kliniczny: NEUROPSYCHIATRIA
choroba Alzheimera i inne demencje są poważnym i rosnącym globalnym wyzwaniem dla zdrowia. W 2010 r.było 35,6 mln osób żyjących z demencją, a ich liczba powinna podwoić się co 20 lat i osiągnąć około 115,4 mln do 2050 r. 1
Behavioral and psychological symptoms of dementia (BPSD) jest używany do opisania grupy różnorodnych objawów i zachowań nie poznawczych, które są często obserwowane wśród osób z demencją. BPSD dotyka około 90% osób w pewnym momencie w trakcie choroby, z większą częstością odnotowano wśród osób otrzymujących wykwalifikowaną opiekę.2
częste BPSD obejmują apatię, lęk, depresję, pobudzenie, psychozę, zaburzenia snu, dysforię, nieprawidłową aktywność ruchową, halucynacje i urojenia. Pojawiają się dowody na to, że specyficzne wzorce objawów można zidentyfikować w różnych typach demencji. Jedno z ostatnich badań wykazało, że halucynacje, nieprawidłowe zachowanie motoryczne i lęk były znacznie częstsze w chorobie Alzheimera (AD) i otępieniu mieszanym (MD) w porównaniu z otępieniem naczyniowym (VD).3 halucynacje i urojenia były znacznie cięższe w AD i MD . Odhamowanie było znacznie częstsze i ciężkie, a pobudzenie znacznie cięższe u pacjentów z VD.
BPSD wiąże się z szybszym pogorszeniem funkcji poznawczych, większym upośledzeniem czynnościowym, obniżeniem jakości życia pacjentów i ich opiekunów. BPSD jest również czynnikiem ryzyka dla wcześniejszej instytucjonalizacji wśród osób z demencją. Ponadto BPSD zwiększa całkowity koszt opieki nad osobami z demencją.
uważa się, że to spektrum objawów występuje ze względu na złożoną interakcję między czynnikami biologicznymi, psychologicznymi, społecznymi i środowiskowymi. Czynniki te obejmują zmiany strukturalne, funkcjonalne i neurochemiczne w mózgu, podstawowe zaburzenia medyczne lub psychiatryczne, istniejące wcześniej cechy osobowości, niepokój opiekuna/depresję i mylące lub brak bodźców ze środowiska.
ocena
kiedy dana osoba jest oceniana na BPSD, niezwykle ważne jest zbieranie informacji od opiekunów tych osób. Dodatkowe informacje zapewnią wgląd w rodzaj i czas trwania objawów, czynniki obciążające i łagodzące, czynniki prognostyczne i historię interwencji, które były korzystne w zarządzaniu BPSD. Należy ocenić i odpowiednio zarządzać istniejącymi schorzeniami medycznymi i psychiatrycznymi, ponieważ mogą one przyspieszać i (lub) nasilać BPSD. Dokładny przegląd leków pomoże wyeliminować działanie leków, które mogą powodować i / lub nasilać BPSD. Dotyczy to również wszelkich nielegalnych substancji.
ocena BPSD obejmuje zastosowanie znormalizowanych i zwalidowanych skal oceny, takich jak Neuropsychiatry Inventory (NPI) lub Behavioral Pathology in Alzheimer Disease Rating Scale (BEHAVE-AD). Te znormalizowane narzędzia mogą pomóc w kwalifikacji i kwantyfikacji BPSD. Mogą również pomóc w śledzeniu postępu BPSD i skuteczności interwencji.
Zarządzanie
zarówno niefarmakologiczne i farmakologiczne strategie zarządzania okazały się korzystne wśród osób z BPSD. Wśród strategii niefarmakologicznych, muzykoterapia i techniki zarządzania behawioralnego wydają się być skuteczne w zmniejszaniu BPSD.Wykazano, że te interwencje zmniejszają częstotliwość i nasilenie BPSD, a także zmniejszają obciążenie opiekuna, przy czym efekty są podobne do tych związanych z farmakoterapią.5
aby odnieść sukces, interwencje niefarmakologiczne muszą być zindywidualizowane i prowadzone w troskliwy sposób w troskliwym środowisku.6 interwencje niefarmakologiczne skierowane zarówno do pacjenta, jak i dostawcy poprawiają życie obu partnerów w dyad.
niefarmakologiczne strategie zarządzania są często stosowane przed lub w połączeniu z farmakoterapią. Ma to na celu zminimalizowanie narażenia osób z BPSD na środki farmakoterapeutyczne, biorąc pod uwagę ich znaczący profil działań niepożądanych.
chociaż nie ma zatwierdzonych przez FDA klas leków do zarządzania BPSD, wiele leków zostało przetestowanych.7 typowe klasy leków, które były stosowane w leczeniu BPSD obejmują leki przeciwdepresyjne, przeciwpsychotyczne ,przeciwdrgawkowe i inhibitory cholinesterazy.
