przepuklina uduszona może być czynnikiem ryzyka Seroma po laparoskopowej przezbrzusznej naprawie Przedotrzewnowej

Streszczenie

. Seroma jest powikłaniem pooperacyjnym po laparoskopowej przezbrzusznej naprawie przedotrzewnowej (TAPP) w przypadku przepukliny pachwinowej. Seroma naturalnie ustępuje w większości przypadków, ale może prowadzić do zwiększenia liczby wizyt w poradni i może powodować niepokój pacjenta. Miejscowe zapalenie okolicy pachwinowej jest etiologią powstawania seroma. Przepuklina duszona wiąże się z silnym bólem pachwinowym i może prowadzić do ciężkiego stanu zapalnego, a następnie seroma. Nie ma doniesień wskazujących na powiązania seromy z przepukliną uduszoną. Badanie to miało na celu retrospektywną ocenę ryzyka wystąpienia seromy po TAPP i zidentyfikowanie związku między przepukliną uduszoną a seromą. Metody. W latach 2013-2016 w Kurashiki Central Hospital leczyliśmy 300 przepuklin pachwinowych metodą TAPP. Użyliśmy testu Chi-kwadrat. Czynniki istotne w każdym stowarzyszeniu zostały następnie zbadane z wykorzystaniem wielu kolejnych regresji logistycznych. Wyniki. Do analizy zakwalifikowano łącznie 222 przepukliny. Częstość występowania seromy wynosiła 11% (N=25). Odnotowano dziewięć przypadków przepukliny uduszonej, a trzy (33%) spowodowały seromę. Stosunek przepukliny z grupy seroma jest istotnie wysoki (p<0,03). Wielokrotne regresje logistyczne wykazały, że uduszona przepuklina była związana ze znacznie zwiększonym ryzykiem powstawania seroma (p = 0,023; lub 6,564; 95% CI 1,29-33,3). Wniosek. Badanie to pokazuje, że przepuklina uduszona może być czynnikiem ryzyka powstawania seroma. Ryzyko to powinno zostać włączone do planu leczenia TAPP w przypadku przepukliny uduszonej, z uważnym uwzględnieniem obaw pacjentów.

1. Wprowadzenie

Seroma jest powikłaniem pooperacyjnym po laparoskopowej przezbrzusznej naprawie PRZEDOTRZEWNOWEJ (TAPP) w przypadku przepukliny pachwinowej/ udowej. Seroma naturalnie ustępuje w większości przypadków, ale może to prowadzić do zwiększenia liczby wizyt w poradni i może prowadzić do niepokoju pacjentów, ponieważ nie rozumieją seroma jako nawrotu przepukliny. Pozostała przepuklina płyn sac podczas operacji jest głównym ryzykiem seroma. Ponadto, miejscowe zapalenie okolicy pachwinowej wynikające z rozwarstwienia warstwy przedotrzewnowej i zastosowanie materiałów protetycznych do pokrycia otworu miopektinowego zostały zgłoszone jako etiologie powstawania seroma. Należy jednak wyjaśnić dokładną etiologię seromy. Przepuklina duszona jest częstą chorobą, która jest często obserwowana w chirurgii i na pogotowiu, i wiąże się z silnym bólem pachwinowym. Przepuklina uduszona może prowadzić do ciężkiego stanu zapalnego, a następnie seroma. Konsensus w sprawie chirurgicznego podejścia do przepukliny uduszonej nie został jeszcze osiągnięty.

badanie to miało na celu retrospektywną ocenę ryzyka wystąpienia seromy po TAPP i określenie związku między przepukliną uduszoną a seromą. Zgodnie z naszą najlepszą wiedzą, jest to pierwszy raport wykazujący, że przepuklina uduszona może być czynnikiem ryzyka seroma.

