dyskusja
przedstawione tu przypadki są interesujące pod względem Rzadkości tej jednostki i pomyślnego podjętego leczenia. Poza kilkoma doniesieniami o zakrzepicy żył jajnikowych; jest to niezbyt częste schorzenie, które według szacunków występuje u 0,05% wszystkich ciąż, co prowadzi do żywych urodzeń .
ten stan jest klasycznie proces poporodowy, ale może również pojawić się w Ustawieniach innych niż poporodowe, takich jak zapalenie błony śluzowej macicy, zapalenie narządów miednicy mniejszej, nowotwór złośliwy, trombofilia, choroba zapalna jelit oraz operacje miednicy i ginekologiczne . W artykule przedstawiono trzy przypadki zakrzepicy żyły jajnikowej w odcinku poporodowym oraz jeden przypadek u pacjentki nie ciężarnej.
ciąża jest stanem nadkrzepliwości, w którym występuje zwiększona adhezja płytek krwi i zmniejszona fibrynoliza połączona ze wzrostem poziomu czynników I, II, VII, VIII, IX I X. Masa erytrocytów zwiększa się o około 20% do 30%, podczas gdy objętość osocza zwiększa się o 40% do 50%. Ten stosunkowo hemodilucyjny stan w czasie ciąży służy do ograniczenia utraty krwi matki podczas porodu .
kilka czynników fizjologicznych i anatomicznych predysponuje prawą żyłę jajnika do zakrzepicy. Prawa żyła jajnikowa była zamieszana u naszych pacjentów. Badania wykazały, że 80% przypadków dotyczy prawej żyły jajnikowej, podczas gdy lewa żyła jajnikowa i obie żyły jajnikowe są zaangażowane odpowiednio w 6% i 14% przypadków. Zwiększenie zaangażowania prawej żyły jajnikowej można wyjaśnić uciskiem żyły głównej dolnej i prawej żyły jajnikowej w wyniku dekstrorotacji macicy w czasie ciąży. Innymi czynnikami wpływającymi są przepływ krwi w prawej żyle jajnika sprzyjający zakażeniu bakteryjnemu, w przeciwieństwie do wstecznego przepływu krwi w lewej żyle jajnika. Ponadto w prawej żyle jajnikowej znajduje się wiele zastawek niekompetentnych . Wysoki wskaźnik podejrzenia zakrzepicy żył jajnikowych jest potrzebny do ustalenia diagnozy, niezależnie od ustawienia. W czasie ciąży średnica naczyń jajnikowych wzrasta z powodu zwiększonego przepływu krwi i zmian hormonalnych, co powoduje znacznie zwiększony nacisk zarówno na ściany naczyń, jak i zastawki w żyłach. To zwiększone ciśnienie w zaworach powoduje niekompetencję żylną, co powoduje zastój żylny w miednicy . Ponadto ciężarna macica może ulec fizjologicznej dekstrorotacji, potencjalnie uciskając już pochłoniętą prawą żyłę jajnika. Również prawa żyła jajnikowa wchodzi do żyły głównej dolnej pod kątem ostrym, czyniąc ją bardziej podatną na kompresję, podczas gdy lewa zazwyczaj wchodzi do lewej żyły nerkowej pod kątem prostym. Wreszcie, w okresie poporodowym przepływ krwi w prawej żyle jajnika jest niekorzystny w porównaniu z wstecznym przepływem w lewej żyle, potencjalnie predysponującym do zakrzepicy prawostronnej . Może również komplikować paciorkowcowe zakażenie pochwy i endometrium grupy A i B, powodując uszkodzenie śródbłonka.
