dyskusja
otwór międzykomorowy jest również znany jako otwór Monro, który został po raz pierwszy opisany przez Alexandra Monro w 1783 i 1797 . Jednak wielu autorów uważało, że termin otwór Monro był błędny i powinien zostać zastąpiony terminem otwór międzykomorowy, ponieważ Monro błędnie zinterpretował naturę komunikacji między trzecią a boczną komorą. Otwór międzykomorowy składa się z fornix, przedni biegun wzgórza i splotu naczyniówki. Fornix stanowi górną i przednią część, przedni biegun wzgórza stanowi dolną i boczną część, a splot naczyniówkowy łączy fornix z przednim wzgórzem (rysunek 6A-C). Fornix i przednie wzgórze są głównymi strukturami otworu międzykomorowego. Uszkodzenie Fornix może powodować dysfunkcję pamięci, podczas gdy uraz przedniego wzgórza może również prowadzić do upośledzenia pamięci i świadomości.
skład i przyległe struktury otworu międzykomorowego i podejścia przezchoroidalnego. A. lepszy widok komór bocznych i otworu międzykomorowego. B. Widok Śródkomorowy trzeciej komory i otworu międzykomorowego. Tylna część otworu międzykomorowego jest częścią trzeciej komory, która zawiera splot naczyniówkowy i żyłę talamostriate. C. powiększony widok otworu Monro. Splot naczyniówkowy jest przymocowany przyśrodkowo przez tenia fornix do ciała fornix i bocznie przez tenia thalami do wzgórza. D. ekspozycja przezchoroidalna rozpoczyna się od podzielenia fornix tenia, który łączy splot naczyniówkowy z marginesem fornix. (Rhoton Al Jr: boczne i trzecie Komory. Neurochirurgia 51 (4 Suppl): S207-S271, 2002).
sąsiednie struktury obejmują żyłę talamostriate, żyły przegrody przedniej, przednią żyłę ogoniastą, wewnętrzną żyłę mózgową, górną żyłę naczynioruchową, wewnętrzną kapsułkę, przegrodę pellucidum, róg czołowy i korpus komory bocznej, przednią i dach trzeciej komory (ryc. 6a-C). Uszkodzenie żyły talamostriate lub wewnętrznej żyły mózgowej może powodować poważne konsekwencje, w tym porażenie połowicze, śpiączkę, a nawet śmierć. Uszkodzenie przedniej części trzeciej komory może powodować objawy zaburzeń metabolizmu wody i soli. W bocznej części otworu międzykomorowego znajdują się wzgórze i wewnętrzna kapsułka, których uszkodzenie może prowadzić do śpiączki i hemiplegii u pacjentów.
normalny rozmiar otworu międzykomorowego wynosi zaledwie kilka milimetrów, a w pobliżu znajduje się tak wiele ważnych struktur, dlatego operacja wokół tego obszaru jest bardzo trudna i nadal stanowi wyzwanie dla neurochirurga.
zmiany w obrębie otworu międzykomorowego nie są częste. Opisano kilka rodzajów nowotworów w tym obszarze, w tym gwiaździak, subependymoma, nerwiak, wyściółczak, oligodendroglioma, glejak wielopostaciowy, brodawczak splotu naczyniówkowego, naczyniaki jamiste, germinoma, torbiel koloidalna i oponiak . Nie ma klasyfikacji dla tych nowotworów i klasyfikujemy je na trzy typy, które mogą pomóc nam wybrać podejście chirurgiczne. W przypadku guzów pierwszego typu, Ze względu na te guzy znajdują się głównie w komorze bocznej (rysunek 3A-C), a większość z nich w przednim rogu komory bocznej, dlatego wybierając podejście chirurgiczne należy dobitnie odsłonić przednią komorę boczną. Zarówno przedni przezkorowy podejście i interhemispheric przezkomorowe podejście może skutecznie odsłonić przednią komorę boczną. Tak więc, to wystarczy, aby wybrać jedną z tych metod dla pierwszego typu nowotworów. W tych przypadkach, gdy otwór międzykomorowy jest całkowicie zablokowany, potrzebne są niektóre podejścia pomocnicze, takie jak podejście przezchoroidalne. Na szczęście 13 przypadków naszego pierwszego typu nowotworów jest częściowo zablokowanych w otworze i żadne inne podejście nie jest potrzebne. Wybór jednego z tych dwóch podejść w dużej mierze zależy od doświadczenia chirurga. Ogólnie rzecz biorąc, podejście przezkorowe ma zalety (1) łatwego dostępu do dużych guzów oraz (2) braku jakiegokolwiek uszkodzenia żyły mostkowej i nacięcia ciała modzelowatego . W przeciwieństwie do tego, podejście przezwallosalne ma zalety (1) łatwego dostępu do obu komór bocznych, (2) braku nacięcia korowego i (3) łatwiejszego działania w ustawieniu normalnej wielkości komór24. Dla nas, przezwallosalne podejście jest przyjęte dla dużego guza, którego przesunięcie struktury Środkowej i przeciwległej Komory skompresowane podczas transkortyczne podejście dla małego.
