spójrz na ostatnie artykuły

Streszczenie

zawał śledziony (SI) jest rzadką diagnozą kliniczną charakteryzującą się objawami bólu brzucha, nudności i wymiotów. Tutaj przedstawiamy unikalny przypadek SI, prezentujący się jako ostry lewostronny ból w klatce piersiowej. Ta niezwykła prezentacja doprowadziła nas do nieprawidłowego skoncentrowania wstępnego badania na chorobach pochodzenia sercowego. Opisano wynikające z tego opóźnienie w prawidłowym rozpoznaniu zawału śledziony i odpowiednim leczeniu. Ten przypadek podkreśla potrzebę rozważenia SI u pacjentów z ostrym bólem w klatce piersiowej, szczególnie w obecności czynników predysponujących, takich jak nowotwór hematologiczny lub choroby reumatyczne autoimmunologiczne.

słowa kluczowe

zawał śledziony, ból w klatce piersiowej, toczeń rumieniowaty układowy

wprowadzenie

zawał śledziony jest rzadkim zdarzeniem klinicznym, którego roczna częstość występowania jest niższa niż 0,00999 – 0,0194% w populacji ogólnej . Zawał śledziony (SI) jest najczęściej związany z urazem lub zaburzeniami hematologicznymi, takimi jak choroba sierpowatokrwinkowa, chłoniak, białaczka i włóknienie szpiku . Innymi mniej powszechnymi czynnikami predysponującymi są zatorowość serca w przebiegu migotania przedsionków lub infekcyjnego zapalenia wsierdzia oraz zakrzepica w stanie prokoagulacyjnym, np. zakażenie ogólnoustrojowe . Inną grupą patologicznych jednostek ściśle związanych z SI są autoimmunologiczne choroby reumatyczne, w szczególności toczeń rumieniowaty układowy (SLE) I ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (GPA). Lekarze powinni dokładniej zbadać fakt, że SI może być pierwszym objawem choroby podstawowej, ponieważ wczesne rozpoznanie i interwencja mogą poprawić rokowanie pacjenta

typowe objawy SI obejmują ból brzucha, nudności i wymioty. SI może również towarzyszyć gorączka, leukocytoza, podwyższony poziom LDH lub trombofilia . Pacjenci z SI mogą również występować w wstrząsie krwotocznym z powodu masywnego krwawienia podskrzelowego w śledzionie . W niniejszym dokumencie zapewniamy unikalny przypadek SI, Nietypowo prezentujący się jako ostry lewostronny ból w klatce piersiowej, który stanowił prawdziwe wyzwanie diagnostyczne.

opis przypadku

25-letni mężczyzna z toczniem rumieniowatym układowym (SLE) w wywiadzie i schyłkową chorobą nerek (ESRD) przedstawił się oddziałowi ratunkowemu z ostrym lewostronnym bólem w klatce piersiowej, który rozpoczął się dwie godziny wcześniej. Pacjent opisał ból jako ostry i uporczywy, który promieniował do lewego ramienia i ramienia. Zgłosił, że ma zimne poty w związku z bólem w klatce piersiowej, ale zaprzeczył duszności lub nudności. Podczas badania fizykalnego jego ciśnienie krwi, tętno, oddech, temperatura i nasycenie tlenem w temperaturze pokojowej wynosiły odpowiednio 207/119 mmHg, 109/min, 18/min, 98,2 °F i 98%. Z wyjątkiem nadciśnienia tętniczego, tachykardii i tachypnea, w badaniu fizykalnym nie odnotowano żadnych innych nieprawidłowych wyników. Jego EKG wykazało rytm zatokowy i enzymy serca w normie. USG i RTG klatki piersiowej nie wykazały nieprawidłowych wyników. Kontrastowa tomografia komputerowa klatki piersiowej, brzucha i miednicy wykazała zawał śledziony z rozległymi zwapnieniami naczyniowymi w obrębie tętnicy śledzionowej (ryc. 1). Pacjent stopniowo poprawiał się podczas leczenia ciągłym wlewem heparyny z szybkością od 1700 do 2700 jednostek/godz. w trzecim dniu hospitalizacji został zmieniony z heparyny na apiksaban, a następnie zwolniony.

