Streszczenie
zakażenie cytomegalią przewodu pokarmowego (CMV) jest częstym zakażeniem oportunistycznym u pacjentów z obniżoną odpornością, zwłaszcza u pacjentów z zespołem nabytego niedoboru odporności i biorców przeszczepów. W przeciwieństwie do tego, zakażenie CMV przewodu pokarmowego jest rzadkie u osób o dużej odporności. Zgłaszamy przypadek ciężkiej, przewlekłej i wyniszczającej biegunki spowodowanej uogólnionym zakażeniem CMV przewodu pokarmowego u starszej kobiety bez widocznej immunosupresji. Szeroko zakrojone badania diagnostyczne wykazały, że choroba związana z CMV dotyczy zarówno górnego, jak i dolnego przewodu pokarmowego (przełyku, jelita cienkiego i okrężnicy). Tak rozległe równoczesne zaangażowanie przewodu pokarmowego u immunokompetentnego pacjenta jest rzadkie i stanowi wyzwanie diagnostyczne i terapeutyczne. Diagnoza została oparta na połączeniu wyników analizy endoskopowej, histopatologicznej, serologicznej i reakcji łańcuchowej polimerazy, a nasz pacjent był skutecznie leczony dożylnie gancyklowirem. Nasz przypadek pokazuje, że zakażenie CMV przewodu pokarmowego powinno być brane pod uwagę w diagnostyce różnicowej ciężkiej przewlekłej biegunki u pacjentów z odpornością i że leczenie przeciwwirusowe może być uzasadnione w tym kontekście.
1. Wprowadzenie
wirus cytomegalii (CMV) jest bardzo rozpowszechnionym ludzkim patogenem, w którym 40-100% dorosłej populacji wykazuje serologiczne dowody wcześniejszego zakażenia . CMV jest wydalany z płynami ustrojowymi i przenoszony głównie przez bliski kontakt osobisty, a większość zakażeń jest nabywana w okresie okołoporodowym, niemowlęcym lub wczesnej dorosłości. U immunokompetentnych gospodarzy pierwotne zakażenie jest zwykle subkliniczne, chociaż może wystąpić zespół podobny do mononukleozy . Po pierwotnym zakażeniu CMV pozostaje utajona w gospodarzu i może być reaktywowana w późniejszym okresie życia. Klinicznie istotna choroba u dorosłych, zarówno pierwotna, jak i reaktywacja, występuje zwykle u pacjentów z niedoborem odporności, a mianowicie u pacjentów z nabytym zespołem niedoboru odporności (AIDS) oraz otrzymujących chemioterapię, steroidy lub leczenie immunosupresyjne . Natomiast ciężka choroba CMV jest rzadkością u immunokompetentnych gospodarzy.
2. Opis przypadku
u 71-letniej kobiety w czteromiesięcznej historii nasilenia się wodnistej biegunki (do 10 stolców dziennie) z towarzyszącym postępującym osłabieniem, anoreksją i utratą masy ciała o około 10 kg. Jej przeszłość medyczna obejmowała nadciśnienie, depresję i cukrzycę typu II. Nie miała w przeszłości nowotworów złośliwych i nie była znana choroba niedoboru odporności, ani nie przyjmowała żadnych leków immunosupresyjnych. Nie miała żadnych powikłań związanych z cukrzycą, która była dobrze kontrolowana za pomocą diety i leków doustnych (metformina).
na egzaminie wydawała się chora, ospała i zdezorientowana. Była poważnie odwodniona i miała wyraźny obrzęk wżerowy na nogach, znaczne wyniszczenie mięśni, małe powierzchowne owrzodzenia jamy ustnej i małe owrzodzenia krocza. Zmniejszone dźwięki oddechu odnotowano obustronnie. Jej brzuch był rozdęty z łagodną rozlaną tkliwością, ale bez żadnych oznak otrzewnej; odnotowano również zwiększone odgłosy jelit i przesunięcie otępienia. Była oliguriczna i hipotensyjna (skurczowe ciśnienie krwi <100 mm Hg). Początkowe badania laboratoryjne wykazały istotne zaburzenia elektrolityczne (K+, 2,5 mmol/l; Na+, 129 mmol/l; Ca2+, 7,0 mg/dL; P3+, 1,6 mg/dL), hipoalbuminemię (2,0 g/dL), łagodną niewydolność nerek (kreatynina, 2 mg/dL) i łagodną niedokrwistość (Hb, 10 g/dL). RTG klatki piersiowej ujawnił obustronne wysięki i USG potwierdził obecność wodobrzusza.