wyniki metaanalizy wskazują, że tylko dwa leki wykazywały statystycznie znamienny wyższy odsetek odpowiedzi w leczeniu BPSD niż placebo: odpowiednio dekstrometorfan / chinidyna i rysperydon (lub =1,88).Stwierdzono również, że dekstrometorfan/chinidyna i rysperydon są lepsze od haloperydolu i kwetiapiny. Haloperydol nie wykazał większej skuteczności niż placebo (lub = 0,86) i był mniej skuteczny w porównaniu z prawie wszystkimi lekami w sieci. Nie stwierdzono, aby pojedyncze SSRI wykazywały znacznie większą skuteczność niż placebo. Nie stwierdzono istotnych różnic w dopuszczalności leczenia dla prawie wszystkich leków w porównaniu z placebo, z wyjątkiem okskarbazepiny (OR = 3,73). Okskarbazepina wykazywała również gorszą akceptację w porównaniu z donepezylem i haloperydolem.
dane z drugiej metaanalizy pokazują, że w porównaniu z placebo, arypiprazol, kwetiapina i rysperydon były związane z poprawą objawów w różnych standardowych skalach oceny (tabela).Jednakże różnice pomiędzy atypowymi lekami przeciwpsychotycznymi nie były istotne dla skuteczności, zgonów ani zdarzeń naczyniowo-mózgowych. W porównaniu z placebo, rysperydon (OR = 3, 85) i olanzapina (OR = 4, 28) były związane ze zwiększonym ryzykiem zdarzeń naczyniowo-mózgowych.
multidyscyplinarny zespół z Kanady stworzył oparty na dowodach algorytm zarządzania BPSD.Po dokonaniu oceny początkowej i przerwaniu leczenia lekami mogącymi zaostrzyć objawy, zaleca się przeprowadzenie kolejnych badań z zastosowaniem rysperydonu, arypiprazolu lub kwetiapiny, karbamazepiny, cytalopramu, gabapentyny i prazosyny, jeśli wskazana jest farmakoterapia.
niedawny konsensus panelu ekspertów zalecał stopniowe podejście do zarządzania BPSD.11 zaleceniem panelu jest, aby zarządzanie rozpoczynało się od identyfikacji przyczyn leżących u podstaw BPSD. Następnie należy wdrożyć strategie zarządzania niefarmakologicznego, w tym szkolenia opiekunów, adaptacje środowiskowe, opiekę skoncentrowaną na osobie i działania dostosowane do indywidualnych potrzeb. Jeśli konieczne są interwencje farmakologiczne, stosowanie cytalopramu i analgezji powinno być traktowane priorytetowo przed innymi grupami leków, zwłaszcza przeciwpsychotycznymi. W leczeniu psychozy rysperydon może być stosowany po ocenie i leczeniu przyczyn leżących u podstaw psychozy.
ponadto pojawiające się dane wskazują na skuteczność kannabinoidów i terapii elektrowstrząsowej (ECT) w leczeniu BPSD.Inne badane leki to pimawanseryna, lit, gabapentyna, mirtazapina, escitalopram, karbamazepina i metylofenidat.
wniosek
BPSD jest związane z gorszymi wynikami u pacjentów z otępieniem. Postępowanie pacjentów nie jest znormalizowane, ale protokoły zazwyczaj obejmują leczenie podstawowych objawów, a następnie stosowanie niefarmakologicznych technik zarządzania i farmakoterapii opartej na dowodach dla opornego BPSD. Podczas stosowania leków przeciwpsychotycznych zaleca się ostrożność ze względu na ich znaczący profil działań niepożądanych. Wyniki leczenia u osób z BPSD można poprawić, stosując analizę ryzyka do korzyści i stopniowe podejście do zarządzania.
:
Dr Tampi jest przewodniczącym Wydziału Psychiatrii & Nauk Behawioralnych, Cleveland Clinic Akron General, Akron, OH i szefem sekcji Psychiatrii geriatrycznej oraz profesorem medycyny, Cleveland Clinic Lerner College Of Medicine, Case Western Reserve University, Cleveland, OH; Pani Tampi jest wiceprezesem wykonawczym, Diamond Healthcare, Richmond, VA. Autorzy nie zgłaszają żadnych konfliktów interesów dotyczących tematyki artykułu.
1. Prince M, Bryce R, Albanese E, et al. The global prevalence of dementia: a systematic review and metaanalysis. Alzheimers Dement. 2013;9:63-75.
2. Kales HC, Lyketsos CG, Miller EM, Ballard C. Management of behavioral and psychological symptoms in people with Alzheimer disease: an international Delphi consensus. Int Psychogeriatr. 2019;31:83-90.
3. Majer r, Simon V, Csiba L, et al. Objawy behawioralne i psychologiczne w zaburzeniach neurokognitywnych: specyficzne wzorce w podtypach demencji. Open Med (Wars). 2019;14:307-316.
4. Abraha I, Rimland JM, Trotta FM, et al. