wpływ akupunktury na morfologię nerwu środkowego u pacjentów z zespołem cieśni nadgarstka: badanie ultrasonograficzne

Streszczenie

wprowadzenie. Celem pracy było zbadanie wpływu akupunktury na obszar przekroju poprzecznego (Csa) nerwu środkowego nadgarstka u pacjentów z zespołem cieśni nadgarstka (CTS) oraz dodatkowo określenie, czy zmiany kliniczne, elektrofizjologiczne i ultrasonograficzne wykazują jakikolwiek związek. Metody. 45 kończyn z 27 pacjentek podzielono losowo na dwie grupy (akupunktura i grupa kontrolna). Wszyscy pacjenci używali nocnej szyny nadgarstkowej. Pacjenci z grupy akupunktury otrzymywali dodatkową terapię akupunkturą. Przed leczeniem i po jego zakończeniu w obu grupach obserwowano wizualną skalę analogową (vas), wskaźnik Duruöza (Dhi), wyniki kwestionariusza szybkiej niepełnosprawności ramienia, ramienia i ręki (DASH), pomiary elektrofizjologiczne oraz CSAs nerwu środkowego. Wyniki. W obu grupach Poprawiono wyniki VAS, Dhi, Quick Dash oraz pomiary elektrofizjologiczne. CSA nerwu środkowego znacznie zmniejszył się w grupie akupunktury, podczas gdy nie było zmian w grupie kontrolnej. Wniosek. Po terapii akupunkturą pacjenci z CTS mogą mieć zarówno poprawę kliniczną, jak i morfologiczną.

1. Wprowadzenie

zespół cieśni nadgarstka (CTS) jest najczęstszą lokalną neuropatią uwięzienia wynikającą z ucisku nerwu środkowego przechodzącego przez tunel nadgarstka na nadgarstku. W populacji ogólnej częstość występowania CTS wynosi około 1 do 5%, a kobiety są bardziej dotknięte niż mężczyźni . Ponieważ CTS może być spowodowane nadużywaniem strony, również niektóre schorzenia ogólnoustrojowe, takie jak cukrzyca, reumatoidalne zapalenie stawów, niedoczynność tarczycy i ciąża mogą być związane z tym zespołem . Ból, drętwienie i mrowienie dotykające pierwszych 3 do 4 palców dłoni są najczęstszymi objawami CTS. Ponadto może wystąpić osłabienie i zanik mięśni dłoni, unerwionych nerwem środkowym . Objawy kliniczne i badania elektromiograficzne są przydatne w diagnostyce. Do leczenia stosowano odpoczynek, niesteroidowe leki przeciwzapalne, drzazgi, zastrzyki kortykosteroidów, witaminę B6, fizykoterapię i zabiegi chirurgiczne . Oprócz tych technik leczenia, akupunktura może być stosowana w leczeniu pacjentów z CTS. Akupunktura jest komplementarną i alternatywną metodą medycyny (CAM) szeroko stosowaną w Chinach, a także w krajach zachodnich. Będąc prostą, niedrogą i nieszkodliwą techniką leczenia, został zaakceptowany sposób leczenia bolesnych zaburzeń.

USG układu mięśniowo-szkieletowego (US) jest coraz częściej stosowane w praktyce fizjatrycznej w ostatniej dekadzie. W CTS nerw środkowy może być powiększony wraz ze wzrostem jego obszaru przekroju poprzecznego (Csa) na poziomie nadgarstka z powodu obrzęku bliższego miejsca uwięzienia. US jest niedrogą i łatwo dostępną metodą obrazowania i może dostarczyć danych morfologicznych nerwu środkowego u pacjentów z CTS. Ponadto stwierdzono, że CSA nerwu środkowego wiąże się z ciężkością CTS . Wartość odcięcia 9 mm2 dla CSA nerwu środkowego na poziomie nadgarstka została ustalona z wysoką czułością (%99) w diagnostyce CTS . Ponadto, CSA nerwu środkowego w nadgarstku był czynnikiem prognostycznym dla operacji dekompresji cieśni nadgarstka i może być stosowany do monitorowania leczenia . W poprzednich badaniach wykazano, że leczenie akupunkturą jest skutecznym i bezpiecznym sposobem leczenia CTS . Jednakże, zgodnie z najlepszą wiedzą autorów, wpływ akupunktury na morfologię nerwu środkowego nie był wcześniej badany u pacjentów z CTS.

w związku z tym w tym badaniu mieliśmy na celu ocenę wpływu akupunktury na CSA nerwu środkowego i zbadanie korelacji między zmianami klinicznymi/elektromiograficznymi i ultrasonograficznymi po leczeniu akupunkturą u pacjentów z CTS.

