opis przypadku
39-letni mężczyzna, po ćwiczeniach wyciskania na ławce w domowej siłowni, cierpi na umiarkowanie silny ból 5/10 mola w klatce piersiowej trwający kilka godzin. Ból został opisany jako uczucie cegieł obciążających klatkę piersiową, które promieniowało tylnie do obu ramion. Ból nie był pogarszany przez aktywność lub natchnienie. Zaprzeczył duszności. Zgłosił również parestezje Mrowienia obu ramion, ale zaprzeczył bólom głowy, bólom szyi lub osłabieniu motorycznym. Stwierdził, że odczuwał zawroty głowy i doświadczał epizodów pocenia się po wystąpieniu bólu; zgłaszał również sporadyczne odbijanie i uczucie refluksu kwasu. Wziął dwie tabletki aspiryny (325 mg)i płynny środek zobojętniający kwas solny bez poprawy.
pacjent stwierdził, że codziennie podnosił lub naciskał ciężary i biegał 6-10 mil tygodniowo bez wcześniejszych objawów bólu w klatce piersiowej lub duszności. Poza tym był w dobrym zdrowiu; nie miał w przeszłości nadciśnienia, cukrzycy ani dyslipidemii; spożywał dietę, którą określił jako „zdrową”; nie brał żadnych leków poza multiwitaminami. Zaprzeczył niedawnym podróżom, urazom, chorobom lub unieruchomieniu. Zaprzeczył używaniu tytoniu, sterydów anabolicznych, używek lub nielegalnych narkotyków. Nie było historii choroby wieńcowej (CAD) u jego rodziców lub rodzeństwa.
badanie fizykalne ujawniło niespokojnego mężczyznę, który był chudy i umięśniony. Jego tętno wynosiło 114 uderzeń na minutę, ciśnienie krwi 115/81, a oddech 18. Miał gorączkę z nasyceniem tlenem 98% powietrza w pomieszczeniu. Częstość akcji serca w czasie badania lekarskiego spadła do 68 uderzeń na minutę. Monitor serca ujawnił rytm zatokowy z sporadycznymi przedwczesnymi skurczami komór. Jego płuca były czyste, odgłosy serca normalne, impulsy obwodowe symetryczne bez bruit, brzuch nietrwały, a obrzęk obwodowy nieobecny. Nie było czułości łydek. Była łagodna tkliwość przedniej ściany klatki piersiowej, ale badanie palpacyjne nie odtworzyło całkowicie bólu. Ponadto nie było czułości kręgosłupa; uchwyty dłoni były równe; i uczucie było nienaruszone do lekkiego dotyku w kończynach górnych.
elektrokardiogram (EKG) na prezentacji ujawnił prawidłowy rytm zatokowy z okazjonalnymi przedwczesnymi skurczami komór, blokiem prawej odnogi pęczka i subtelnymi zagłębieniami odcinka ST w przewodach bocznych (ryc. 1). Nie było wcześniej dostępnych EKG do porównania.
elektrokardiogram pokazujący prawidłowy rytm zatokowy i sporadycznie przedwczesne kompleksy komorowe, blok prawej odnogi pęczka i depresje odcinka ST 0,5-1 mm w przewodach V4-V6.
chociaż związek bólu w klatce piersiowej pacjenta z ćwiczeniem wyciskania na ławce i obecność tkliwości ściany klatki piersiowej implikował łagodną przyczynę, taką jak napięcie mięśni piersiowych lub zapalenie zatok, nasilenie objawów pacjenta skłoniło do zbadania bardziej poważnych warunków. Po powrocie prawidłowych wskaźników czynności nerek w badaniu punktowym został skierowany na komputerową tomografię klatki piersiowej z kontrastem dożylnym. Badanie było odczytywane w normie; serce nie było powiększone; i nie było dowodów na rozwarstwienie aorty, tętniaka, zatorowość płucną, czy wysięk osierdziowy.
po powrocie pacjenta z zabiegu radiologicznego dostępne były dodatkowe wyniki badań laboratoryjnych. Najbardziej znamiennie, troponina-I była podwyższona o 2,1 ng/mL (w normie, <0,04 ng / mL). Z powodu utrzymującego się bólu w klatce piersiowej podawano dożylnie azotany; ból zmniejszył się nieznacznie do 4/10, ale ciśnienie krwi spadło do 88/42. Normalną sól fizjologiczną podano w 1-litrowym bolusie, co podniosło ciśnienie krwi do 96/53. Konsultowano kardiologię, a pacjent został przeniesiony do pracowni cewnikowania.
cewnikowanie serca ujawniło krytyczny multivessel CAD (ryc. 2). Stwierdzono 100% niedrożności prawej tętnicy wieńcowej, 100% niedrożności lewej przedniej zstępującej, 90% niedrożności obwodowej i 95% niedrożności marginalów rozwartych (jeden i dwa) z akinezą ściany dolnej (ryc. 2). Nie było dowodów na rozwarstwienie naczyń wieńcowych. Niedociśnienie oporne na czynniki presyjne wymagało umieszczenia wewnątrzaortalnej pompy balonowej. Ponieważ zmiany wieńcowe były rozległe, angioplastyka ze stentowaniem nie była technicznie wykonalna. Pacjent przeszedł emergentną czterostopniową rewaskularyzację wieńcową. Po operacji czynność serca określona przez echokardiografię poprawiła się z frakcji wyrzutowej przedoperacyjnej od 30% do 40%. Badanie diagnostyczne nieoczekiwanie ciężkiej (a wcześniej bezobjawowej) choroby wieńcowej pacjenta obejmowało prawidłowy poziom cholesterolu i trójglicerydów; stwierdzono jednak, że u pacjenta występuje podwyższone stężenie lipoprotein (A) (Lp) w dawce 251 mg/dL (w normie, <30 mg/dL). Przeciwciało antykardiolipinowe i antygen przeciwjądrowy były ujemne. Ponieważ nie są wykorzystywane żadne identyfikatory pacjentów, a poufność pacjenta jest zachowana w tym raporcie pojedynczego przypadku, Institutional Review Board (IRB) Uniwersytetu Georgetown, zgodnie z Polityką IRB Case Reports, nie wymaga zgody pacjenta na to badanie.
cewnikowanie serca, rzut ukośny prawy przedni z 25 stopniami kąta ogonowego; pokazano 100% lewej przedniej okluzji zstępującej, 90% okluzji obwodowej i 95% okluzji marginalów rozwartych 1 i 2.