Rysunek 1. Zawał śledziony (strzałka) na odcinku osiowym wzmocnionej kontrastowo tomografii komputerowej brzucha.

dyskusja

zawał śledziony (SI) występuje głównie u osób z wyżej wymienionymi czynnikami predysponującymi. Nieleczony zawał śledziony może spowodować rozwój ropnia śledziony lub pseudocysty lub może spowodować krwotok z późniejszym pęknięciem śledziony . Dlatego ważne jest, aby klinicyści utrzymywali wysoki wskaźnik podejrzenia zawału śledziony u pacjentów z chorobami, o których wiadomo, że są związane z tym powikłaniem, u których występuje niewyjaśniony ból w klatce piersiowej.

u naszego pacjenta toczeń rumieniowaty układowy (SLE) i schyłkowa choroba nerek (ESRD) najprawdopodobniej przyczyniły się do rozwoju SI. SI u pacjentów z SLE jest głównie spowodowana zakrzepicą tętniczą, promowaną przez autoantybiotykowe uszkodzenie śródbłonka. Podwyższony poziom prozapalnych cytokin i chemokin ułatwia również proces zakrzepowy . W rezultacie, częstość występowania zakrzepicy przez całe życie u pacjentów z SLE szacuje się na 9-37 %. Skaza zakrzepowa jest zwykle silniejsza u pacjentów, u których czas trwania choroby jest dłuższy . Zdarzenia zakrzepowe zwykle występują w krążeniu obejmującym mózg, oczy oraz dystalne ręce i nogi. Zakrzepy wywołane SLE jednak rzadko obejmują krążenie splanchnicowe .

skłonność do krwawień z cewki moczowej jest ugruntowanym powikłaniem po schyłkowej chorobie nerek (ang. end-stage-renal disease, ESRD). Niemniej jednak, pacjenci z ESRD są 5,6 razy bardziej narażeni na rozwój zakrzepicy żylnej niż w populacji ogólnej. Wzdłuż tej samej linii, zakrzepica tętnicza jest 8,4-11,9 razy bardziej powszechne wśród pacjentów z ESRD w porównaniu do populacji ogólnej . Podwyższony poziom stresu oksydacyjnego u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek powoduje rozległe uszkodzenie śródbłonka. ESRD wiąże się również z absolutnym niedoborem białka S i funkcjonalnym niedoborem białka C. Pacjenci z ESRD mają również wysoki poziom czynnika martwicy nowotworu-α (TNF-α), interleukiny-6 (IL-6), białka C-reaktywnego (CRP) i fibrynogenu. Podwyższone stężenia wszystkich tych prozapalnych cytokin i reagentów ostrej fazy sugerują, że ESRD obejmuje zapalenie ogólnoustrojowe. Układowe zapalenie sprzyja kaskadom Pro-zakrzepowym nad przeciwzakrzepowym .

początkowo diagnozowanie SI może okazać się trudnym zadaniem, ponieważ brak biomarkera patognomonicznego stanowi wielkie wyzwanie dla diagnozy. Istnieją jednak różne sposoby obrazowania, które pomagają w badaniu klinicznym. W obrazowaniu sonograficznym ostra SI pojawia się jako obwodowa hipoechoiczna zmiana klinowa . Tomografia komputerowa (CT) z kontrastem jest korzystny nad USG ze względu na lepszą rozdzielczość zmian śledziony. Na tomografii komputerowej SI jest pokazany jako segmentowy obszar w kształcie klina o niskim tłumieniu. Inne tryby obrazowania zdolne do wizualizacji SI obejmują obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) i scyntygrafii . Biorąc pod uwagę rzadkość SI, nie ma jeszcze wystarczających dowodów, aby ocenić czułość i swoistość różnych metod obrazowania dla SI.

centralnym elementem zarządzania SI składa się z terapii wspomagającej, takich jak nawodnienie dożylne, transfuzja krwi i analgezja, gdy jest to konieczne. Pacjenci z objawami refrakcji do leczenia zachowawczego zazwyczaj poddawani są splenektomii. Ścisłe monitorowanie ze szczególnym uwzględnieniem stanu układu sercowo-naczyniowego ma kluczowe znaczenie we wczesnym wykrywaniu i interwencji znanych powikłań SI, które obejmują: pęknięcie śledziony, krwotok, ropień lub pseudocystę . Niezwykle ważne jest również leczenie specyficzne dla podstawowej etiologii układu SI. Choroby zakaźne, o których wiadomo, że są związane z SI, również gwarantują odpowiednie leczenie, obejmują mononukleozę zakaźną, malarię i babezjozę .

u pacjentów z SI wtórną do zakrzepicy tętniczej lub żylnej można zastosować leczenie przeciwzakrzepowe heparyną lub warfaryną, leczenie trombolityczne, przezskórną lub mechaniczną trombektomię . Afereza terapeutyczna, taka jak erytrocytafereza i leukocytafereza, była powszechnie stosowana w przypadku epizodu niedrożności naczyń, wtórnego do chorób sierpowatokrwinkowych lub złośliwości hematologicznej .

wnioski

podsumowując, niniejszy raport opisuje nietypową prezentację SI jako ból w klatce piersiowej. Według naszej najlepszej wiedzy istnieje tylko jeden inny przypadek, w którym odnotowano zawał śledziony, przedstawiający się jako ból w klatce piersiowej . Zgłaszając ten przypadek, mamy nadzieję podnieść świadomość tego często nadmiernie wyglądającego powikłania przez pracowników służby zdrowia.