2. Do tego randomizowanego, kontrolowanego badania włączono metody

dwudziestu siedmiu pacjentek (45 kończyn) z CTS. Rozpoznanie CTS wykonano na podstawie badań elektromiograficznych. Jako kryteria wykluczające uznano obecność bólu korzeniowego, polineuropatii, chorób nerwów promieniowych lub łokciowych, ciężkich CIS, przebytych urazów oraz wcześniejszych operacji ręki i nadgarstka. Protokół badania został zatwierdzony przez lokalną Komisję Etyki. Wszyscy uczestnicy zostali poinformowani o procedurze badania i przedstawili pisemną świadomą zgodę na udział.

pacjentów losowo podzielono na dwie grupy: akupunkturę i grupę kontrolną. Wszystkie osoby były numerowane zgodnie z kolejnością przyjęcia do naszej kliniki, a następnie randomizację przeprowadzono za pomocą programu komputerowego. Obie kończyny pacjentów z obustronnym CTS włączono do tej samej grupy. Wszyscy pacjenci stosowali nocną szynę nadgarstkową do CTS (ustawioną na 0-5 stopni wyprostu nadgarstka) przez 4 tygodnie, podczas gdy w grupie akupunktury pacjenci otrzymywali dodatkowe leczenie akupunkturą. Akupunkturę stosował ten sam doświadczony lekarz; podczas leczenia pacjenci leżeli na stole badawczym w pozycji leżącej. Do leczenia wybrano dziewięć punktów akupunktury (PC-7, PC-4, PC-6, PC-8, HT-2, HT-7, HT-8, LU-9 i LI-11), które zostały wcześniej szczegółowo opisane . Igłę o wymiarach 0,25 × 25 mm umieszczono pionowo i trzymano przez 25 minut w tych szczególnych punktach. Zabieg akupunktury stosowano dwa lub trzy dni w tygodniu, przez 4 tygodnie (łącznie 10 sesji).

zarejestrowano wiek, wskaźnik masy ciała (BMI) i czas trwania choroby u wszystkich pacjentów. Przed i po zakończeniu leczenia oceniano nasilenie objawów, czynność rąk oraz pomiary elektrodiagnostyczne i US. Nasilenie objawów mierzono za pomocą wizualnej skali analogowej (vas) (0-10 cm). Duruöz hand Index (DHI) i szybkie upośledzenie ręki, barku i ręki (Dash) zostały wykorzystane do oceny funkcji ręki i niepełnosprawności. DHI składa się z 18 pytań oceniających czynności wymagające siły, ruchów obrotowych, zdolności, precyzji i elastyczności pierwszych trzech palców. Każde pytanie jest oceniane od 0 do 5 (0: brak objawów; 5: niemożliwe do wykonania czynności). Wynik DHI został obliczony jako suma punktów . Quick DASH składa się z 11 pytań oceniających niepełnosprawność kończyn górnych. Każde pytanie jest punktowane od 1 do 5 (1: brak trudności podczas aktywności; 5: aktywność nie może być wykonana). Aby obliczyć szybki wynik DASH, odjęliśmy 1 od stosunku wszystkich punktów do odpowiedzi na pytania i pomnożyliśmy otrzymane wartości przez 25 .

testy elektrofizjologiczne przeprowadzono przy użyciu maszyny Nihon Cohden Neuropack (Tokio, Japonia). Złożony potencjał czynnościowy mięśni (CMAP) (normalny > 6,8 mV), prędkość przewodzenia nerwów ruchowych (m-NCV) (normalny > 49.4 m/s), motoryczne opóźnienie dystalne (normalne < 3,8 ms), potencjał działania nerwu czuciowego (SNAP) (normalne > 10 µV) i prędkość przewodnictwa czuciowego (SNCV) (normalne > 40,4 m / s). CMAP zapisano przy użyciu elektrod powierzchniowych skóry. Nerw środkowy stymulowano w dwóch różnych miejscach (nadgarstek i łokieć), a potencjały uzyskano z mięśnia uprowadzającego pollicis brevis. SNAP zarejestrowano z nadgarstka poprzez antydromową stymulację nerwu środkowego na drugim palcu. Zgodnie z testami elektrodiagnostycznymi rozpoznanie CTS sklasyfikowano jako łagodne, umiarkowane i ciężkie (łagodne: zmniejszone s-NCV; umiarkowane: zmniejszone s-NCV i przedłużone opóźnienie dystalne silnika; ciężkie: brak SNAP i (lub) zmniejszone CMAP).

