kwota rozliczona:
jest to kwota pobierana za każdą usługę wykonaną przez Usługodawcę. Innymi słowy jest to całkowita wartość opłaty roszczenia. Kwota naliczana za konkretny kod procedury zależy od dostawcy. Może się różnić w zależności od miejsca. Nie jest powszechne we wszystkich stanach. maksymalna refundacja w ramach polityki zdrowotnej członka pozwala na konkretną usługę. Jest to maksymalna kwota w dolarach przypisana do procedury opartej na różnych mechanizmach cenowych. Dozwolone kwoty są na ogół oparte na stawce określonej przez ubezpieczenie. Kwota ta może wynosić:
– opłata negocjowana z uczestniczącymi dostawcami.
-dodatek ustanowiony ustawą.
– kwotę ustaloną na podstawie taryfy ulgowej.
dopuszczalne opłaty
Blue Cross zwraca uczestniczących dostawców na podstawie dopuszczalnych opłat. Dopuszczalna opłata jest mniejszą z przedłożonej opłaty lub kwotą ustaloną przez Blue Cross jako maksymalna kwota dozwolona dla usług dostawcy objętych warunkami umowy członkowskiej/certyfikatu. Zawsze powinieneś obciążać Blue Cross swoją zwykłą opłatą, niezależnie od dopuszczalnej opłaty. Dostawcy uczestniczący mogą korzystać z dopuszczalnych opłat, aby uniknąć sytuacji zwrotu pieniędzy. Służą one celom informacyjnym i nie są przeznaczone dla dostawców do ustalania dopuszczalnych opłat.
Blue Cross regularnie sprawdza nasz dopuszczalny harmonogram opłat, aby upewnić się, że dopuszczalne kwoty opłat są dokładne. Od czasu do czasu musimy dostosować dopuszczalny ładunek, ponieważ mógł zostać nieprawidłowo załadowany do naszego systemu lub zmienił się opis kodu CPT. Dopuszczalne opłaty są dodawane okresowo z powodu nowych kodów CPT lub aktualizacji w opisach kodów.
na przykład: –
jeśli rozliczona kwota wynosi 100,00 USD, a ubezpieczenie pozwala na 80,00 USD, dozwolona kwota wynosi 80,00 USD,a saldo 20,00 USD jest kwotą odpisu.
wzór: – Dozwolona kwota = kwota zapłacona + Co-pay / co-insurance + odliczenie
• wypłacona kwota:
jest to kwota, którą ubezpieczenie pierwotnie płaci roszczeniu. Jest to saldo dozwolonej kwoty-Co-pay / Co-insurance-odliczenia. Wypłacona kwota może być pełna lub częściowa. tj. pełna dozwolona kwota wypłacana lub określony procent dozwolonej kwoty wypłacana.
na przykład:-
jeśli rozliczona kwota wynosi $100.00, a ubezpieczenie pozwala $80.00, ale kwota płatności wynosi $60.00. Tutaj $60.00 to rzeczywista kwota zapłacona za roszczenie.
wzór: –
zapłacona kwota = dozwolona kwota-(Co-pay / Co-insurance + odliczenie)
• Co-pay:
stała kwota w dolarach, którą pacjent musi zapłacić jako udział pacjenta za każdym razem z jego kieszeni, gdy usługa jest świadczona. Jest to płatne w czasie wizyty. Co-pay waha się od $5.00 do $25.00. Co-pay są zwykle związane z planem HMO. Kwota Co-pay jest zwykle określona w kopii karty ubezpieczenia.
• koasekuracja:
koasekuracja to część lub procent kosztów usług objętych ubezpieczeniem, które ma pokryć ubezpieczony lub pacjent. Po opłaceniu ubezpieczenia podstawowego saldo pokrywanych kosztów (koasekuracja) zostanie przesłane do ubezpieczenia wtórnego, jeśli pacjent je posiada lub do pacjenta.
na przykład: –
jeśli rozliczona kwota wynosi $100.00, a ubezpieczenie pozwala na @80%. Kwota płatności wynosi 60,00 USD, a pozostałe 20,00 USD to kwota koasekuracji.
wzór: –
koasekuracja = kwota dozwolona – kwota wypłacona-kwota umorzenia.