po agresywnym leczeniu płynami dożylnymi w połączeniu z wlewami albumin, czynność nerek, diureza, albuminy surowicy, elektrolity i ciśnienie krwi stopniowo się normalizowały. W pierwszym dniu hospitalizacji zanotowano gorączkę 38,5°C i rozpoczęto empiryczne leczenie antybiotykami metronidazolem i cyprofloksacyną. W następnym tygodniu nadal miała ciężką biegunkę (> 10 wypróżnień dziennie) i wahającą się gorączkę do 38,5°C. Nadal wymagała agresywnego leczenia podtrzymującego, nie była w stanie tolerować normalnej diety i rozpoczęła żywienie pozajelitowe. W tym okresie przeprowadzono rozległe badania diagnostyczne w celu ustalenia przyczyny jej stanu.
posiewy krwi i badania kału (w tym Toksyna C. Difficile) były negatywne. Wynik testu na HIV również był negatywny. Tomografia komputerowa wykazała duże obustronne wysięki opłucnowe, wodobrzusze średniej objętości i pogrubienie całej ściany jelita grubego. Badania cytologiczne i posiew płynu płucnego i opłucnowego były negatywne. Kolonoskopia wykazała obrzęk i liczne owrzodzenia w lewym okrężnicy (ryc. 1). W prawym okrężnicy odnotowano duże owrzodzenia zbiegu i kilka” dziurkowanych ” owrzodzeń(ryc. 2). Tylko jeden mały powierzchowny wrzód został znaleziony w końcowej krtani. Biopsje z jelita krętego wykazały łagodne, niespecyficzne zapalenie, podczas gdy biopsje z jelita grubego wykazały tkankę granulacyjną, gęsty naciek zapalny i atypowe komórki z możliwymi ciałami inkluzji CMV; wyniki sugerowały miejscowe zapalenie naczyń spowodowane przez CMV. Esophagogastroduodenoscopy ujawnił mały powierzchowny owrzodzenie na złączu żołądkowo-przełykowym (ryc. 3) i duże owrzodzone zmiany w zstępującej dwunastnicy (ryc. 4). Histologia wykazała głównie tkankę granulacyjną, ale immunohistochemia ujawniła komórki CMV dodatnie w uszkodzeniu dwunastnicy. W endoskopii kapsuły wykryto kilka małych” dziurkowanych ” wrzodów w całym jelicie cienkim. Analiza łańcuchowej reakcji polimerazy (PCR) wykazała obecność DNA CMV w biopsjach z owrzodzenia przełyku i wykazała wysoki poziom wiremii CMV (9943 kopie/mL). Zarówno przeciwciała anty-CMV IgM, jak i IgG były dodatnie w wysokich mianach.
Rysunek 1
obrzęk i płytkie wrzody w esicy okrężnicy. Histologia ujawniła atypowe komórki z ciałami inkluzji CMV.
Rysunek 2
owrzodzenia zbiegające i „wybity” wrzód (strzałka) w jelicie ślepym. Histologia ujawniła atypowe komórki z możliwymi ciałami inkluzji CMV.
Rysunek 3
mały powierzchowny wrzód na węźle żołądkowo-przełykowym. Analiza PCR w biopsjach wykazała obecność DNA CMV.
Rysunek 4
owrzodzona zmiana z otaczającym obrzękiem w drugiej części dwunastnicy. Immunohistochemia ujawniła komórki dodatnie CMV.
na podstawie tych ustaleń, rozpoznanie zakażenia CMV wpływających przełyku, jelita cienkiego i okrężnicy został osiągnięty. Odstawiono antybiotyki i rozpoczęto podawanie dożylne gancyklowiru (5 mg/kg mc. / 12 godzin). W ciągu kilku dni stan chorej uległ zanikowi, a w ciągu następnych trzech tygodni jej stan znacznie się poprawił. Jej jelita stopniowo wracały do normy i była w stanie tolerować normalną dietę, umożliwiając przerwanie żywienia pozajelitowego. Po trzech tygodniach leczenia dawkę gancyklowiru zmniejszono o połowę (5 mg/kg mc./dobę). Kolonoskopia pięć tygodni po rozpoczęciu leczenia przeciwwirusowego wykazała znaczną poprawę i gancyklowir został przerwany. Została wypisana po ośmiu tygodniach hospitalizacji. Jej wypróżnienia były całkowicie normalne i była ambulatoryjna i na normalnej diecie. Powtarzanie kolonoskopii miesiąc po wypisie wykazało całkowite wyleczenie wszystkich owrzodzeń. Biopsje z tej kolonoskopii wykazały tylko łagodne niespecyficzne zapalenie bez histopatologicznych objawów zakażenia CMV. Przez 4 lata obserwacji pozostaje bezobjawowa.
