Wentylacja strumieniem wysokiej częstotliwości u wcześniaków: czy jest jeszcze miejsce?

pomimo niezaprzeczalnego postępu w opiece zdrowotnej nad niemowlętami o bardzo małej wadze urodzeniowej stosującymi steroidy przedporodowe i terapię środkami powierzchniowo czynnymi, przewlekłe choroby płuc pozostają główną przyczyną śmiertelności i zachorowalności w tej populacji. Niedojrzałe płuca narażone na szeroki zakres objętości i toksyczny poziom tlenu są determinantami przewlekłej choroby płuc.1 w związku z tym, wentylacja wysokiej częstotliwości powstała jako interesująca strategia wentylacji, ponieważ wykorzystuje objętość poniżej martwej przestrzeni w ekstremalnie wysokich częstotliwościach (między 5 a 15 Hz; 300-900 cykli/min), umożliwiając w ten sposób osiągnięcie wyższego średniego ciśnienia w drogach oddechowych, ale przy minimalnej zmienności objętościowej pęcherzyka płucnego.2

spośród trybów wentylacji wysokiej częstotliwości, wentylacja oscylacyjna wysokiej częstotliwości (HFOV) jest obecnie najczęściej stosowana. Poprzez ruch membrany elektromagnetycznej ten tryb wentylacji wysokiej częstotliwości generuje ciśnienie w obwodzie wentylatora z aktywnymi fazami wdechowymi i wydechowymi. Chociaż wstępne badania dotyczące stosowania HFOV u wcześniaków wykazały zniechęcające wyniki, 3 nowsze badania wykazały bezpieczeństwo i skuteczność tego sposobu wentylacji u wcześniaków z ciężkim zajęciem płuc. Wcześniejsze usunięcie wentylacji mechanicznej i możliwość zmniejszenia częstości występowania przewlekłych chorób płuc były wynikami tych badań.4-6

wentylacja strumieniem wysokiej częstotliwości (HFJV) znacznie różni się od HFOV. Poprzez zawór pneumatyczny uwalnia krótkie strumienie gazu w obwodzie wdechowym, a wydech jest pasywny. Stosunek wdechowo-wydechowy jest regulowany, co może być interesujące w przypadku hiperkapni. Jest stosowany w połączeniu z konwencjonalną wentylacją mechaniczną, z zastosowaniem PEEP. Podczas HFJV możliwe jest połączenie szybkich i niskonakładowych inspiracji ze stosunkowo długimi wydechami i stosunkiem wydechowo-wdechowym na poziomie 1:12.

badania porównujące HFJV z konwencjonalną wentylacją mechaniczną u wcześniaków wykazały sprzeczne wyniki, od zwiększenia występowania wycieku powietrza bez korzyści klinicznych w stosunku do konwencjonalnej wentylacji mechanicznej do zmniejszenia częstości występowania przewlekłych chorób płuc i zmniejszenia zużycia tlenu domowego.8,9 różnice w badanych modelach, brak wykorzystania steroidów przedporodowych i terapii tchawiczym środkiem powierzchniowo czynnym w niektórych badaniach oraz zastosowanie odrębnych strategii respiratora (z utrzymaniem objętości płuc lub bez) utrudniają porównanie tych badań. Aktualne dane nie pozwalają na stosowanie hfjv rutynowo u wcześniaków z zespołem niewydolności oddechowej, a jego stosowanie jest bardzo ograniczone.10

w czteroletnim badaniu retrospektywnym, Wheeler i wsp.11 starali się zidentyfikować mierzalne czynniki fizjologiczne, aby przewidzieć skuteczne zastosowanie HFJV jako trybu wentylacji ratunkowej u osób z ostrą hiperkapniczną niewydolnością oddechową. Niższy wiek ciążowy, zastosowanie niższego szczytowego ciśnienia wdechowego w poprzedniej konwencjonalnej wentylacji mechanicznej, zmniejszenie FIO2 i kapilarnej PCO2 oraz poprawa pH w ciągu pierwszej godziny HFJV były czynnikami predyktorami lepszych wyników. Zwiększenie wskaźnika nasycenia tlenem i FIO2 w ciągu 4 h było związane z gorszym wynikiem w stosunku do HFJV. Według badania przeprowadzonego przez Wheelera i wsp.11 wzrost wskaźnika nasycenia tlenem w ciągu 4 godzin w ramach HFJV może być wskaźnikiem potrzeby zmian w strategii wentylacji poprzez zwiększenie PEEP,wzrost średniego ciśnienia w drogach oddechowych lub niepotrzebne wydłużenie okresu stosowania HFJV.

w przeciwieństwie do tego, biorąc pod uwagę niewielkie zmniejszenie pCO2 kapilarnego w tym badaniu jako pozytywną odpowiedź (zmniejszenie pCO2 kapilarnego ≥ 10%) i wzrost szczytowego ciśnienia wdechowego o 3-5 cm H2O, gdy pacjenci zostali przeniesieni z konwencjonalnej wentylacji mechanicznej na HFJV, nie jest możliwe jednoznaczne stwierdzenie, że HFJV poprawiła wentylację u tych wcześniaków. Jest prawdopodobne, że optymalizacja konwencjonalnej wentylacji mechanicznej może przynieść ten sam efekt. Podobnie, pacjenci otrzymujący HFOV otrzymują częstotliwość oddychania 15 Hz (900 cykli/min). Wiadomo, że w HFOV im wyższa częstotliwość oddychania,tym niższa objętość pływów. Dlatego jest prawdopodobne, że samo zmniejszenie częstotliwości oddychania za pomocą HFOV może zmniejszyć kapilarne PCO2.

wiele pytań pozostaje bez odpowiedzi. Jaki jest rzeczywisty cel HFJV w zapobieganiu zachorowalności noworodków, w szczególności przewlekłym chorobom płuc? Czy istnieją podgrupy noworodków przedwcześnie urodzonych, które mogłyby skorzystać? Czy istnieją zalety stosowania HFJV w porównaniu z innymi trybami wentylacji wysokiej częstotliwości, takimi jak HFOV, który jest częściej stosowany, lub nawet zaawansowanymi konwencjonalnymi trybami wentylacji mechanicznej, takimi jak gwarantowana objętość/kontrolowane ciśnienie?

aby odpowiedzieć na te pytania, wymagane są randomizowane, kontrolowane badania. Badania powinny dotyczyć populacji o podwyższonym ryzyku rozwoju przewlekłej choroby płuc. Należy również zbadać prawdopodobny długoterminowy wpływ różnych sposobów wentylacji mechanicznej, w szczególności na neurorozwój i czynność płuc. Podsumowując, jest jeszcze wiele do nauczenia się, ale tymczasem badania takie jak Wheeler i wsp. 11 mogą pomóc w identyfikacji grup wcześniaków, które mogą skorzystać z HFJV, a ponadto wcześnie zidentyfikować te, które nie reagują na ten sposób wentylacji mechanicznej, a zatem potrzebują zmian w strategii wentylacji.

• Copyright © 2017 by Daedalus Enterprises