* :
odliczenie to kwota, którą pacjent musi zapłacić za swoją opiekę zdrowotną, natomiast dopiero po spełnieniu przez pacjenta odliczenia program ubezpieczenia zdrowotnego rozpoczyna jego pokrycie. Pacjent musi spełniać odliczenia co roku. Jest to głównie odpowiedzialność pacjenta i bardzo rzadko inny płatnik płaci tę kwotę.
odliczenie oznacza dolarową kwotę wydatków kwalifikowanych, które muszą zostać poniesione przez pracownika, jeśli wybrano ubezpieczenie „tylko dla pracownika”, zanim będą dostępne świadczenia w ramach planu. W przypadku wyboru ubezpieczenia „Rodzina”, odliczenie oznacza dolarową kwotę wydatków kwalifikowanych, które muszą zostać poniesione przez rodzinę, zanim świadczenia w ramach planu będą dostępne.
maksymalny dopuszczalny system płatności
B. lekarz zgadza się w pełni i niezwłocznie poinformować BCBSKS o istnieniu umów, na mocy których taki lekarz zgadza się przyjąć kwotę za wszelkie lub wszystkie usługi jako płatność w całości, która jest mniejsza niż kwota, którą taki lekarz przyjmuje od bcbsks jako płatność w całości za takie usługi. Personel BCBSKS jest upoważniony do dostosowania mapy dla lekarza w świetle takich umów, na następujących warunkach:
1. Pracownicy BCBSKS mogą dostosowywać mapę tylko w okolicznościach, w których pracownicy dowiedzą się w drodze niezależnego dochodzenia lub w wyniku informacji dostarczonych przez Zamawiającego, że dostawca Zamawiający zawarł umowę o płatności z innym płatnikiem lub oferuje zniżkę lub inne ustalenia finansowe, w wyniku których taki Zamawiający dostawca przyjmuje od innego płatnika jako płatność w całości kwotę niższą niż taki Zamawiający dostawca zaakceptowałby od tego przedsiębiorstwa jako płatność w całości;
2. Takie dostosowanie jest zatwierdzane na piśmie przez wiceprezesa wykonawczego lub prezesa tej korporacji.
3. O takim dostosowaniu powiadamia się na piśmie Zamawiającego. Takie powiadomienie uważa się za zmianę polityki przyjętą przez Radę Dyrektorów, a Zamawiający otrzyma takie powiadomienie z wyprzedzeniem o zmianie I takie prawa do anulowania umowy z Zamawiającym, zamiast przestrzegać zmiany, jak przewidziano w przypadku innych zmian polityki i procedur zgodnie z sekcją III.A.2. niniejszej umowy.
4. Rada dyrektorów lub Komitet Wykonawczy BCBSKS są informowane przez personel o wszelkich takich dostosowaniach map dokonanych w ten sposób na następnym posiedzeniu rady dyrektorów lub komitetu wykonawczego bezpośrednio po takim dostosowaniu.
5. Zarząd lub Komitet Wykonawczy tej korporacji ma możliwość dokonywania kolejnych zmian w dostosowaniach tak dokonanych map, które zmiany będą tylko perspektywiczne i będą skuteczne jak wszelkie inne zmiany polityk i procedur po powiadomieniu. Jeżeli zmiana takich dostosowań spowodowałaby, że strona, która wypowiedziała umowę z Umawiającym się dostawcą w wyniku dostosowania personelu do map, życzyłaby sobie zawarcia umowy na nowo z BCBSKS, umowa zostaje udzielona takiej stronie i staje się skuteczna w dniu jej wykonania.
Maksymalna dopuszczalna kwota i kwota niedozwolona bez zawierania umów
dopuszczalna kwota oznacza maksymalną kwotę określoną przez BCBSTX jako kwalifikującą się do zapłaty za określoną usługę, dostawę lub procedurę.
• dla szpitali i placówek innych dostawców, lekarzy i profesjonalnych innych dostawców kontraktujących się z BCBSTX w Teksasie lub jakimkolwiek innym planem Blue Cross i Blue Shield-dopuszczalna kwota opiera się na warunkach umowy dostawcy i metodologii płatności obowiązującej w dniu świadczenia usługi – Stosowana metodologia płatności może obejmować grupy związane z diagnozą (DRG), harmonogram opłat, ceny pakietów, ceny globalne, diety, stawki za przypadek, rabaty lub inne metody płatności.
