Streszczenie
udział pęcherza moczowego w przepuklinach pachwinowych jest rzadki i występuje w mniej niż 5% przypadków. Diagnoza i postępowanie w tym stanie może stanowić wyzwanie dla chirurga. Przedstawiamy przypadek starszego pana z dużą lewostronną przepukliną inguinoscrotal powodującą obturacyjną uropatię, która została chirurgicznie naprawiona. Pacjent dokonał szybkiego powrotu do zdrowia pooperacyjnego z całkowitym ustąpieniem czynności nerek.
1. Wprowadzenie
przepukliny pachwinowe są powszechne z ryzykiem życia wynoszącym 27% u mężczyzn i 3% u kobiet . Szacuje się, że rocznie na całym świecie wykonuje się około 20 milionów napraw przepuklin pachwinowych . Przepuklina pęcherza moczowego w przepuklinie pachwinowej występuje rzadko i stanowi 0,5-3% dolnych przepuklin brzusznych. Są one bardziej dominujące u mężczyzn w wieku od 50 do 70 lat .
w przypadku przepukliny całego pęcherza moczowego w mosznie, pacjent kończy dwuetapowe oddawanie moczu (ręczna kompresja moszny w celu opróżnienia pęcherza). Większość pacjentów z przepuklin pęcherza moczowego są bezobjawowe, a diagnoza jest śródoperacyjnie. Przepukliny pęcherza Inguinoscrotal są związane z istotnymi powikłaniami urologicznymi, takimi jak obturacyjna uropatia, infekcje dróg moczowych i zawały pęcherza moczowego . Diagnostyka i śródoperacyjne zarządzanie może być trudne do chirurga. Niniejszym informujemy o niezwykłym przypadku starszego pana, który miał masywną lewostronną przepuklinę pachwinowo-rdzeniową z całkowitym zajęciem pęcherza moczowego, przedstawiającą pogorszenie czynności nerek i obustronne wodonercze.
2. Prezentacja sprawy
78-letni emerytowany adwokat z przeszłą lewostronną przepukliną pachwinową został przedstawiony na oddział ratunkowy z powodu pogorszenia czynności nerek. Przepuklina została po raz pierwszy zdiagnozowana 5 miesięcy wcześniej i zdecydowano, aby pacjent był pod czujnym czekaniem, ponieważ był bezobjawowy. Wcześniej nie było podejrzenia niedrożności ujścia pęcherza moczowego. Po tym przyjęciu skarżył się na lewostronny ból pachwiny. Zaprzeczył bólom brzucha. Nie było nudności ani wymiotów. Miał dobry apetyt i nie odnotowano utraty wagi. Jego jelita funkcjonowały normalnie, a on miał długotrwały cewnik moczowy in situ. Pacjent zgłaszał konieczność ręcznego ściskania moszny w celu opróżnienia pęcherza moczowego. Nie było innych objawów ze strony układu moczowego. Jego przeszłość medyczna obejmowała nadciśnienie tętnicze i TURP (przezcewkowa elektroresekcja stercza) w 1998 r.i ponowną TURP w 2009 r. na przerost gruczołu krokowego, od którego był bezobjawowy. Jego leki obejmowały amlodypinę 5 mg raz na dobę i tamsulosynę 400 µg raz na dobę. Nie miał znanej alergii na leki. Mieszkał w domu mieszkalnym i był niezależny. Był byłym palaczem z dziesięcioletnią historią i spożywał alkohol wyłącznie społecznie.
na badaniu klinicznym jego parametry życiowe były w normie. Układ sercowo-naczyniowy i oddechowy były nijakie. Duża lewostronna przepuklina inguinoscrotal była oczywista podczas kontroli, która była łagodnie delikatna podczas palpacji. To było nieredukowalne. Jego brzuch był miękki z normalnymi odgłosami jelit. Miał cewnik odprowadzający czysty mocz. Harmonogram postępowania przedstawiono w tabeli 1.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Tabela 1
czas trwania sprawy.
