swędzenie i ból podczas dializy: nowe metody leczenia świądu mocznicowego i niespokojnych nóg

Streszczenie

Tło: świąd mocznicowy (UP) i zespół niespokojnych nóg (RLS) są bardzo rozpowszechnionymi dolegliwościami wśród pacjentów ze schyłkową chorobą nerek (ESRD) poddawanych przewlekłej dializie. Te przewlekłe, uciążliwe objawy prowadzą do znacznego obniżenia jakości życia (QOL) i zwiększenia śmiertelności. Pomimo ich niepokojących cech, objawy te zwykle pozostają niedoceniane przez pracowników służby zdrowia. Dlatego konieczne jest staranne przyjmowanie historii i stopniowe leczenie. Wykazano, że liczne farmakologiczne i niefarmakologiczne metody leczenia pomagają w kontrolowaniu tych dwóch stanów. Podsumowanie: w tym przeglądzie omawiamy najnowsze odkrycia dotyczące UP i RLS wśród pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek poddawanych dializom podtrzymującym. Badamy również różne możliwości leczenia w tej grupie pacjentów. Większość z tych pacjentów nie ma możliwości przeszczepienia nerki i potrzebują innego leczenia tych uciążliwych objawów w celu poprawy ich QOL i rokowania. Kluczowe wiadomości: UP i RLS są powszechne, ale słabo zdiagnozowane u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek poddawanych dializom podtrzymującym, które są związane ze spadkiem QOL i złym rokowaniem pacjentów. Patofizjologia tych schorzeń nie jest dobrze poznana. Dlatego kontrowersje nadal istnieją na temat możliwości leczenia. Leczenie tych schorzeń daje możliwość poprawy jakości życia i wyników leczenia pacjentów dializowanych.

© 2019 S. Karger AG, Basel

wprowadzenie

pacjenci ze schyłkową niewydolnością nerek poddawani przewlekłej dializie podtrzymującej często doświadczają uciążliwych objawów fizycznych i psychicznych bezpośrednio wpływających na jakość ich życia (QOL). Świąd mocznicowy (UP) i zespół niespokojnych nóg mocznicowych (RLS) są częstymi dolegliwościami tej grupy pacjentów w porównaniu do dolegliwości w populacji ogólnej . Jednak na podstawie dowodów, pomimo przytłaczających cech i wysokiej częstotliwości, objawy te pozostają niedoceniane i niedostatecznie leczone przez dostawców dializ . W świetle istotnych związków między RLS i UP mocznicowego ze słabą QOL i zwiększonym ryzykiem śmiertelności , rozpoznawanie i leczenie tych zaburzeń, zwłaszcza u osób poddawanych przewlekłej dializie jest zdecydowanie wskazane. W tym mini-przeglądzie omawiamy najnowsze odkrycia dotyczące UP i RLS wśród pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek poddawanych dializom podtrzymującym. Badamy również różne możliwości leczenia w tej grupie pacjentów. Większość z tych pacjentów nie ma możliwości przeszczepienia nerki i potrzebują innego leczenia tych uciążliwych objawów w celu poprawy ich QOL i rokowania.

Zespół Niespokojnych Nóg Mocznicowych

RLS odnosi się do skarg na nieprzyjemne uczucie w nogach, któremu towarzyszy nieodparta chęć ich poruszania. Objawy tego zespołu są dobowe i zwykle zaczynają się wieczorem. Objawy RLS nasilają się w okresach bezczynności i odpoczynku i są przejściowo łagodzone przez ruch . Szacuje się, że częstość występowania RLS w populacji ogólnej wynosi 3,9-15%. Wśród pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek poddawanych dializie podtrzymującej częstość występowania RLS waha się od 6 do 60%, przy czym częściej występuje u kobiet . Ponadto wykazano, że mocznicowy RLS jest związany z czasem trwania sesji dializy . Tę zwiększoną częstość występowania można częściowo wytłumaczyć brakiem aktywności podczas dializy zaostrzającej lub wywołującej objawy RLS.

ponieważ RLS może prowadzić do bezsenności, uważa się go za oddzielne zaburzenie snu. W MOCZNICOWYM RLS obserwowano również atrofię mięśni . Zespół ten jest związany ze zmniejszeniem QOL i zwiększeniem częstości występowania lęku i depresji, szczególnie u osób poddawanych hemodializie (HD) . Ponadto u tych pacjentów wykazano zwiększone ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych i śmiertelności. Uremiczny RLS nadal pozostaje słabo zdiagnozowanym stanem klinicznym i wymagana jest wyższa świadomość lekarzy.

Patofizjologia

patofizjologia RLS w ESRD pozostaje słabo poznana. Według najszerzej przyjętych hipotez dotyczących RLS, nieprawidłowy metabolizm żelaza w określonych regionach mózgu przyczynia się do dysfunkcji dopaminergicznych, dysfunkcji centralnego układu opioidowego, uszkodzonych nerwów obwodowych i predyspozycji genetycznych . Subkliniczne zaburzenia nerwów obwodowych są obserwowane w RLS mocznicowych . Toksyny mocznicowe mogą służyć jako współtwórcy mocznicowego RLS, ponieważ problem ten w większości przypadków poprawia się po udanym przeszczepie nerki .

szczególną uwagę położono na ustalenie genetycznych podstaw RLS zarówno w populacji ogólnej, jak i u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek. W metaanalizie, Schormair et al. zidentyfikowano potencjalne cele molekularne w RLS u osobników europejskich. Poinformowano, że MEIS1 (jako regulator transkrypcji, a także aktywator transkrypcji, zlokalizowany na 2p14), został potwierdzony jako najsilniejszy genetyczny czynnik ryzyka RLS (lub 1·92, 95% CI 1·85-1·99). Wcześniej Schormair et al. wykazano, że Gen BTBD9 (wiadomo, że bierze udział w interakcjach białko-białko, znajduje się na 6p21.2), koreluje z RLS u chorych na ESRD z Niemiec i Grecji, co przyczynia się do genetycznej podatności na RLS w tej grupie pacjentów .

inne badanie sugerowało możliwe role patologiczne homocysteiny i wysokiego poziomu parathormonu (PTH), co powoduje nierównowagę produktu wapniowo-fosforanowego u pacjentów z HD . Ostatnio, korelacja między C-reaktywne białko (CRP)/albumina stosunek-biomarker obwodowych zapalenie i stres oksydacyjny – i RLS został zasugerowany .

leczenie zespołu niespokojnych nóg Mocznicowych

leczenie RLS u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek poddawanych dializom podtrzymującym jest nadal trudne. Lepsze zrozumienie patofizjologii w mocznicowym RLS poprawiłoby strategie leczenia. Niemniej jednak leczenie można podzielić na 2 podejścia ogólne; farmakologiczne i niefarmakologiczne. Stan ten może złagodzić stosując farmakologiczne lub niefarmakologiczne zabiegi, lub przez kombinację tych 2 podejść.

niefarmakologiczne podejście do mocznicowego RLS może skutecznie łagodzić objawy. W populacji ogólnej, podejścia do łagodzenia RLS obejmują utrzymanie dobrej higieny snu, zmniejszenie tytoniu, alkohol, i kofeiny, zwiększenie ćwiczeń fizycznych, i odstawienia wszelkich leków, które mogą zaostrzyć RLS. Ponadto stymulacja przezczaszkowa, kompresja pneumatyczna, podkładki wibracyjne i akupunktura pojawiają się jako interwencje do badania RLS. Udział w programach ćwiczeń aerobowych nie tylko poprawia QOL i łagodzi nasilenie RLS u pacjentów HD, ale także zmniejsza śmiertelność. Dodatkowo, połączenie małych dawek agonistów dopaminy z wysiłkiem fizycznym byłoby alternatywą dla dużych dawek agonistów dopaminy u tych pacjentów . Wieloośrodkowe, prospektywne, kohortowe badanie krótkiego domowego HD z planowaną 12-miesięczną obserwacją przez Jaber et al. wykazały, że krótkie sesje HD (6 sesji tygodniowo) po 12 miesiącach skutkowały zarówno znaczną poprawą nasilenia objawów RLS, jak i zmniejszeniem zaburzeń snu.

farmakologiczne Postępowanie w MOCZNICOWYM RLS było niedostatecznie zbadane. Najczęściej przepisywane leki o najwyższym poziomie dowodów w tym zakresie to gabapentyna i agoniści dopaminy nie sporyszu, tacy jak ropinirol, rotygotyna i pramipeksol. Środki te zostały zatwierdzone zarówno przez Amerykańską Agencję Żywności i leków, jak i przez Europejską Agencję Leków . Inne badania sugerują, że suplement witaminy C może odgrywać rolę w kontrolowaniu RLS przez różne mechanizmy; jako przeciwutleniacz poprzez zmniejszenie stanu zapalnego i zwiększenie wchłaniania żelaza z przewodu pokarmowego, biodostępności żelaza i metabolizmu. Jednak korzystny wpływ suplementacji żelaza lub erytropoetyny na RLS cewki moczowej pozostaje kontrowersyjny . Podobnie, zarówno witaminy E, jak i C mogą zwiększyć syntezę dopaminy . Substytucja kwasu foliowego może również złagodzić mocznicowy RLS .