• w przypadku szpitali i placówek innych dostawców, lekarzy i profesjonalnych innych dostawców, którzy nie zawarli umowy z BCBSTX w Teksasie lub jakimkolwiek innym planem Blue Cross i Blue Shield poza Teksasem (dopuszczalna kwota bez umowy)-dopuszczalna kwota będzie mniejsza z: (i) naliczonych opłat dostawcy lub; (ii) dopuszczalnej kwoty bez umowy BCBSTX. O ile w niniejszej sekcji nie przewidziano inaczej, dopuszczalna kwota niewymagająca zawarcia umowy jest ustalana na podstawie refundacji objętych programem Base Medicare, skorygowanych z góry ustalonym czynnikiem ustalonym przez BCBSTX. Taki współczynnik nie może być mniejszy niż 75% i wyklucza wszelkie korekty Medicare, które są oparte na informacjach dotyczących roszczenia.
niezależnie od zdania poprzedzającego, dopuszczalna kwota niewymagająca umowy na domową opiekę zdrowotną jest opracowywana z bazowych kwot Medicare national na wizytę w przypadku dostosowania płatności za niskie wykorzystanie lub LUPA, epizodów według rodzaju dyscypliny zdrowia domowego, dostosowanych do czasu trwania i dostosowanych z góry ustalonym czynnikiem ustalonym przez BCBSTX. Współczynnik ten wynosi nie mniej niż 75% i jest okresowo aktualizowany.
w przypadku gdy stopa zwrotu Medicare nie jest dostępna lub nie można jej określić na podstawie informacji przedłożonych w sprawie roszczenia, dopuszczalna kwota dla dostawców niebędących stronami umowy będzie stanowić łączną średnią stawkę umowną dla dostawców sieci skorygowaną o z góry ustalony czynnik ustalony przez BCBSTX. Współczynnik ten wynosi nie mniej niż 75% i jest aktualizowany nie rzadziej niż co dwa lata.
BCBSTX będzie wykorzystywać te same zasady przetwarzania roszczeń i / lub zmiany, które wykorzystuje w przetwarzaniu roszczeń dostawców uczestniczących w przetwarzaniu roszczeń złożonych przez dostawców niezakontraktowanych, co może również zmienić dopuszczalną kwotę dla danej usługi. W przypadku, gdy Bcbstx nie ma żadnych zmian lub zasad dotyczących roszczeń, bcbstx może korzystać z Zasad lub zmian dotyczących roszczeń Medicare, które są używane przez Medicare w przetwarzaniu roszczeń. Dopuszczalna kwota nie obejmuje żadnych dodatkowych płatności, które mogą być dozwolone zgodnie z przepisami lub regulacjami Medicare, które nie są bezpośrednio związane z konkretnym roszczeniem, w tym, ale nie ograniczając się do nieproporcjonalnego udziału i płatności za edukację medyczną dla absolwentów.
każda zmiana kwoty zwrotu Medicare zostanie wdrożona przez BCBSTX w ciągu dziewięćdziesięciu (90) dni od daty wejścia w życie tej zmiany przez Centers for Medicaid i Medicare Services lub jej następcę.
dopuszczalna kwota Nieobjęta umową nie jest równa obciążeniom Naliczanym przez usługodawcę, a uczestnicy otrzymujący usługi od usługodawcy nieobjętego umową będą odpowiedzialni za różnicę między dopuszczalną kwotą nieobsługiwaną a obciążeniem naliczanym przez Usługodawcę nieobsługiwanego, a różnica ta może być znaczna. Aby dowiedzieć się o niewymagającej umowy kwocie dopuszczalnej dla danej usługi Bcbstx, uczestnicy mogą zadzwonić do działu obsługi klienta pod numer znajdujący się na odwrocie karty identyfikacyjnej BCBSTX. * w przypadku procedur, usług lub dostaw świadczonych na rzecz odbiorców Medicare-dopuszczalna kwota nie przekroczy opłaty ograniczającej Medicare.
* w przypadku leków objętych ochroną stosowanych w aptekach uczestniczących i nieuczestniczących-dopuszczalna kwota dla aptek uczestniczących będzie oparta na postanowieniach umowy między BCBSTX a apteką uczestniczącą w dniu świadczenia usługi. Dopuszczalna kwota dla aptek nieuczestniczących będzie oparta na stawce zawartej w aptece uczestniczącej.