1. Caremani M, Occhini U, Caremani a, Tacconi D, Lapini L, et al. (2013) ogniskowe zmiany śledziony: ustalenia USA. J 16: 65-74.
2. Kumar S, Gupta n, Singh np, Walson S (2006) wielokrotne zawały śledziony u pacjenta z kardiomiopatią rozstrzeniową: niezwykła etiologia. J Indian Acad Clin Med 7: 239-242.
3. Fishman D, Isenberg DA (1997) splenic involvement in rheumatic diseases. Semin Arthritis Rheum 27: 141-155.
4. (2010) splenic infarction: an update on William Osler ’ s observations. Isr Med Assoc J 12: 362-365.
5. Ozakin E, Cetinkaya O, Baloglu Kaya F, Acar N, Cevik AA (2016) rzadką przyczyną ostrego bólu brzucha: Zawał Śledziony (Seria Przypadków). Turk J. Med 15: 96-99.
6. Beeson MS (1996) zawał śledziony u starszego pacjenta objawia się ostrym bólem brzucha. J Emerg Med 14: 319-322.
7. Bazzan m, Vaccarino a, Marletto F (2015) toczeń rumieniowaty układowy i zakrzepica. Thromb J 13: 16
8. Frieri M (2012) przyspieszona miażdżyca tętnic w toczniu rumieniowatym układowym: rola prozapalnych cytokin i podejść terapeutycznych. Curr Allergy Asthma Rep 12: 25-32.
9. Burgos PI, Alarcón GS (2009) zakrzepica w toczniu rumieniowatym układowym: ryzyko i Ochrona. Expert Rev Cardiovasc Ther 7: 1541-1549.
10. Arnold MH, Schrieber L (1988) śledziony i zawał nerki w toczniu rumieniowatym układowym: związek z przeciwciałami antykardiolipinowymi. Clin Reumatol 7: 406-410.
11. Ocak G, Vossen CY, Rotmans JI, Lijfering WM, Rosendaal FR, et al. (2011) zakrzepica żylna i tętnicza u pacjentów dializowanych. Thromb 106: 1046-1052.
12. Casserly LF, Dember LM (2003) Thrombosis in end-stage renal disease. Semin Dial 16: 245-256.
13. Llewellyn ME, Jeffrey RB, DiMaio MA, Olcott EW (2014) The sonographic „bright band sign” of splenic infarction. J USG Med 33: 929-938.
14. Gupta S, Kakar a (2004) zawał śledziony o nietypowej etiologii. J Indian Acad Clin Med 5: 310-314.
15. Al-Salem AH (2013) masywny zawał śledziony u dzieci z anemią sierpowatą i rola splenektomii. Pediatr Surg Int 29: 281-285.
16. Phillips DR, Conley PB, Sinha U, Andre P (2005) therapeutic approaches in arterial thrombosis. J Thromb 3: 1577-1589.
17. Wakefield TW (2000) możliwości leczenia zakrzepicy żylnej. J Vasc Surg 31: 613-620.
18. Morgan R, Belli AM (2002) Percutaneous thrombectomy: a review. Eur Radiol 12: 205-217.
19. Ullrich H, Fischer R, Grosse R, Kordes U, Schubert C, et al. (2008) Erytrocytafereza: nie zapomnij przydatnej terapii!. Transfus Med Hemother 35: 24-30.
20. Hölig K, Moog r (2012) zmniejszenie liczby leukocytów w wyniku terapeutycznej Leukocytaferezy u pacjentów z białaczką. Transfus Med Hemother 39: 241-245.
21. Naviglio S, Abate MV, Chinello m, Ventura a (2016) zawał śledziony w ostrej mononukleozie zakaźnej. J Emerg Med 50: e11-13.
22. Florescu D, SORDILLO PP, Glyptis a, Zlatanic E, Smith B, et al. (2008) splenic infarction in human babesiosis: two cases and discussion. Clin Infect Dis 46: e8-11.
23. Hwang JH, Lee CS (2014). Am J Trop Med Hyg 91: 1094-1100.
24. Koyuncu m, Köstekci SK, Öztürk D, Ekinci N (2015) zawał śledziony jako rzadka przyczyna bólu w klatce piersiowej. Eurasian J. Med 14: 154-156.