oprócz wszystkich innych korzyści, przeszczep nerki zmniejsza objawy RLS cewki moczowej . Istnieją dowody na to, że parathyroidektomia poprawia RLS u pacjentów HD . Jednak ta obserwacja została zaczerpnięta z jednocentrowego, małego, nieskrępowanego badania, które powinno być testowane w innych ustawieniach i bardziej rygorystycznych projektach.

świąd mocznicowy

up jest kolejnym częstym nieprzyjemnym objawem wśród pacjentów z zaawansowaną niewydolnością nerek, w tym osób poddawanych przewlekłej dializie podtrzymującej. UP nie występuje z wyróżnionym wzorem dermatomalnym i może się różnić od zlokalizowanego świądu do uogólnionego świądu na całej powierzchni ciała. Ponad 40% pacjentów poddawanych HD i >60% pacjentów dializowanych otrzewnowo (PD) zgłasza ten przewlekły stan. UP odnotowano częściej wśród mężczyzn . Ten uciążliwy objaw jest związany ze zmniejszeniem QOL związanego ze zdrowiem i jest związany z depresją i zwiększonym ryzykiem śmierci . UP jest również związany z dwuletnią śmiertelnością sercowo-naczyniową u pacjentów z podtrzymującą HD . Pomimo swoich niepokojących cech, objaw ten jest niedoceniany przez dostawców dializ.

objawy kliniczne UP mogą się znacznie różnić u różnych pacjentów i w miarę upływu czasu. Ogólnie rzecz biorąc, UP jest dwustronne nieciągłe swędzenie, które jest bardziej intensywne w nocy i może zakłócać normalny sen. UP zwykle utrzymuje się przez długi czas (miesiące do lat).

ten stan był związany z niższą adekwatnością dializy , użyciem dializatorów o niskim strumieniu (w porównaniu z dializerami o wysokim strumieniu) , dodatnim wynikiem wirusa zapalenia wątroby typu C , wyższym poziomem CRP w surowicy , wyższym poziomem wapnia i fosforu w surowicy , aktualnym lub niedawnym paleniem tytoniu , starszym wiekiem , podstawową depresją i podwyższonym poziomem ferrytyny .

świąd mocznicowy u pacjentów poddawanych dializie otrzewnowej w porównaniu z hemodializą

biorąc pod uwagę różne metody dializy, czynniki determinujące, częstość występowania, nasilenie i wyniki UP mogą różnić się między tymi dwiema grupami pacjentów poddawanych przewlekłej dializie. Badanie przeprowadzone przez Min et al. wykazano, że częstość występowania i intensywność UP były wyższe u pacjentów z PD w porównaniu z pacjentami HD. Jednak ich wyniki nie wykazały istotnej korelacji między UP a śmiertelnością z dowolnej przyczyny ani w HD, ani w PD. Ponadto odkryli, że UP był niezależnie związany z stężeniem albumin w surowicy w HD i całkowitym Kt/V w PD . Podobnie, badanie wyników i wzorców praktyki dializy wykazało podobne wyniki dotyczące zależności między stężeniem albumin w surowicy a intensywnością UP u pacjentów HD . Ko i in. zgłaszano podobne wyniki dotyczące związku pomiędzy niższym Kt / V a zaostrzeniem UP u pacjentów HD. Prospektywne badanie kohortowe przeprowadzone przez Badiee Aval et al. donosił, że UP u pacjentów z PD miał kilka niezależnych czynników, takich jak wyższe spożycie białka, dłuższy czas dializy, wyższe poziomy nienaruszonego PTH we krwi i wyższy CRP . Badiee Aval et al. donoszono, że stężenie glinu w surowicy może być związane z rozwojem UP u pacjentów HD . Badanie to było ograniczone przez przekrojowy projekt, a także brakowało danych na temat spożycia aluminium w diecie lub wodzie.