CSA nerwu środkowego mierzono za pomocą sondy US (Seria MyLab; Esaote Biomedica, Włochy) o częstotliwości od 6 do 12 MHz. Podczas obrazowania pacjenci byli siedzeni; ramię było utrzymywane w neutralnej rotacji, łokieć pod kątem 90° zgięcia, a przedramię w pozycji supinacji. CSA nerwu środkowego mierzono w bliższym cieśni nadgarstka podczas obrazowania osiowego. Kości łopatkowate i pisiform zostały zidentyfikowane jako punkty orientacyjne kości bliższego tunelu, w którym mierzono CSA (ryc. 1).

Rysunek 1

Pomiar powierzchni przekroju nerwu środkowego. M: nerw środkowy; S: scaphoid; P: pisiform; linia przerywana: obszar przekroju poprzecznego.

do analizy statystycznej SPSS (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA)użyto programu w wersji 22.0. Dane zostały wyrażone jako średnia ± odchylenie standardowe. W celu porównania pomiarów demograficznych, klinicznych, elektrodiagnostycznych i amerykańskich pomiędzy obiema grupami zastosowano (w stosownych przypadkach) test Manna–Whitneya lub test chi-kwadrat. Porównanie cech klinicznych i elektromiograficznych oraz pomiarów US pomiędzy obróbką wstępną i pooperacyjną w każdej grupie zostało przeprowadzone przy użyciu testu Wilcoxon signed-rank. Korelacje pomiędzy zmianami klinicznymi / elektromiograficznymi i amerykańskimi analizowano przy użyciu współczynników korelacji Spearmana. Znaczenie statystyczne uznano za .

3. Wyniki

wszyscy pacjenci ukończyli badanie. Cechy demograficzne pacjentów przedstawiono w tabeli 1. Grupy były podobne pod względem wieku, BMI, czasu trwania choroby i ciężkości CTS ( dla wszystkich).

charakterystykę kliniczną oraz pomiary elektromiograficzne i US podsumowano w tabeli 2. Wartości vas, Dhi, Quick Dash, CMAP, SNAP I m-NCV zostały poprawione w obu grupach (wszystkie). Dodatkowo zwiększono opóźnienie motoryczne dystalne () I S-NCV (), a w grupie akupunktury zmniejszono CSA nerwu środkowego (), podczas gdy parametry te nie zmieniły się znacząco w grupie kontrolnej (). Procentowe zmiany wartości VAS, Quick DASH, DHI, s-NCV i CSA nerwu środkowego były wyższe w grupie akupunktury w porównaniu do grupy kontrolnej (dla wszystkich) (Tabela 3). Zmiany cech klinicznych i pomiarów elektromiograficznych nie wykazały istotnej korelacji z pomiarami amerykańskimi w obu grupach (all). Procentowe zmiany ciężkości CTS nie różniły się w obu grupach.

4. Dyskusja

celem tego badania było zbadanie, czy leczenie akupunkturą miało jakikolwiek dodatkowy wpływ na morfologię nerwu środkowego u pacjentów z CTS poprzez obrazowanie w USA. Wyniki tego badania wykazały, że CSA nerwu środkowego zmniejszył się po leczeniu akupunkturą. Dodatkowo, nasilenie objawów, funkcje rąk i pomiary elektromiograficzne poprawiły się w obu grupach. Jednak ulepszenia w VAS, Dhi, Quick DASH I S-NCV były znacznie wyższe w grupie akupunktury. Zmiana CSA nerwu środkowego nie korelowała ze zmianami klinicznymi i elektromiograficznymi. Podczas gdy w poprzednich badaniach badano wpływ akupunktury na objawy kliniczne i badania elektromiograficzne, zgodnie z naszą najlepszą wiedzą, jej wpływ na morfologię nerwu środkowego nie był wcześniej badany.

