opis przypadku
Pani JK, 22-letnia samotna kobieta, bezrobotna absolwentka inżynierii należąca do rodziny nuklearnej o średnim statusie społeczno-ekonomicznym, została skierowana do oddziału psychiatrycznego Kliniki Dermatologii, gdzie przedstawiła skargę na łysienie. Od 8 roku życia występowała u niej nawracające Wyrywanie włosów, powodujące zauważalne wypadanie włosów. Rozwijała popęd i poczucie napięcia bezpośrednio przed wyciągnięciem włosów lub gdy próbowała oprzeć się zachowaniu, które ulżyło po wyciągnięciu włosów. Wyrywanie włosów było tylko ze skóry głowy, ale nigdy z żadnego innego miejsca ciała. Zawsze sprawdzała korzenie włosów, zanim je odrzuciła. Nie było historii gryzienia lub połykania włosów. Z powodu łysienia wynikającego z podciągania włosów pacjentka zaczęła używać szalika, który nosiła przez cały dzień. Zmniejszyła pewność siebie z powodu swoich problemów i zaczęła unikać spotkań towarzyskich. Nie podjęła pracy, pomimo wezwania do wielu wywiadów z powodu wahania w obliczu kogokolwiek z powodu jej rosnącego łysienia. Diagnozę trichotillomanii postawiono zgodnie z 10. kryteriami rewizji międzynarodowej statystycznej Klasyfikacji Chorób i związanych z nimi problemów zdrowotnych.
historia leczenia ujawniła wizytę u wielu dermatologów, a następnie skierowanie do psychiatrów na leczenie. Była leczona różnymi lekami przeciwdepresyjnymi, w tym fluwoksaminą, sertraliną, klomipraminą i lekami przeciwpsychotycznymi, takimi jak haloperydol, rysperydon i kwetiapina, bez znaczącej poprawy w ciągu 8 lat leżącej u podstaw oporności na lek w tym przypadku. W wywiadzie rodzinnym nie stwierdzono żadnej choroby psychicznej. Badanie fizykalne ujawniło niejednolity łysienie na całej skórze głowy. W żadnym innym miejscu nie stwierdzono wypadania włosów. Nie wykryto innych nieprawidłowości podczas ogólnego badania fizykalnego i badania ogólnoustrojowego. Badania laboratoryjne wykazały prawidłowy hemogram, czynność nerek i czynność wątroby.
ms.JK otrzymał możliwości leczenia farmakoterapii, HTZ Plus i kombinacji tych dwóch. Wybrała opcję HRT plus. Podpisano umowę terapeutyczną i uzgodniono jedną sesję tygodniowo.
w pierwszej sesji Pani JK została wykształcona w zakresie diagnozy trichotillomanii, jej występowania, etiologii i przebiegu. Koncepcja HTZ i SC została następnie wyjaśniona pacjentowi wraz z przewidywanym przebiegiem leczenia. Przyznała, że jej ciągnięcie za włosy spowodowało jej znaczne cierpienie przez lata. Wypełniła skoncentrowany kwestionariusz związany z jej zachowaniami ciągnięcia za włosy, poprzednikami i konsekwencjami. Podano formularz samokontroli . Zgodziła się wypełniać go codziennie i utrzymywać przez cały okres terapii.
Tabela 1
formularz samokontroli
Skala ciągnięcia włosów w szpitalu Massachusetts General (MGH-HPS) została zastosowana do oceny ciężkości trichotillomanii w ciągu ostatniego tygodnia. Jest to skala samooceny zawierająca siedem pozycji i ma dobre właściwości psychometryczne.
w drugiej sesji zebrano informacje zwrotne z poprzedniej sesji i oceniono formę samokontroli, która ujawniła, że ciągnięcie wystąpiło w ograniczonej liczbie sytuacji i ustawień, zazwyczaj gdy była zaangażowana w siedzący tryb życia. Rozwinęła świadomość tego nawyku i często opierała się ciągnięciu. Pewne idiosynkratyczne zachowania w sekwencji ciągnącej obejmujące głaskanie i manipulację włosami przed ciągnięciem i sprawdzaniem korzeni później były obecne. Odczucia skóry dostarczyły istotnych wskazówek do ciągnięcia. Pacjent nauczył się progresywnego rozluźnienia mięśni i oddychania przeponowego i został poproszony o zrobienie obu na co dzień.
trzecia sesja polegała na nauczaniu „konkurencyjnej odpowiedzi”, która polega na nabyciu aktywności napinania mięśni, która jest nieco odwrotna i niezgodna z ciągnięciem włosów. Nauczono ją robić zaciśniętą pięść ręką, której używa do ciągnięcia włosów, zginać ramię w łokciu 90ˌ i mocno dociskać ramię i rękę do boku na poziomie talii. Następnie poinstruowano ją, że zawsze i wszędzie, gdzie ma potrzebę ciągnięcia, ma się (w kolejności) zrelaksować, wykonać oddychanie przeponowe przez 60 sekund, a konkurencyjną reakcję przez 60 sekund.
podczas czwartej sesji uzgodniono zachowania zastępcze, w tym relaks kontrolowany przez sygnał dźwiękowy i zmiany postawy, takie jak nie trzymanie głowy w dłoni podczas pracy lub jazdy; umieszczenie rąk za głową i pod poduszką podczas leżenia w łóżku, oglądanie telewizji w sytuacjach środowiskowych, w których zachowanie problemowe było najbardziej prawdopodobne. Zalecano, aby przez cały czas zwiększać odległość między dłońmi a głową i trzymać długopis w dłoni, która była bezczynna podczas pracy.
w ciągu następnych ośmiu sesji strategie leczenia były monitorowane pod kątem skuteczności i modyfikowane w razie potrzeby. Stale przeprowadzano przegląd zasad i rodzajów zachowań zastępczych lub konkurencyjnych, które pomogłyby zmniejszyć jej objawy. Skupiono się również na wszelkich związanych z tym objawach poznawczych.
u pacjenta wystąpiła znaczna poprawa w porównaniu z sesją 4. Wynik MGH-HPS, który wynosił 22 (max: 28) w pierwszej sesji stał się 0 przez szóstą i pozostał tak przez pozostałe sesje. Pacjent nie naciągnął nawet jednego włosa przez resztę sesji terapeutycznych. Stała się gotowa do stawienia się na rozmowy kwalifikacyjne i opisała siebie w pełni przekonaną do tego. Jej włosy zaczęły odrastać i przestała używać szalika do zakrywania głowy. Sesje terapeutyczne zostały zakończone za obopólną zgodą terapeuty i pacjenta po 12 tygodniach. Następnie pacjent pozostawał na regularnej obserwacji.
