PMC

diagnoza

niedokrwistość z niedoboru żelaza jest najczęściej występująca u dzieci i kobiet w wieku rozrodczym i/lub które zaszły w ciążę. Z perspektywy przewodu pokarmowego, obecny dogmat jest to, że u mężczyzn i kobiet po menopauzie z niedokrwistością z niedoboru żelaza, patologia przewodu pokarmowego jest prawdopodobnym źródłem utraty krwi, i to, gdzie ocena jest ogólnie koncentruje się. Rozpoznanie niedokrwistości z niedoboru żelaza należy rozważyć za każdym razem, gdy występuje niski poziom hemoglobiny w surowicy lub hematokryt. Zmniejszona średnia objętość ciała podtrzymuje diagnozę, ale nie jest definitywna. Niedokrwistość z niedoboru żelaza najlepiej potwierdzić, dokumentując niski poziom ferrytyny w surowicy. Celiakia jest ważną przyczyną niedokrwistości z niedoboru żelaza i zasługuje na szczególną uwagę. Może prowadzić nie tylko do złego wchłaniania żelaza, ale może również powodować utajone krwawienie i należy je wykluczyć u większości pacjentów z niedokrwistością z niedoboru żelaza. Wysoki wskaźnik podejrzenia jest często wymagane do postawienia diagnozy; dlatego biopsje jelita cienkiego powinny być rutynowo uzyskiwane u pacjentów bez innej oczywistej przyczyny niedokrwistości z niedoboru żelaza. Zapalenie żołądka, albo odmiany zanikowej, lub spowodowane przez Helicobacter pylori może być ważną przyczyną niedokrwistości z niedoboru żelaza, prawdopodobnie z powodu złego wchłaniania żelaza. Wielu pacjentów z niedokrwistością z niedoboru żelaza nie ma rozpoznawalnych nieprawidłowości przewodu pokarmowego po odpowiedniej ocenie przewodu pokarmowego (rysunek (Rys. 1).1). W tej sytuacji wyjaśnienia niedokrwistości z niedoboru żelaza obejmują utratę krwi poza żołądkowo-jelitową, błędną diagnozę rodzaju niedokrwistości, pominięte zmiany chorobowe lub niedobór składników odżywczych. Jest to normalne stracić 0,5-1,5 mL krwi dziennie w przewodzie pokarmowym, a melena zwykle jest identyfikowany, gdy więcej niż 150 mL krwi są tracone w górnym przewodzie pokarmowym. Potencjalną częstotliwość utajonego krwawienia z przewodu pokarmowego podkreśla obserwacja, że w żołądku należy umieścić około 150-200 mL krwi, aby konsekwentnie produkować widoczne ślady krwi w stolcu. Pacjenci z krwawieniem żołądkowo-jelitowym do 100 mL dziennie mogą mieć normalnie pojawiające się stolce. Tak więc utajone krwawienie jest często identyfikowane tylko za pomocą specjalnych testów wykrywających krew w kale lub, jeśli krwawienie występuje przez wystarczająco długi okres czasu, może się objawiać wyczerpaniem żelaza i niedokrwistością. Fobty mają wystarczającą czułość, aby wykryć krwawienie, które nie jest widoczne w stolcu. Istnieją trzy klasy Fobtów: testy oparte na gwajaku, testy hemu-porfiryny i testy immunochemiczne. Standardowym podejściem u pacjentów z OGIB jest bezpośrednia ocena przewodu pokarmowego. Najlepszym podejściem jest zbadanie przewodu pokarmowego za pomocą endoskopii. Głównymi zaletami endoskopii w porównaniu z innymi metodami diagnostycznymi jest to, że endoskopia jest stosunkowo bezpieczna i że można wykonać biopsję i terapię endoskopową. Przełykastroduodenoskopia jest najlepszym testem w ocenie górnego odcinka przewodu pokarmowego, podczas gdy kolonoskopia jest najlepsza w badaniach jelita grubego. Brzuszna tomografia komputerowa (CT)może zidentyfikować zmiany, których endoskopia nie wykryła, w szczególności zmiany nowotworowe. Jednak CT jest niewrażliwy na wykrywanie zmian w błonach śluzowych. Angiografia (technika, która wykorzystuje barwnik do podkreślenia naczyń krwionośnych) może być przydatna w sytuacjach, gdy pacjent jest ostre krwawienie tak, że barwnik wycieka z naczynia krwionośnego i identyfikuje miejsce krwawienia. W wybranych sytuacjach angiografia umożliwia wstrzyknięcie leku do tętnic, które mogą zatrzymać krwawienie. Angiografia może być przydatna u pacjentów z czynnym krwawieniem większym niż 0,5 mL na minutę i może zidentyfikować wysoce naczyniowe zmiany nie krwawiące, takie jak angiodysplazja i nowotwory. Skanowanie radionuklidów (nieinwazyjna technika przesiewowa) może być stosowane do lokalizacji miejsc ostrego krwawienia, zwłaszcza w dolnym przewodzie pokarmowym. Technika ta polega na wstrzyknięciu niewielkich ilości materiału radioaktywnego. Następnie specjalny aparat wytwarza zdjęcia narządów, pozwalając lekarzowi wykryć miejsce krwawienia. Skany krwawienia radioizotopowego mogą być