mechanizm wpływu akupunktury na CTS nie został jeszcze jednoznacznie zidentyfikowany. Jednak w ostatnich badaniach, z pomocą rezonansu magnetycznego, wykazano, że leczenie akupunktury może zmienić aktywność mózgu lub regulować aktywność układu limbicznego u pacjentów z CTS . Dodatkowo akupunktura ma modulator immunologiczny i działanie przeciwzapalne, które mogą wpływać na stan zapalny w uwięzionym nerwie środkowym w cieśni nadgarstka . W poprzedniej literaturze wykazano pozytywne efekty akupunktury u pacjentów z CTS . Wcześniej, w randomizowanym kontrolowanym badaniu, efekty akupunktury porównywano z doustnymi sterydami u pacjentów z CTS . Wykazano, że leczenie akupunkturą było lepsze w skali objawów globalnych, opóźnieniu dystalnym silnika i opóźnieniu dystalnym sensorycznym w porównaniu z wstrzyknięciem sterydów podczas oceny pod koniec 13 miesięcy. W badaniu obejmującym 61 pacjentów z CTS, 10-sesyjny efekt akupunktury porównano z nocnymi szynami . Pod koniec 5 tygodni stwierdzono, że akupunktura jest tak skuteczna, jak szyny nocne w zakresie nasilenia objawów i stanu funkcjonalnego. W innym badaniu porównującym dodatkowy efekt 8-sesyjnego leczenia akupunkturą wraz z szynami nocnymi z szynami samymi, stwierdzono, że leczenie akupunkturą poprawiło objawy kliniczne i NCV. W konsekwencji autorzy doszli do wniosku, że akupunktura może złagodzić subiektywne objawy CTS i może być uwzględniona w programach leczenia tych pacjentów . Hadianfard et al. , poinformował, że krótkotrwałe leczenie akupunktury jest bardziej skuteczne niż ibuprofen w klinicznych i elektrofizjologicznych stwierdzeniach łagodnego do umiarkowanego CTS. Jednak w systematycznym przeglądzie stwierdzono, że dowody na akupunkturę w leczeniu CTS nie były zadowalające z powodu złej jakości metodologicznej . W naszym badaniu oceniano pacjentów pod koniec leczenia, a w porównaniu z wartościami wyjściowymi zmniejszenie objawów i poprawa funkcji rąk oraz wyniki elektrofizjologiczne okazały się wyższe w grupie akupunktury niż w grupie kontrolnej. Nasze ustalenia były zgodne z poprzednimi badaniami. Ponadto w tym badaniu stwierdziliśmy, że CSA nerwu środkowego zmniejszył się w grupie akupunktury. Zgodnie z naszą najlepszą wiedzą, po raz pierwszy wykazano wpływ akupunktury na CSA nerwu środkowego u pacjentów z CTS. Zgodnie z wynikami naszych badań, akupunktura poprawia nie tylko wyniki kliniczne i elektrofizjologiczne, ale także cechy morfologiczne u pacjentów z CTS.

do diagnostyki i oceny odpowiedzi na leczenie u pacjentów z CTS zastosowano ultradźwiękowy pomiar CSA nerwu środkowego . CSA większe lub równe 9 mm2 może wskazywać na obecność CTS . Ponadto stwierdzono, że mediana CSA nerwu w nadgarstku koreluje z elektrofizjologicznym nasileniem u pacjentów z CTS . W naszym badaniu, chociaż elektrofizjologiczne i morfologiczne ulepszenia zaobserwowano w grupie akupunktury, związek między zmianą CSA i zmian elektrofizjologicznych nie był skorelowany. Niewielki rozmiar próbki naszego badania może spowodować ten wynik.

stosunkowo niewielka wielkość próby i brak długotrwałego monitorowania pacjentów są głównymi ograniczeniami naszego badania. Co więcej, efekty akupunktury placebo nie mogą być oceniane. Pozorowany efekt akupunktury dla CTS jest dyskutowany. Efekt pozorowanej akupunktury w CTS w poprzednich badaniach jest sprzeczny. W randomizowanym badaniu kontrolowanym stwierdzono, że akupunktura nie była bardziej skuteczna niż akupunktura pozorowana, gdy była stosowana razem z szynami nocnymi . W innym badaniu stwierdzono, że akupunktura jest skuteczniejsza niż akupunktura pozorowana u pacjentów z CTS . W naszym badaniu akupunktura pozorowana nie była wykonywana w grupie kontrolnej. Niemniej jednak wyniki naszych badań są znaczące i godne uwagi.

podsumowując, w świetle wyników obecnego badania wykazaliśmy, że akupunktura poprawia kliniczne i elektrofizjologiczne wyniki CTS, a także zmniejsza CSA nerwu środkowego w nadgarstku. Nasze wyniki muszą zostać potwierdzone w przyszłych badaniach z większą próbką, długoterminowym monitorowaniem i badaniami kontrolowanymi placebo. Wreszcie, US wydaje się być praktycznym narzędziem obrazowania do diagnostyki i monitorowania u tych pacjentów.

konflikty interesów

autorzy oświadczają, że nie ma konfliktów interesów dotyczących publikacji niniejszego artykułu.