początkowe badania wykazały hemoglobinę 11 g/dL (13-18 g/dL), liczbę białych krwinek 14 × 109/L (4-11 × d109/l) i płytki krwi 290 × 109/l (150-350 × 109 / l). Czynność nerek wykazała następujące wartości: Na+ 142 mmol/l (135-145 mmol/l); K+ 4,6 mmol/l (3,6–5,1 mmol/l); mocznik 14,4 mmol/l (2,5–6,6 mmol/l); kreatynina 208 µmol/l (60-120 µmol/L) i EGFR (szacowany współczynnik przesączania kłębuszkowego) 25 mL/min/1,73 m2 (wartość wyjściowa 75 ml/min/1, 73 m2). W oczekiwaniu na pilną tomografię komputerową brzucha i miednicy (ryc. 1 i 2), początkowo podawano mu dożylnie płyny i analgezję. Miał również USG nerek przedoperacyjnie.
Rysunek 1
osiowa sekcja tomografii komputerowej pokazująca przepuklinę pęcherza moczowego w lewy obszar pachwinowy.
Rysunek 2
tomografia strzałkowa pokazująca przepuklinę pęcherza.
po tomografii komputerowej w ciągu 4 dni został zabrany do teatru na operację przepukliny. Wcześniej był leczony płynami dożylnymi ze ścisłym zapisem równowagi płynów, regularnym przeglądem przez lekarzy nerkowych (którzy zalecali wejście, aby dopasować Wyjście + 30 mL na godzinę), analgezją i połową dawki (20 mg) profilaktycznej enoksaparyny w ramach zmniejszenia ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE) ze względu na słabą czynność nerek. Śródoperacyjne odkrycia wykazały bezpośrednią przepuklinę lewej pachwinowej z całkowitym przepukliną pęcherza moczowego do moszny za pomocą cewnika. Pęcherz był zdrowy, bez oznak urazu. Zostało to przywrócone do normalnej pozycji anatomicznej. Przepuklina została naprawiona siatką biologiczną (implant skóry świńskiej EGIS®, 10 × 10 cm) techniką Lichtensteina. Pooperacyjnie wyzdrowiał bez zmian, poprawiając czynność nerek. Został zwolniony do domu mieszkalnego w dniu 7. Badanie USG nerek 6 tygodni po zabiegu wykazało ustąpienie wodonercza i poprawę czynności nerek z powrotem do wartości wyjściowych (ryc. 3). Jest pod regularną obserwacją urologii.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
Rysunek 3
przedoperacyjne USG prawej nerki wykazujące wodonercze (a) i ustąpienie pooperacyjne (b). Wodonercze lewej nerki (c) i ustąpienie pooperacyjne (d). Torbiele korowe są widoczne.
3. Dyskusja
był to przypadek dużej lewostronnej przepukliny pachwinowo-rdzeniowej z całkowitym przepukliną pęcherza moczowego przedstawiającą się jako ostra niewydolność nerek. Naprawiono to chirurgicznie. Przepuklina pachwinowa pęcherza moczowego została po raz pierwszy opisana przez Levine ’ a w 1951 roku jako cystocele moszny, co jest rzadkim objawem klinicznym . Stan ten był szeroko opisywany w literaturze, głównie w postaci opisów przypadków i serii przypadków . Przepukliny pęcherza pachwinowego występują głównie u osób starszych, a związane z nimi czynniki ryzyka to otyłość, przewlekła niedrożność dróg moczowych i słaba muskulatura miednicy . Łagodny przerost gruczołu krokowego (BPH), wodonercze z lub bez ostrego uszkodzenia nerek, refluks pęcherzowo-moczowodowy, infekcje dróg moczowych, martwica pęcherza moczowego i ropnie moszny są patologiami związanymi z przepukliną pęcherza pachwinowego . W naszym przypadku u pacjenta stwierdzono obustronne wodonercze wskazujące na zajęcie moczowodu z powodu ucisku w worku przepuklinowym. W kontekście przepuklin pęcherza moczowego rzadko stwierdza się również obturacyjną niewydolność nerek spowodowaną zajęciem moczowodu .