Patofizjologia

dokładna patogeneza UP pozostaje nieznana. Jako świąd podejrzewano różne substancje. Podobnie, mikrozapalne zostało zasugerowane jako powód do UP. Uporczywy up poprawia się po przytarczyc u pacjentów z niekontrolowaną wtórną nadczynnością przytarczyc. Ta obserwacja doprowadziła do hipotezy, że PTH może odgrywać rolę w patogenezie UP .

kseroza cutis (nieprawidłowo sucha skóra) jest kolejnym podejrzanym czynnikiem UP . Zwiększone stężenie witaminy A w tkankach i mikrokapsułki z przerzutami spowodowane przez sole wapnia i magnezu jako świądogeny w UP zostały wplątane i ta obserwacja pozostaje również kontrowersyjna . Naukowcy z Centrum HD na Tajwanie wykazali, że zwiększone stężenie ołowiu i glinu w surowicy bezpośrednio koreluje z UP . Głównym źródłem glinu u pacjentów podtrzymujących HD jest woda używana do roztworu dializatu i spoiwa fosforanowe zawierające glin .

podwyższony poziom CRP i stosunkowo zwiększone stężenie komórek T-Helper1 i interleukiny-6 w surowicy pacjentów z HD uznano za czynniki mikrozapalne powodujące świąd . Badiee Aval et al. wykazano korelację między interleukiną-31 a intensywnością UP . Ze względu na brak reakcji aż do leków przeciwhistaminowych jako środków leczniczych, rola histaminy jest wątpliwa .

jako kolejny patogenny mechanizm UP zasugerowano proliferację nerwów świądotwórczych. Świąd mocznicowy znacznie łagodzi się po doustnym podaniu naltreksonu, antagonisty receptora µ-opioidowego. Te obserwacje kliniczne doprowadziły do hipotezy, że bardziej intensywna stymulacja centralnych receptorów µ-opioidowych przez zwiększone endorfiny i nagromadzony endogenny poziom morfiny może być przyczyną UP . W niedawnym badaniu oceniano stężenie neurotrofiny-4 w surowicy u pacjentów z cewką moczową ze świądem lub bez świądu w porównaniu z pacjentami kontrolnymi. Ich wyniki wykazały istotną korelację pomiędzy stężeniem neurotrofiny-4 w surowicy a nasileniem UP .

leczenie świądu moczowodu

leczenie UP jest nadal frustrującym przedsięwzięciem i nie ma konsensusu co do jego leczenia. Brak skutecznych znanych terapii wynika z niedostatecznej wiedzy i zrozumienia podstawowych mechanizmów patofizjologicznych. Różne empiryczne metody leczenia, w tym farmakologiczne, niefarmakologiczne lub skojarzone metody leczenia zostały przetestowane i nowe środki są również przedmiotem badań.

lekarze zalecają stopniowe zarządzanie UP, począwszy od optymalizacji trybu dializy, terapii nawodnienia skóry i odżywiania. Biorąc pod uwagę kserozę jako silną etiologię świądu u pacjentów ze schyłkową schyłkową niewydolnością nerek, należy rozważyć stosowanie codziennej terapii nawodnienia skóry z użyciem emolientów . Modyfikacja recepty HD została zasugerowana jako rozsądne podejście do zarządzania UP. High-flux HD, hemodiafiltracja z hemoperfuzją i high-przepuszczalność HD to alternatywy HD, które mogą znacznie złagodzić . Jako inną alternatywę opisano obniżenie poziomu PTH u pacjentów z wysokim poziomem PTH, a tym samym optymalizację poziomu wapnia i fosforu . Fototerapia ultrafioletem B została zgłoszona jako skuteczna terapia uzupełniająca u pacjentów z PD z opornością na leczenie UP. Jednakże zwiększone ryzyko wystąpienia nowotworu złośliwego skóry w długim okresie należy uznać za inne poważne działanie niepożądane . Przegląd systematyczny i metaanaliza Badiee Aval et al. potwierdzono skuteczność akupunktury i akupresury jako terapii alternatywnej w leczeniu UP nie reagujących na inne zabiegi.

w oparciu o różne badania, leki przeciwdrgawkowe gabapentyna i pregabalina, działając centralnie na białko alfa2-delta, pomocniczą podjednostkę kanałów wapniowych bramkowanych napięciem, są 2 opłacalnymi lekami do zarządzania UP . Opierając się na hipotezie rozważającej brak równowagi między aktywnością działających głównie antagonistycznie receptorów µ-i Kappa-opioidowych na rzecz aktywacji receptora-µ, zalecono zastosowanie agonisty kappa Nalfurafiny do leczenia świądu mocznicowego. Wyniki systematycznego przeglądu i metaanalizy wykazały przeciwświądowy wpływ tego leku na zarządzanie świądem mocznicy. Niemniej jednak bezsenność jest efektem ubocznym tego środka, który utrudnia jego zastosowanie w leczeniu świądu moczowego .