kluczowym punktem wyboru metod dla guzów drugiego typu jest jednoczesne odsłonięcie komory bocznej, otworu międzykomorowego i trzeciej komory. Dla całego widoku masy i całkowitej resekcji guza konieczne jest otwarcie otworu międzykomorowego. Te podejścia wymagają odcięcia fornix, aby powiększyć otwór, co doprowadzi do upośledzenia pamięci po operacji i zostało prawie porzucone. Naciśnięcie przedniej części wzgórza w celu powiększenia otworu międzykomorowego spowoduje śpiączkę u pacjenta i żaden neurochirurg nie podjął próby. Tak więc istnieje tylko jeden sposób powiększenia otworu międzykomorowego, który jest otwarciem szczeliny naczyniówkowej z tyłu otworu. Zrozumienie szczeliny naczyniówkowej jest fundamentalne dla zastosowania podejścia transchoroidalnego (rysunek 6D). Szczelina naczyniówkowa jest naturalnym rozszczep między wzgórzem i fornix w komorze bocznej . Podejście przezchoroidalne rozpoczyna się od otwarcia Taenia fornicis i błony górnej tela choroidea, a następnie rozwarstwienia warstwy naczyniowej przyśrodkowo do wewnętrznej żyły mózgowej. Po otwarciu dolnej błony tela naczyniówki i splotu naczyniówki trzeciej komory w linii środkowej, Jama trzeciej komory może być całkowicie widoczna. Następnie tylna granica otworu międzykomorowego została rozszerzona przez szczelinę naczyniową, bez poświęcania żadnych struktur nerwowych, a nawet naczyniowych. Jeśli do operacji potrzebna jest dodatkowa przestrzeń, jedyną strukturą, która ogranicza dalszą ekspansję otworu, jest żyła przegrody przedniej, którą w razie potrzeby można poświęcić (ryc. 6D).
guzy w trzeciej komorze są trudne do odsłonięcia ze względu na dużą odległość do osiągnięcia. Zgłaszano różne podejścia do trzeciej komory, w tym podejście przezkortyczno-transforaminalne, podejście przezwallosalne międzyżuchwowe, podejście przezchoroidalne, podejście przezwallosalne-subchoroidalne trans-velum interpositum, podejście subfrontalne Trans-lamina terminalis, podejście pterional . Stosujemy podejście przezkortyczno-transforaminalne, przezwallosalne podejście międzyżuchwowe i podejście przezchoroidalne dla guzów trzeciego typu, ponieważ te podejścia mogą odsłonić trzecie otwory komorowe i międzykomorowe w tym samym czasie. Ale który z nich będzie używany jest w dużej mierze zależy od lokalizacji guza na MRI. Z obrazu strzałkowego możemy sklasyfikować guzy tego typu na dwa podtypy (rysunek 7A-D). Guzy w przedniej części trzeciej komory są pierwszym podtypem i zostanie zastosowane podejście interhemispheric transcallosal transforaminal, ponieważ ten rodzaj guza nie musi powiększać otworu międzykomorowego (ryc. 7A). Podczas gdy guzy w tylnej części trzeciej komory są drugim podtypem, który zostanie zastosowany przezskórnie międzyżuchwowe podejście lub przezchoroidalne podejście, ponieważ dach trzeciej komory lub otwór międzykomorowy muszą się otworzyć (ryc. 7b).
Podtyp guzów trzeciego typu i jego metod chirurgicznych. A. guzy w przedniej części trzeciej komory jest pierwszym podtypu. B. podejście Transforaminalne mogą być stosowane i po operacji MRI pokazuje guza całkowicie usunięte. C. guzy w tylnej części trzeciej komory jest drugim podtypem. D. Transcallosal interforniceal podejście i przezchoroidalne podejście może być stosowany i po operacji MRI pokazuje guza całkowicie usunięte.