3. Dyskusja
CMV może wpływać na dowolną część przewodu pokarmowego od jamy ustnej do odbytu . Choroba CMV przewodu pokarmowego jest szczególnie powszechna u pacjentów z AIDS, Zwykle objawiająca się zapaleniem przełyku lub jelita grubego . Natomiast choroba CMV jest uważana za rzadką u zdrowych gospodarzy. W systematycznym przeglądzie zidentyfikowano 290 przypadków ciężkiej choroby CMV u pacjentów z odpornością. W tym przeglądzie choroba przewodu pokarmowego była najbardziej rozpowszechniona i stwierdzono ją w 91 przypadkach (31%) . Okrężnica jest najczęstszym miejscem dotkniętym chorobą CMV przewodu pokarmowego u pacjentów z odpornością, podczas gdy zajęcie jelita cienkiego jest rzadsze .
objawy choroby CMV przewodu pokarmowego zależą głównie od miejsca pierwotnego zajścia. CMV zapalenie przełyku zwykle powoduje odynofagii i CMV zapalenie błony śluzowej żołądka często przedstawia z bólem nadbrzusza . Zapalenie jelit może objawiać się bólem brzucha, anoreksją, nudnościami, wymiotami, utratą wagi, wodnistą lub krwawą biegunką, hematochezią i meleną . Powikłania CMV enterocolitis zawierać masywny krwotok, megacolon, i perforacja i może wymagać interwencji chirurgicznej .
do diagnozowania zakażenia CMV zastosowano wiele metod. Typowe wyniki endoskopowe obejmują pojedyncze lub wielokrotne owrzodzenia, nadżerki i krwotok śluzówkowy, chociaż śluzówki sloughing, pseudopolipy, pseudomembrany, a nawet masowe zmiany w okrężnicy zaobserwowano . Histologia jest często uważana za „złoty standard” w diagnozowaniu chorób narządu końcowego. Rutynowe plamy wykazują powiększone (cytomegaliczne) komórki z inkluzjami wewnątrzjądrowymi, czasami otoczone wyraźnym halo (efekt”oka sowy”). Immunohistochemia zwiększa wydajność diagnostyczną w porównaniu z rutynowymi Plamami . Serologia ma ograniczoną rolę, ponieważ obecność przeciwciał IgM sugeruje aktywną infekcję, ale nie stwierdza inwazyjnej choroby tkankowej . Kultura ma niską czułość i wymaga długiego czasu, aby uzyskać wyniki. PCR może wykrywać DNA CMV w płynach ustrojowych i tkankach z dobrą czułością i swoistością. Testy antygenowe wykrywające białko wirusa pp65 mogą być stosowane tylko w próbkach krwi . U naszego pacjenta, choroba narządu końcowego została potwierdzona pozytywną analizą PCR i / lub histopatologicznym dowodem CMV w dotkniętych tkankach. Jak wspomniano, CMV (podobnie jak inni członkowie rodziny herpesviridae) pozostaje utajony w gospodarzu po pierwotnej infekcji i może być później reaktywowany. Wcześniejszy stan serologiczny CMV naszego pacjenta był nieznany. Równoczesna obecność przeciwciał IgG i IgM prawdopodobnie sugeruje reaktywację utajonej CMV, biorąc pod uwagę, że wcześniejsze zakażenie CMV występuje bardzo często w populacji dorosłych. Nie można jednak wykluczyć zakażenia de novo, ponieważ wytwarzanie przeciwciał IgG mogło wystąpić w ciągu wielu tygodni (4 miesięcy) trwającej choroby.
