techniki umieszczania IV z przewodnikiem ultradźwiękowym

wyobraź sobie pracowitą nocną zmianę przerywaną wiadomością, że niestabilny pacjent dializowany nadal nie ma dostępu. Niestety, przeciągasz USG do pokoju pacjenta. Pod warstwą mięśnia czai się maleńka żyła poniżej tętnicy onieśmielającej z nerwem osadzonym w pobliżu. Co gorsza, pacjent staje się coraz bardziej sfrustrowany. „To się zawsze zdarza. Powiedziałem im, aby nie usuwali mojej ostatniej linii PICC-zauważa. Zastosowanie IV sterowanego ultradźwiękami poprawia udaną kaniulację i zmniejsza powikłania, ale takie przypadki spowodowały, że wielu dostawców awaryjnych uraziło, a nawet obawiało się tej podstawowej procedury.1-4 poniżej, zapewniamy dodatkowe techniki, aby zwiększyć twój sukces i uniknąć ryzyka związanego z centralnym rozmieszczeniem linii.

Problem: nie widzę dobrych żył.

rozwiązanie: Patrz dystalnie.

tradycyjnie większość praktyków skanuje okolice dołu przedkubitalnego podczas próby dostępu z użyciem ultradźwięków. Rozważ patrząc dystalnie, wykorzystując krótszą i mniejszą igłę. Takie podejście pozwala na zachowanie naczynia, nie uszkadzając bliższych żył. Ponadto igły o mniejszej średnicy często zapewniają odpowiednie możliwości resuscytacji(np. igła o średnicy 20 może podawać 3900 ml na godzinę).

u większości pacjentów żyły promieniowe są rozsądnymi kandydatami do umieszczenia IV. Często są one dyskontowane ze względu na ich wielkość i bliskość tętnicy promieniowej. Jednak promień stabilizuje te naczynia, dzięki czemu są mniej podatne na zwijanie lub przemieszczanie cewnika Podczas i po umieszczeniu. Ryzyko przypadkowego nakłucia tętnic jest niewielkie, z nielicznymi trwałymi działaniami niepożądanymi (<1%).5-7

„żyła wewnętrzna”, żyła powierzchowna biegnąca od strony grzbietowej wzdłuż promieniowego aspektu przedramienia, jest kolejnym celem. Jeśli to możliwe, umieść cewnik bliżej nadgarstka, aby dłoń mogła się łatwo poruszać.

Problem: widzę tylko naprawdę małe żyły.

rozwiązanie: poszukaj połączenia między żyłami w kształcie litery Y.

nawet małe, powierzchowne żyły można z powodzeniem kaniulować. Typowym czynnikiem ograniczającym jest wizualizacja końcówki igły i zapadanie się naczynia. Minimalizacja ciśnienia przetwornika może zapobiec zapadaniu się żył, ale nawet wtedy cewnik tworzy artefakt cieniowania sonograficznego, który może zmylić operatora w zakresie położenia żyły i końcówki igły.

złącze W Kształcie Litery Y, w którym łączą się dwie żyły, jest szczególnie pomocnym punktem orientacyjnym w takich sytuacjach (clip 1). Zbliżając się do tego złącza żylnego (ryc. 1), igła może przebijać prostopadle do ściany naczynia, pozostając równolegle do całego przebiegu naczynia.

aby kaniulować złącze W Kształcie Litery Y, najpierw zaznacz jego położenie na skórze, a także kierunek każdej gałęzi dystalnie i proksymalnie. Następnie przebij skórę między dystalnymi gałęziami, 1-2 cm dystalnie do skrzyżowania w kształcie litery Y. Przesunąć igłę, utrzymując ją między dwoma dystalnymi gałęziami, aż się zbiegną (klips 2). Kontynuować w kierunku połączenia, aż igła będzie widoczna w większej żyle bliższej.