2. Materiały i metody

to retrospektywne badanie przeprowadzono w jednej instytucji. Uzyskaliśmy pisemną świadomą zgodę na włączenie danych od wszystkich uczestniczących pacjentów.

rocznie wykonujemy około 12 000 operacji planowych i 600 operacji emergentnych w naszym szpitalu. W latach 2013-2016 w Kurashiki Central Hospital wyleczyliśmy 300 dorosłych przepuklin pachwinowo-udowych metodą TAPP. Wykluczyliśmy dane pacjentów, jeśli nie było informacji na temat wielkości przepukliny, co jest skorelowane z ryzykiem seroma . Wykluczyliśmy również pacjentów z operacjami kombinowanymi, ponieważ nie mogliśmy dokładnie ocenić bólu pooperacyjnego i powikłań po wielu operacjach. Zbadaliśmy wszystkich pacjentów wzrokowo pod kątem objawów obrzęku pachwinowego i palpacyjnie w poradni 7 dnia pooperacyjnego, a dalsze badania USG lub tomografii komputerowej (CT) przeprowadzono u pacjentów z objawami wskazującymi na seromę (ryc. 1).

Rysunek 1

Seromę diagnozowano za pomocą ultrasonografii (po lewej) lub tomografii komputerowej (po prawej).

diagnozę przepukliny uduszonej oparto na badaniu fizykalnym, takim jak bolesne wyczuwalne palpacyjnie wybrzuszenie i/lub nieredukowalna masa okolicy pachwinowej. Wykonaliśmy operację emergentną na przepuklinę nieredukowalną, ale na przepuklinę redukcyjną uduszoną wykonaliśmy wcześniejszą operację planową (w ciągu 48 godzin od rozpoznania) po ocenie przedoperacyjnej. Laparoskopia pozwoliła na identyfikację zawartości worka przepuklinowego (jelito cienkie lub omentum). Przepukliny duszone zmniejszono stosując kombinację manipulacji manualnej i laparoskopowej. Jeśli wymagana była resekcja jelita cienkiego lub omentum, najpierw wykonaliśmy naprawę pachwinową za pomocą siatki. Przepukliny powyżej 3 cm średnicy zostały zdefiniowane jako Duże przepukliny i mniej niż 3 cm zostały zdefiniowane jako małe przepukliny. Pielęgniarka na każdym oddziale operacyjnym oceniała wynik bólu pooperacyjnego za pomocą wizualnej skali analogowej (vas) 0 i 6 godzin po operacji oraz następnego dnia po operacji. Największy wynik określono jako VAS MAX. Przydzieliliśmy przypadki do dwóch grup (VAS MAX < 0 lub VAS MAX>1).

przydzielono pacjentów do grupy seroma i no seroma. Dane demograficzne pacjenta obejmowały płeć, wiek i wskaźnik masy ciała (BMI). Zebrano dane dotyczące położenia przepukliny, rodzaju przepukliny, anatomii przepukliny, przepukliny uduszonej i wielkości przepukliny. Jako dane śródoperacyjne i pooperacyjne zbadano czas operacji, urządzenie dróg oddechowych, powikłania śródoperacyjne, typ siatki, VAS MAX i zastosowanie przeciwbólowe.

2.1. Zabiegi chirurgiczne

przedoperacyjne podawanie antybiotyków było wykonywane tylko w tych przypadkach. Wszystkie operacje przeprowadzono przez trzy porty przy użyciu sztywnego endoskopu (30°) w znieczuleniu ogólnym. Cewnik moczowy był stosowany tylko wtedy, gdy było to konieczne. Ciśnienie CO2 w jamie brzusznej podczas zabiegu ustalono na 10 mmHg. Wycięto warstwę przedotrzewnową metodą Sandwich, ponieważ jest to możliwe dla pacjentów z wyraźną adhezją i może być bezpiecznie wykonywane przez młodych chirurgów . Wycięliśmy cały worek przepuklinowy i nie cofnęliśmy powięzi poprzecznej. Zastosowaliśmy dwa rodzaje siatek: siatka 3DMAX w rozmiarze L (Bard, Cranston, RI) oraz siatka anatomiczna Parietex w rozmiarze M (Covidien, Mansfield, MA). W przepuklinach duszonych tę samą siatkę stosowano również po ocenie jako operację czystą. Cała siateczka była mocowana za pomocą Absorbatu (5-mm przyrząd mocujący; Covidien) przynajmniej na więzadle Coopera i poprzecznym mięśniu brzucha. Po zamocowaniu za pomocą siatki dodaliśmy sekcję w razie potrzeby, aby zmniejszyć zbędne nacięcie narządu i czas operacji. Płatek otrzewnowy był we wszystkich przypadkach zamknięty Vicrylem 3-0. Wszystkie operacje wykonywane były przez rezydentów chirurgicznych z 3-5 letnim doświadczeniem, a nadzorowane były przez doświadczonego lekarza, który działał również jako scopist.