pacjenci z przepukliną pęcherza moczowego zwykle występują z objawami dolnych dróg moczowych. W bardziej zaawansowanych przypadkach, dwuetapowe oddawanie moczu jest postrzegane, gdy pierwszy etap jest spontaniczny, a drugi etap jest ułatwiony przez ręczną kompresję moszny . Jednak pacjenci mogą być również bezobjawowe. Sposoby obrazowania obejmują skanowanie CT, dożylne urogram, i cystografii. Seria przypadków wykazała sukces wszystkich trzech technik obrazowania . Ultrasonografia może być stosowana w celu wykrycia obecności wodonercza i odróżnienia pęcherza moczowego od innych warunków doodbytniczych, takich jak wodniak, torbiele najądrza i ropnie . Biorąc pod uwagę zaawansowany charakter przedstawionego powyżej przypadku, tomografia komputerowa była wystarczająca, aby szybko postawić diagnozę i zaplanować podejście chirurgiczne.
standardowym leczeniem przepuklin pachwinowych pęcherza moczowego jest naprawa chirurgiczna (herniorrhaphy). W przeszłości chirurdzy wycięto przepukliny części pęcherza moczowego, gdzie stwierdzono, że przepuklina jest masywny . Jednak obecnie zaleca się wykonanie resekcji, gdy jest to dowód martwicy ściany pęcherza moczowego, przepukliny uchyłka pęcherza moczowego, ciasnej przepukliny szyi lub guza pęcherza moczowego . Na szczęście nasz pacjent nie wykazał żadnego z tych objawów. Naprawa przepukliny może być wykonywana za pomocą siatki, aby zapobiec nawrotom. Niektórzy pacjenci mogą również zdecydować się na konserwatywne zarządzanie czuwania lub przerywany samo cewnikowanie . Zalecamy te opcje tylko dla pacjentów bezobjawowych lub minimalnie objawowych. W naszym przypadku operacja była podstawą postępowania ze względu na obecność zaawansowanej choroby i niewydolności nerek. Głównym punktem jest to, że jednostka ta jest rzadka, ale wiąże się ze znaczącymi komplikacjami. Ponadto stan ten jest wyzwaniem chirurgicznym, a obrazowanie przedoperacyjne jest przydatne w planowaniu podejścia i przewidywaniu trudności. Ten opis przypadku opisuje rzadki i niezwykły przypadek przepukliny pęcherza moczowego. Omówiono czynniki ryzyka, diagnozę, powikłania i strategie zarządzania. Ograniczenia obejmują retrospektywny charakter tego badania i brak zdolności do uogólniania.
4. Wniosek
przepukliny pęcherza pachwinowego są rzadkie. Często są trudne do zdiagnozowania i pozostają wyzwaniem chirurgicznym. Ważne jest, aby podejrzewać diagnozę u pacjenta ze znaną historią przepukliny pachwinowej, w której czynność nerek jest Ostro upośledzona. Obrazowanie przedoperacyjne jest niezbędne do zapobiegania urazom jatrogennym i powikłaniom związanym z tym stanem. Ponieważ naprawa chirurgiczna jest podstawą zarządzania, ważne jest, aby chirurg ogólny miał dobre zrozumienie tego stanu.
zgoda
świadomą zgodę uzyskano od osoby uczestniczącej w badaniu.
konflikty interesów
nie zgłoszono żadnych potencjalnych konfliktów interesów związanych z tym artykułem.
podziękowania
autor dziękuje Panu Rajeevowi Nairowi, Department of General Surgery, Lincoln County Hospital, Lincoln, Wielka Brytania oraz Panu Mohammadowi Iqbalowi Adilowi, Department of General Surgery, Lincoln County Hospital, Lincoln, Wielka Brytania.