Problem: nie widzę dobrze końcówki igły.

rozwiązanie: Przesuń sondę, aby przetwornik był prostopadły do igły.

zwrot akustyczny jest maksymalizowany, gdy igła znajduje się prostopadle do wiązki ultradźwiękowej, ponieważ fale dźwiękowe mogą być odbijane bezpośrednio do tyłu sondy o kącie padania równym zero. Podczas umieszczania kroplówki w krótkiej osi (widok poprzeczny) przechylenie sondy nieco od operatora, aby utrzymać igłę pod kątem 90 stopni znacznie poprawia wizualizację końcówki igły (ryc. 2). Innymi słowy, ten manewr przechylania (lub „przechylania”) powoduje, że belka rzuca się nieco w kierunku operatora i natychmiast podświetla igłę.8 wzdłuż tych samych linii, zastosowanie bardziej płytkiego kąta wprowadzenia może również poprawić wizualizację bez przesuwania sondy, podobnie jak przesuwanie stożka końcówki igły w górę przed lub po wprowadzeniu.

Problem: żyła oddala się ode mnie, gdy tylko się do niej zbliżę.

rozwiązanie: spróbuj zbliżyć się z boku.

zwłaszcza u pacjentów odwodnionych lub ze stwardnieniem naczyń, żyły zapadają się łatwo lub blakną za artefaktem, gdy zbliża się igła. W takich sytuacjach należy podejść do żyły z jednej strony, a nie z góry. Aby to zrobić, celowo przebić skórę boczną lub przyśrodkową do naczynia. Przesunąć igłę o około 1 cm, aż znajdzie się wzdłuż żyły. Następnie celuj w statek zza niego. Dzięki tej technice artefakty igłowe (tj. pogłos, ogon komety, płat boczny, szerokość wiązki lub artefakty bagnetowe) nie utrudniają wizualizacji statku.9

Problem: w kończynie górnej jest duża żyła ramienna, ale nie mogę uzyskać dobrego kąta.

rozwiązanie: zewnętrznie obróć ramię.

u większości pacjentów żyła ramienna leży głęboko w mięśniu biceps, gdy przemierza przyśrodkowy aspekt kończyny górnej obok tętnicy ramiennej i nerwu środkowego. Jego położenie sprawia, że kaniulacja żyły ramiennej jest trudna i ryzykowna. Niemniej jednak jest to nieoceniony punkt dostępu do szybkiego podawania płynów i może być bezpieczną opcją dla obwodowych wlewów wazopresorowych. Aby ułatwić dostęp zewnętrznie obrócić ramię, które często przesuwa nerw i tętnicę dalej od żyły.

Problem: Mam błysk i wydaje się, że igła jest w naczyniu, ale nie mogę nawlec cewnika.

rozwiązanie: przesunąć igłę do momentu kołpaka.

ten wspólny scenariusz jest zwykle dlatego, że końcówka igły rozcina wewnętrzne lub Zewnętrzne ściany naczynia lub ponieważ zawory i skręcalność utrudniają postęp. W obu przypadkach rozwiązaniem jest wysunięcie igły tak daleko, jak to możliwe i upewnienie się, że końcówka jest wyraźnie widoczna w naczyniu (klips 3). Przesuwanie igły dalej nie powoduje dodatkowego bólu, a poruszanie się po niej przez naczynia krwionośne jest znacznie łatwiejsze, szybsze i bezpieczniejsze niż przez tkankę miękką. Co więcej, kierowanie igły wokół krzywych lub w koalescencyjne naczynia pozwala operatorowi dokładniej zweryfikować położenie.

w szczególności, trudności z zaawansowaniem cewnika są szczególnie powszechne w dole przedkubitalnym, gdzie często tworzy się złożony splot żylny. Podczas gdy idealne miejsce dla przełomowego dostępu IV, który wykorzystuje krótszy cewnik, zalecamy unikanie żył przedkubitalnych w celu uzyskania dostępu sonograficznego.