2.2. Analizy statystyczne

wszystkie analizy statystyczne zostały wykonane za pomocą pakietu statystycznego dla naukowców społecznych w wersji 21.0. Asocjacje między położeniem przepukliny, rodzajem przepukliny, anatomią przepukliny, przepukliną uduszoną, wielkością przepukliny, urządzeniem dróg oddechowych, typem siatki, vas max oraz zastosowaniem przeciwbólowym i seromą obliczono za pomocą testu Chi-kwadrat. P< 0, 05 uznano za statystycznie istotne. Czynniki istotne w każdym stowarzyszeniu zostały następnie zbadane z wykorzystaniem wielu kolejnych regresji logistycznych.

3. Wyniki

po wykluczeniu do analizy kwalifikowały się 222 przepukliny (ryc. 2).

Rysunek 2

liczba kwalifikujących się przepuklin według kryteriów wykluczenia.

w tabeli 1 przedstawiono powikłania pooperacyjne po TAPP.

częstość występowania seromy wynosiła 11% (N=25), A nawracająca przepuklina była jedna (0, 4%). Jeden pacjent pokazał zapalenie otrzewnej. Przyczyna zapalenia otrzewnej była nieznana, ale poprawiła się dzięki antybiotykom. Czterech pacjentów przedstawiło infekcję portu, ale poprawili się naturalnie bez antybiotyków. Charakterystyka kliniczna pacjentów była podobna w grupie seroma i bez grupy seroma(Tabela 2).

w tabeli 3 przedstawiono dane dotyczące przepuklin obu grup.

nie było znaczącej różnicy w położeniu przepukliny, rodzaju przepukliny i anatomii przepukliny. Było dziewięć przypadków uduszonych przepuklin. We wszystkich przypadkach były jelito lub omentum w worku przepuklinowym. Dwóch pacjentów wymagało częściowej resekcji jelita z powodu niedokrwienia jelit. Trzy uduszone przepukliny (33%) powodowały seromaty. Wszystkie przypadki były pośrednie przepukliny. Stosunek przepukliny uduszonej w grupie seroma był istotnie większy niż w grupie no seroma (p<0,03). Stwierdzono również istotną różnicę wielkości przepukliny (p< 0,02).

w tabeli 4 przedstawiono dane śródoperacyjne i pooperacyjne w dwóch badanych grupach. Nie doświadczyliśmy żadnych powikłań śródoperacyjnych. W dwóch badanych grupach nie stwierdzono istotnej różnicy w zakresie aparatu oddechowego, rodzaju siatki i stosowania przeciwbólowego. VAS MAX był znamiennie wysoki w grupie no seroma w porównaniu do grupy seroma, ale nie było istotnej różnicy w stosowaniu leków przeciwbólowych w dwóch badanych grupach.