CMV przewodu pokarmowego może naśladować różne stany, w tym niedokrwienne zapalenie jelita grubego, rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego, zapalenie zapalne jelit, a nawet rak . Choroba Crohna i choroba Behceta były brane pod uwagę u naszego pacjenta ze względu na prezentację kliniczną, wyniki endoskopowe i zaangażowanie wielu miejsc żołądkowo-jelitowych. Jednakże obecność wiremii, wykazanie CMV w miejscach dotkniętych chorobą oraz doskonała odpowiedź na leczenie przeciwwirusowe skutecznie wykluczały te diagnozy. Rozszerzona obserwacja bez oznak tych chorób potwierdziła rozpoznanie CMV.
nasz pacjent nie miał żadnych dowodów na niedobór odporności. Starzenie się wiąże się jednak ze spadkiem odporności komórkowej i humoralnej, co prawdopodobnie czyni osoby starsze bardziej podatnymi na infekcje oportunistyczne, takie jak CMV .
chociaż uznano, że objawowe zakażenie CMV u pacjentów z kompetencją immunologiczną ma łagodny i samoistnie Ograniczony przebieg, zgłaszano coraz większą liczbę ciężkich lub nawet zagrażających życiu przypadków, co rodzi wątpliwości co do konieczności specyficznego leczenia przeciwwirusowego u tych pacjentów. W metaanalizie, która obejmowała 44 przypadki CMV zapalenia jelita grubego, spontaniczna remisja po leczeniu wspomagającym wystąpiła tylko u jednej trzeciej (31,8%) wszystkich pacjentów i u 50% pacjentów w wieku poniżej 55 lat. Śmiertelność ogólna 31.Odnotowano 8% przypadków, z tendencją do zmniejszania przeżywalności u pacjentów w zaawansowanym wieku (>55 lat), płci męskiej, współistniejących chorób immunomodulujących i konieczności kolektomii . Znacznie niższy wskaźnik śmiertelności (6,2%) odnotowano w 32 nowych przypadkach ciężkiej choroby CMV przewodu pokarmowego zidentyfikowanych w ostatnim przeglądzie . Dwóch z 32 pacjentów zmarło, z czego jeden był na terapii przeciwwirusowej.
dane dotyczące roli i skuteczności leczenia przeciwwirusowego u immunokompetentnych pacjentów z ciężkim zakażeniem CMV są głównie anegdotyczne, ponieważ nie istnieją randomizowane, kontrolowane badania. Lekarze zazwyczaj mają tendencję do rozpoczynania leczenia przeciwwirusowego u tych pacjentów w zależności od przypadku, ponieważ nie ustalono szczegółowych wytycznych. Gancyklowir był szeroko stosowany w leczeniu zakażenia CMV u pacjentów z obniżoną odpornością. Działania niepożądane obejmują mielosupresję, wysypkę, niedociśnienie, wymioty, biegunkę i ból głowy. Przed podjęciem jakiejkolwiek decyzji terapeutycznej należy dokładnie rozważyć korzyści i ryzyko związane z leczeniem przeciwwirusowym u pacjentów z nieimmunodeficientem . Biopsje z trwającej 1 miesiąc obserwacji kolonoskopii nie ujawniły żadnych oznak trwającej infekcji tkankowo-inwazyjnej CMV. Brak danych oceniających rolę doustnej podtrzymującej terapii przeciwwirusowej w zapobieganiu nawrotom choroby CMV u pacjentów z odpornością, a ryzyko powikłań wywołanych lekiem prawdopodobnie przewyższa potencjalne korzyści z takiego podejścia. W naszym przypadku zdecydowaliśmy się na ścisłą obserwację pacjenta i nie rozpoczynaliśmy terapii podtrzymującej.
nasz przypadek pokazuje, że chociaż klinicznie istotne zakażenie CMV przewodu pokarmowego jest rzadkie u osób dorosłych o dużej odporności, należy je uwzględnić w diagnostyce różnicowej ciężkiej przewlekłej biegunki, gdy wykluczono bardziej powszechną etiologię. Wysoki wskaźnik podejrzliwości i stosowanie różnych metod diagnostycznych może być konieczne do dokonania dokładnej i szybkiej diagnozy. Biorąc pod uwagę fakt, że wysokie wskaźniki śmiertelności zgłaszano u odpornych pacjentów z CMV zapaleniem jelita grubego, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku z chorobami współistniejącymi, specyficzne leczenie przeciwwirusowe może być uzasadnione u tych pacjentów, pomimo braku ustalonych wytycznych.
konflikt interesów
autorzy oświadczają, że nie ma konfliktu interesów w związku z publikacją niniejszego artykułu.