pomocne w identyfikacji miejsca krwawienia, jeśli objętość jest większa niż 0,1-0,4 mL na minutę. Jednak pozytywne wyniki w tego typu badaniach muszą zostać zweryfikowane za pomocą testu alternatywnego ze względu na stosunkowo dużą liczbę wyników fałszywie pozytywnych. Czasami można zastosować rutynowe badania radiograficzne (lewatywa baru, seria górnego odcinka przewodu pokarmowego), choć te wypadają z łask. Badania radiograficzne są skuteczne w wykrywaniu mas i dużych zmian wrzodziejących, ale nie są bardzo dokładne w wykrywaniu zmian śluzówkowych. Jelito cienkie jest ważne, aby rozważyć jako potencjalne miejsce krwawienia u pacjentów z negatywnymi badaniami jelita grubego i górnego odcinka przewodu pokarmowego. Szereg podejść może być stosowany do badania jelita cienkiego. Endoskopowa ocena jelita cienkiego (znana jako enteroskopia push) wykazuje większą wrażliwość na nieprawidłowości błony śluzowej i ewentualnie na zmiany masowe, a zatem osiągnęła centralną pozycję w ocenie pacjentów, którzy nie prezentują wyników w okrężnicy lub górnym przewodzie pokarmowym. Enteroskopia Push polega na wstawieniu długiego endoskopu, Zwykle specjalistycznego enteroskopu i powinno być początkowym podejściem u większości pacjentów. Za pomocą świadomej sedacji enteroskop można przejść 50-60 cm poza więzadło Trietza, umożliwiając badanie dystalnej dwunastnicy i proksymalnej jelita czczego. Donoszono, że enteroskopia Push wykrywa źródło krwawienia u około 25% pacjentów. Ostatnio opracowano enteroskopię „balonową”. Ta forma enteroskopii umożliwia głębsze wprowadzenie endoskopu do jelita cienkiego, a tym samym można zbadać większą część jelita. Jednak patologie jelita cienkiego są notorycznie trudne do zdiagnozowania, więc techniki te są często niezadowalające w identyfikacji zmian w jelicie cienkim. Niedawno zaproponowano nową bezbolesną technikę endoskopowego obrazowania jelita cienkiego: endoskopię kapsułkową. Składa się z kapsułki do połknięcia, która pobiera obrazy wideo podczas przemieszczania się przez przewód pokarmowy napędzany naturalną perystaltyką, dopóki nie zostanie wydalona. Kapsuła uzyskuje co najmniej 2 obrazy na sekundę, przesyłając te dane do urządzenia rejestrującego noszonego przez pacjenta. Dane są następnie pobierane na komputerową stację roboczą z oprogramowaniem, które umożliwia analizę obrazów. Endoskopia kapsułek wideo nie jest pomocna w badaniu niektórych dróg trawiennych i w rzeczywistości przechodzi zbyt szybko przez przełyk i żołądek, z dużym światłem, a miejsca te nie mogą być całkowicie zobrazowane. Ponadto czasami kapsułka nie dociera do okrężnicy w czasie pozyskiwania. Niedawno przedstawiono kolonoskopię kapsułkową, w której pacjenci połykają małą kapsułkę wideo, która następnie bada okrężnicę. Kapsułka wideo jest w stanie ocenić prawie wszystkie jelita cienkiego i jest to interesujące odkrycie. W niektórych badaniach okazało się, że ten Bezprzewodowy System endoskopowy jest znacznie lepszy od radiografii i endoskopii push do oceny choroby jelita cienkiego. Napęd kapsuły zależy tylko od perystaltyki, która jest zmienna i czasami zbyt szybka, więc ewentualną patologię można zobaczyć tylko na jednym lub kilku klatkach. Należy opracować nowe metody przemieszczania kapsuły, zwiększenia jej kontroli, określenia jej rzeczywistej lokalizacji oraz wykonania bezpośredniej biopsji lub kauteryzacji. Z naszego doświadczenia wynika, że endoskopia kapsułek wideo, stosowana u pacjentów z krwawieniem jelitowym o niejasnej etiologii, ale z podejrzeniem pochodzenia jelitowo-jelitowego, była dobrze tolerowana, była w stanie uzyskać dobre obrazy i zidentyfikować zmiany, szczególnie jeśli została wykonana wcześnie po krwawieniu. To nowe podejście do badania jelita cienkiego jest ważną innowacją dla pacjentów z chorobami tego przewodu pokarmowego, szczególnie dla osób o wysokim ryzyku chirurgicznym, jednak technika endoskopii kapsułek wideo powinna zostać ulepszona w celu zmniejszenia powyższych wad. Endoskopia śródoperacyjna może być stosowana do badania jelita cienkiego, gdy inne techniki nie wykrywają źródła krwawienia, ale sama operacja ma zwiększone ryzyko i nie zawsze zwiększa diagnozę. Manipulacja chirurgiczna może tworzyć artefakty, które mogą być mylone z krwawieniem. Metody śródoperacyjne określiły źródło utajonego krwawienia w aż 40% niezdiagnozowanych przypadków, ale badają tylko 50% -80% jelita cienkiego.