4. Dyskusja

odkryliśmy, że TAPP na przepuklinę może powodować seromę. Zgodnie z naszą najlepszą wiedzą, jest to pierwsze badanie, które pokazuje, że przepuklina uduszona może być czynnikiem ryzyka powstawania seroma.

seroma to nagromadzenie płynu miejscowego, a częstość występowania seromy wynosi 3-11% po TAPP .

seroma nie wpływa na powrót pacjenta do zdrowia i jest uważana za niewielkie powikłanie. Jednak seroma naśladuje objawy nawracającej przepukliny. Ponadto częstość występowania seroma jest wyższa niż w przypadku nawrotowej przepukliny po TAPP . Pacjenci często mylą seromę jako nawracającą przepuklinę, co może prowadzić do zwiększenia wizyt w poradni. To poważny problem.

kilka doniesień o powstawaniu seromy . Duża przestrzeń ubytku przepuklinowego pozostała podczas operacji odgrywa ważną rolę w tworzeniu seroma. W naszych badaniach wielkość przepukliny była statystycznie graniczna jako czynnik ryzyka powstawania seromy. Dodatkowo, reakcja zapalna przez przygotowanie przedotrzewnowe w chirurgii i od obecności siatki polipropylenowej odnotowano również powodować seroma . Mechanizmy powstawania seromy są jednak nadal niejasne. Nie było doniesień, które wyraźnie wykazywały związek między przepukliną uduszoną a powstawaniem seromy. W omawianym badaniu wielokrotne regresje logistyczne wykazały, że przepuklina uduszona jest czynnikiem ryzyka powstawania seroma.

ogólna częstość występowania nagłej naprawy przepukliny pachwinowej u pacjentów poddawanych obserwacji wynosi 2,5% w ciągu 10 lat . U pacjentów z przepukliną uduszoną najpierw próbujemy zmniejszyć przepuklinę uduszoną, ale jeśli nie możemy zmniejszyć przepukliny, konieczna jest operacja emergentna lub wczesna operacja planowa. Operacje te są wykonywane w przypadku wystąpienia ciężkiego stanu zapalnego. W związku z tym, oprócz miejscowego stanu zapalnego wynikającego z uduszenia przepuklinowego, chirurgiczne rozwarstwienie i wszczepienie siatki mogą powodować dalszą reakcję zapalną, co może prowadzić do powstania seroma.

jednak częstość występowania seroma różni się w zależności od lekarza , ponieważ obiektywne badanie, takie jak USG i tomografia komputerowa, na ogół nie jest wykonywane . Ponadto nie osiągnięto jeszcze konsensusu co do odpowiedniego czasu rozpoznania seromy. Seroma jest uważana za normalne pooperacyjne zjawisko fizjologiczne. Dlatego częstość występowania seroma bezpośrednio po zabiegu jest wysoka . Parl et al. sugeruje się, że seroma należy diagnozować tylko wtedy, gdy jest objawowy i utrzymuje się dłużej niż 6 tygodni . W naszej serii wykryto powstawanie seromy w oparciu o badanie US lub tomografię komputerową na widoczny obrzęk pachwinowy w 7 dniu pooperacyjnym w celu zapewnienia prawidłowej diagnozy i oceny jego występowania.

świadomość przepukliny jako czynnika ryzyka seroma i jej włączenie do planu zarządzania są ważne. Po pierwsze, nie osiągnięto jeszcze konsensusu w sprawie najlepszego chirurgicznego podejścia do przepuklin . Schmedt et al. wykazano, że naprawa Lichtensteina powoduje mniejszą częstość powstawania seroma niż procedury endoskopowe . TAPP powoduje więcej powstawania seroma niż laparoskopowa całkowita naprawa pozaotrzewnowa . Raporty te nie koncentrowały się jednak na tworzeniu seromy jako głównego celu. W naszym szpitalu zwykle wykonujemy TAPP dla przepukliny uduszonej ze względu na jej bezpieczeństwo i nie doświadczyliśmy przypadków konwersji do otwartej naprawy lub uszkodzenia narządów. Dlatego uważamy TAPP za wykonalne podejście do naprawy przepukliny uduszonej. Nie należy jednak ustalać podejścia operacyjnego na podstawie samego ryzyka wystąpienia seromy. Najlepsze podejście należy ustalić z pacjentem po jasnym wyjaśnieniu ryzyka i postępowania z seromą. Po drugie, ważna jest minimalizacja potencjalnej przestrzeni gromadzenia płynów. Międzynarodowe Towarzystwo Endohernii stwierdziło, że w przypadku pośredniej naprawy przepukliny całkowite zmniejszenie worka przepuklinowego może wyeliminować występowanie przewlekłej seromii . Dodatkowo, częstość występowania seroma w przypadkach przepukliny bezpośredniej może być znacznie zmniejszona, gdy rozluźniona powięź poprzeczna jest odwrócona, co jest wykonywane bez zwiększenia bólu pooperacyjnego, pomimo przytwierdzenia do więzadła Coopera . Alternatywną opcją, która może obniżyć koszty, jest również zszywanie powięzi poprzecznej do więzadła Coopera zamiast wiązania . Po trzecie, zmiana rodzaju siatki może zmniejszyć powstawanie seromy.