zakrzepica żył jajnikowych często ma niejasny i zmienny wygląd, a do postawienia diagnozy wymagany jest wysoki wskaźnik podejrzenia. Prezentacja klasycznie, zakrzepica żył jajnika powstaje w ciągu pierwszych 7 dni po porodzie. W okresie poporodowym, do 80% pacjentów będzie obecny z gorączką, ale tylko połowa będzie odczuwać ból brzucha w prawym dolnym kwadrancie . Co ważne, wielu pacjentów będzie miało niespecyficzne objawy, w tym złe samopoczucie, niejasne rozproszone bóle brzucha lub duszność. W rzadkich przypadkach masa może być namacalna, ale jest to niezwykłe odkrycie . W naszych przypadkach nasi pacjenci skarżyli się na ból brzucha i temperaturę. Diagnoza POVT mogą być wykonane przez USG Dopplera, kontrast wzmocnione tomografii komputerowej skanowania i rezonans magnetyczny angiografii . Ten ostatni ma 100-procentową czułość i swoistość.
dokładność badania ultrasonograficznego w potwierdzeniu rozpoznania zakrzepicy żył jajnikowych jest w dużym stopniu zależna od operatora, co powinno ograniczyć jego rolę w uzyskaniu wstępnej diagnozy . Dodatkowo, nakładanie się gazów jelitowych może ograniczać wizualizację w USG, co często powoduje, że operator myli zakrzepicę żył jajnikowych z wyrostkiem lub hydroureterem. Jednak USG może mieć rolę do obserwacji obrazowania u pacjentów wcześniej zdiagnozowano warunek.
tomografia komputerowa brzucha z kontrastem dożylnym ma czułość i swoistość zbliżającą się do 100% w niektórych badaniach i powinna być uważana za początkowy krok badawczy, ponieważ jest łatwo dostępna i jest bardziej opłacalna niż obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) .
na tomografii komputerowej różnicowanie zakrzepowej żyły jajnikowej od wyrostka robaczkowego może być trudne; wizualizacja kanalikowej masy zaotrzewnowej z centralnym niskim tłumieniem rozciągającym się do żyły głównej dolnej jest charakterystyczna dla zakrzepicy żyły jajnikowej. MRI może dostarczyć dodatkowych informacji u pacjentów z silnym podejrzeniem klinicznym rozpoznania, ale niejednoznaczne wyniki tomografii komputerowej lub u pacjentów z alergią na barwniki kontrastowe .
laparoskopia jest również przydatną metodą diagnostyczną. Zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie błony śluzowej macicy, odmiedniczkowe zapalenie nerek, skręt przystawki/ropień, które są częstymi przyczynami bólu w podbrzuszu, należy uznać za diagnozę różnicową . Skręcenie mięśniaka szypułkowego macicy powinno zostać włączone do listy diagnostyki różnicowej POVT.
powikłania zakrzepicy żył jajnikowych występują najczęściej w okresie poporodowym, z których najpoważniejszą jest sepsa układowa i zatorowość płucna. Ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepicy żył jajnikowych koreluje z otoczeniem Klinicznym, w którym występuje ten stan. W małym przeglądzie obejmującym 6 pacjentów, u których zdiagnozowano zakrzepicę żył jajnikowych w przebiegu złośliwego guza litego, u żadnego z nich nie wystąpiła zatorowość płucna ani miejscowy ból brzucha. Ponadto badanie wykazało, że u kilku pacjentów zakrzepica żył jajnikowych ustąpiła w okresie obserwacji po zakończeniu leczenia bez leczenia przeciwzakrzepowego. Drugie badanie wykazało, że u 40 na 50 pacjentów (80%) poddanych całkowitej histerektomii jamy brzusznej z obustronną resekcją jajników i zaotrzewnowym rozwarstwianiem węzłów chłonnych z powodu raka udokumentowano zakrzepicę żył jajnika w badaniu tomograficznym pooperacyjnym. U żadnego z tych pacjentów nie występowały objawy brzuszne lub płucne wskazujące na jakiekolwiek powikłania związane ze skrzepliną żyły jajnikowej i u żadnego z nich nie stosowano leków przeciwzakrzepowych. Ponadto Bates w swoim badaniu obejmującym zarówno mężczyzn, jak i kobiety stwierdził, że rozwój zakrzepicy żył gonadowych po zapaleniu uchyłków, zapaleniu jelit, perforowanym zapaleniu wyrostka robaczkowego i rzekomobłoniastym zapaleniu jelita grubego częściej występował po lewej stronie. Chociaż literatura jest nadal dość mała, wydaje się, że w przypadku nowotworów złośliwych lub niedawnych operacji miednicy właściwa jest obserwacja zakrzepicy żył jajnikowych po obu stronach bez przeciwzakrzepowych. Powikłania zakrzepicy żył jajnikowych występują częściej w okresie poporodowym. Rozszerzenie skrzepu do żyły głównej dolnej lub żył nerkowych, ostra niedrożność moczowodów, posocznica, zatorowość płucna i śmierć zostały udokumentowane jako konsekwencja zakrzepicy żył jajnikowych w okresie poporodowym .