Problem: nadal nie widzę żadnych żył w kończynach górnych.

rozwiązanie: poszukaj gdzie indziej.

istnieje wiele opcji umieszczania IV pod kontrolą USG poza kończynami górnymi. Należą do nich żyły szyjne zewnętrzne i żyły powierzchowne kończyn dolnych i ściany brzucha. Dostęp śródkostny i centralna kaniulacja żylna również pozostają realnymi opcjami.

• szukasz pereł IV prowadzonych metodą ultradźwiękową dla dzieci? Zobacz Perły PEM: Pediatryczny Ultradźwiękowy dostęp do IV.
• martwisz się o swoje sterylne podejście? Ultradźwięki sterowane IV obwodowych: nadszedł czas, aby oczyścić nasz akt ma Cię objęte.

1. Costantino T, Parikh A, Satz W, Fojtik J. Ultrasonografia-sterowane obwodowego dostępu dożylnego a tradycyjne podejścia u pacjentów z trudnym dostępem dożylnym. Ann Emerg Med. 2005;46(5):456-461. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16271677.

2. Egan G, Healy D, O ’ Neill H, Clarke-Moloney M, Grace P, Walsh S. ultrasound guidance for difficult peripheral venous access: systematic review and meta-analysis. Emerg Med J. 2013; 30 (7): 521-526. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22886890.

3. Stolz L, Stolz U, Howe C, Farrell I, Adhikari S. ultradźwiękowy dostęp żylny obwodowy: metaanaliza i przegląd systematyczny. Dostęp J Vasc. 2015;16(4):321-326. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25656255.

4. Vinograd A, Chen A, Woodford A, et al. Wytyczne ultrasonograficzne w celu poprawy sukcesu pierwszej próby u dzieci z przewidywanym trudnym dostępem dożylnym w Oddziale Ratunkowym: randomizowane kontrolowane badanie. Ann Emerg Med. 2019;74(1):19-27. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31126618.

5. Brzeziński m, Luisetti T, London M. Radial artery cannulation: a comprehensive review of recent anatomic and physiologic investigations. Anesth Analg. 2009;109(6):1763-1781. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19923502.

6. Scheer B, Perel a, Pfeiffer U. przegląd kliniczny: powikłania i czynniki ryzyka cewników tętnic obwodowych stosowanych do monitorowania hemodynamicznego w znieczuleniu i intensywnej terapii. Opieka Krytyczna. 2002;6(3):199-204. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12133178.

7. Frezza E, Mezghebe H. wskazania i powikłania stosowania cewnika tętniczego w oddziałach intensywnej terapii chirurgicznej lub medycznej: analiza 4932 pacjentów. Am 1998;64 (2): 127-131. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9486883.

8. Ihnatsenka B, Boezaart A.: podstawowe rozumienie i nauka języka. Int J. 2010;4 (3): 55-62. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21472065.

9. Reusz G, Sarkany P, Gal J, Csomos A. artefakty USG związane z igłą i ich znaczenie w praktyce anestezjologicznej. Br J Anaesth. 2014;112(5):794-802. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24566811.

• Bio
• najnowsze posty

Kimon Ioannides, MD

Department of Emergency Medicine
Lewis Katz School of Medicine at Temple University
National Clinical Scholars Program
Department of Emergency medicine ,UCLA

najnowsze posty Kimon Ioannides, MD (Zobacz wszystkie)

• techniki USG-IV Placement-wrzesień 19, 2019

• Bio
• najnowsze posty

Ryan Gibbons, MD

Asystent Dyrektora, Wydział USG awaryjnych
adiunkt
Wydział Medycyny Ratunkowej
Lewis Katz School Of Medicine at Temple University

najnowsze posty Ryan Gibbons, MD (Zobacz wszystkie)

• USG na zwycięstwo! 3-latek z bólem brzucha # US4TW-4 grudnia 2019
• techniki USG-IV placement Guided-wrzesień 19, 2019