makrofagi, komórki T i komórki tuczne są główną etiologią zapalnej odpowiedzi Wstawienia siatki. Rosch i in. porównano odpowiedź zapalną na siatkę polipropylenową, prolenową i propylenowo-poliglaktynową. W grupie otrzymującej siatkę polipropylenową zapalenie utrzymywało się dłużej niż 90 dni po operacji, ale wstawienie siatki polipropylenowej/poliglaktynowej powodowało zmniejszenie stanu zapalnego i proliferację . Jednak ich badania były eksperymentalne i prowadzone na myszach. Ponadto zmniejszenie odpowiedzi zapalnej tkanek nie było bezpośrednio związane ze zmniejszeniem powstawania seroma, a częstość występowania innych powikłań, takich jak nawroty i przewlekły ból, była niejasna. Dlatego konieczne są dalsze badania na ten temat. Leczenie seromą nie zawsze wymaga inwazyjnego zabiegu. Jeśli pacjenci skarżą się na dyskomfort pachwinowy i ból z powodu obrzęku pachwinowego, przezskórne aspiracja płynu może być przydatna, ale wiąże się to z ryzykiem zakażenia okolicy bliższej miejsca siatki . W naszej serii doświadczyliśmy jednego przypadku aspiracji seroma, ale u wszystkich innych pacjentów ustąpiło to bez konieczności interwencji. Powinniśmy poinformować pacjentów o możliwym seromie, zwłaszcza po zabiegu uduszenia przepukliny, i doradzić im wykonanie samooceny poprzez badanie palpacyjne, które rozwiąże niepewność.

istnieją pewne ograniczenia tego badania. Po pierwsze, było to badanie retrospektywne. Po drugie, wielkość próby była niewielka i mogła spowodować późniejsze odchylenie alokacji. Jednak wykonujemy wiele operacji planowych i emergentnych w naszym szpitalu i uważamy, że badanie to można uogólnić na pacjentów z przepukliną.

Po Trzecie, rozmiar przepukliny był dobrze znany jako czynnik ryzyka powstawania seroma, ale badanie to nie wykazało znaczącej różnicy w wielokrotnych późniejszych regresjach logistycznych. Po czwarte, u pacjentów z przepukliną uduszony powodować płyn ascytyczny z powodu miejscowego zapalenia, które mogą gromadzić się w przestrzeni przepukliny i prowadzić do seroma. Badanie to nie analizowało wodobrzusza przepukliny uduszonej. Dlatego uważamy, że konieczne będą dalsze badania.

5. Wniosek

przepuklina uduszona może być czynnikiem ryzyka powstawania seroma. Ryzyko to powinno zostać włączone do planu leczenia TAPP w przypadku przepukliny uduszonej, z uważnym uwzględnieniem obaw pacjentów.

dostępność danych

dane programu excel użyte do potwierdzenia wyników tego badania zostały dostarczone przez Centralny Szpital Kurashiki na licencji i dlatego nie mogą być swobodnie dostępne. Wnioski o dostęp do tych danych należy składać do Ryu Mastumoto ([email protected]

konflikty interesów

autorzy oświadczają, że nie ma konfliktów interesów dotyczących publikacji niniejszego artykułu.

podziękowania

chcielibyśmy podziękować Paulowi Williamsowi (Kurashiki Central Hospital) za zapoznanie się z angielskim używanym w tym rękopisie.