częstość występowania zatorowości płucnej po zakrzepicy żył jajnikowych jest bardzo zróżnicowana, w najwyższych raportach wynosi od 0,15 do 0,33%, a śmiertelność w wyniku tego dochodzi do 4% . Do jednej sekundy przypadków poporodowych może prowadzić do zatorowości płucnej, a szacunki śmiertelności zbliżają się do 5% . W literaturze nie ma jednoznacznego konsensusu co do optymalnego leczenia tego schorzenia. Bates w randomizowanym badaniu nie wykazał żadnych epizodów zatorowości płucnej i żadnych różnic w wynikach U 14 kobiet, u których zdiagnozowano septyczne zakrzepowe zapalenie żył miednicy, które zostały randomizowane do dożylnego podawania samych antybiotyków (N = 8) lub dożylnego podawania antybiotyków z heparyną (N = 6).
jednak ze względu na zwiększone ryzyko potencjalnie śmiertelnej zatorowości płucnej, większość opinii popiera leczenie poporodowej zakrzepicy żył jajnikowych dożylną antykoagulacją. Większość pacjentów będzie obecny z gorączką, i antybiotykoterapia jest zazwyczaj inicjowane do przypuszczalnej diagnozy zapalenia błony śluzowej macicy, przed zabezpieczeniem prawdziwej diagnozy zakrzepicy żył jajnika. Czas trwania leczenia przeciwzakrzepowego jest kontrowersyjny.
udokumentowano ustąpienie zakrzepicy żył jajnikowych po zaledwie 7 do 14 dniach leczenia . Inne wykazały, że zakrzepica żył jajnikowych może nie ustąpić po krótkim leczeniu przeciwzakrzepowym i wskazane jest stosowanie leczenia przeciwzakrzepowego od 3 do 6 miesięcy do czasu radiologicznego potwierdzenia ustąpienia zakrzepu. Obserwowano związek między zakrzepicą żył jajnikowych w okresie poporodowym a dziedzicznymi zaburzeniami nadkrzepliwości, co może predysponować tych pacjentów do zakrzepicy żył jajnikowych.
podejście do zarządzania POVT może być leczeniem medycznym lub chirurgicznym, przy czym oba rejestruje podobny wskaźnik sukcesu. Główne podejście do leczenia obejmuje stosowanie leków przeciwzakrzepowych. Zaleca się również włączenie antybiotyków o szerokim spektrum działania przez 7 do 10 dni. Podczas gdy miejsce operacji w początkowym leczeniu POVT jest kontrowersyjne, niektórzy klinicyści preferują operację w skomplikowanych przypadkach związanych z zakrzepicą swobodną, nawracającymi zatorami płucnymi pomimo leczenia i przeciwwskazaniem do stosowania leków przeciwzakrzepowych . Śmiertelność wśród nieleczonych przypadków wynosiła 52%. Jednak przy zastosowaniu leków przeciwzakrzepowych śmiertelność wśród leczonych przypadków zmniejszyła się z 25% do 5%. U czterech leczonych pacjentów stosowano leczenie przeciwzakrzepowe. Nawrót POVT jest niski w późniejszej ciąży. Jednak u pacjentek ze stanem nadkrzepliwości zaleca się profilaktykę przeciwzakrzepową w przyszłych ciążach.