biorąc pod uwagę etiologię zapalenia, zgłaszano skuteczność montelukastu, antagonisty receptora leukotrienowego, on UP, zwłaszcza w przypadku opornego świądu . Dodatkowo, sertralina antydepresyjna, poprzez modulowanie markerów zapalnych i cytokin, została zaproponowana jako opcja do zarządzania świądem mocznicy. Fakt, że nie ma potrzeby dostosowywania dawki u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek, sprawia, że sertralina jest wyborem w leczeniu tego problemu . Ponadto, miejscowe maści immunosupresyjne z takrolimusem i pimekrolimusem wykazały zmniejszenie intensywności UP . Sód Cromolyn, poprzez stabilizację komórek tucznych, został pokazany jako kolejna opcja zmniejszania intensywności . Naturalne oleje, kapsaicyna, kurkuma i środki ziołowe zostały zbadane pod kątem kontrolowania świądu moczowodu . Jednak zdecydowanym leczeniem oporności na leczenie byłoby przeszczep nerki.

wniosek

pacjenci z ESRD często cierpią na przewlekłe objawy i problemy, które mają negatywny wpływ na ich zdrowie związane z QOL i skutkują złym snem. RLS i UP Są 2 główne skargi, które często nakładają się i współistnieją. Pomimo ich wysokiej częstości występowania, zespoły te są często pomijane przez pracowników służby zdrowia. Tak więc uzyskanie dokładnej historii jest kluczowe dla rozpoznania i leczenia tych warunków. Biorąc pod uwagę dostępne zasoby, dostawcy powinni podejść do leczenia w oparciu o preferencje pacjenta, potencjalne interakcje między lekami i niepożądane reakcje leków. Metody leczenia, jak wspomniano w tym przeglądzie, mogą być stopniowe i mogą się różnić od zachęcających modyfikacji zachowania, podejść niefarmakologicznych i farmakologicznych. Stopniowe metody leczenia mogą rozpocząć się od terapii niefarmakologicznych. Kolejne kroki terapii farmakologicznej powinny uwzględniać nasilenie objawów, wpływ objawów i działań niepożądanych wraz z preferencjami pacjenta. Pojawiają się nowe farmakologiczne i niefarmakologiczne metody leczenia UP i RLS u pacjentów poddawanych dializie podtrzymującej.

źródła finansowania

nie otrzymano środków na to badanie.

author Contributions

S. A., M.-E. R., and M. L. U.: projekt dzieła, rewizja rękopisu krytycznie pod kątem ważnych treści intelektualnych.

kontakt z autorem

Szczegóły artykułu / publikacji

Copyright / dawkowanie leku / Disclaimer

Copyright: All rights reserved. Żadna część niniejszej publikacji nie może być tłumaczona na inne języki, powielana lub wykorzystywana w jakiejkolwiek formie lub za pomocą jakichkolwiek środków, elektronicznych lub mechanicznych, w tym kserowania, nagrywania, kopiowania lub za pomocą jakiegokolwiek systemu przechowywania i wyszukiwania informacji, bez pisemnej zgody Wydawcy.
Dawkowanie Leku: Autorzy i wydawca dołożyli wszelkich starań, aby dobór leku i dawkowanie określone w niniejszym tekście były zgodne z aktualnymi zaleceniami i praktyką w momencie publikacji. Jednak w związku z trwającymi badaniami, zmianami w przepisach rządowych i stałym przepływem informacji dotyczących terapii lekowej i reakcji na lek, czytelnik jest proszony o sprawdzenie ulotki dla każdego leku pod kątem jakichkolwiek zmian we wskazaniach i dawkowaniu oraz o dodatkowe ostrzeżenia i środki ostrożności. Jest to szczególnie ważne, gdy zalecanym środkiem jest nowy i/lub rzadko stosowany lek.
Zastrzeżenie: Oświadczenia, opinie i dane zawarte w niniejszej publikacji są wyłącznie oświadczeniami poszczególnych autorów i współpracowników, a nie wydawców i redaktorów. Wyświetlanie reklam lub / i odniesień do produktów w publikacji nie stanowi gwarancji, poparcia lub zatwierdzenia reklamowanych produktów lub Usług ani ich skuteczności, jakości lub bezpieczeństwa. Wydawca i redaktor zrzekają się odpowiedzialności za jakiekolwiek szkody wyrządzone osobom lub mieniu wynikające z pomysłów, metod, instrukcji lub produktów, o których mowa w treści lub reklamach.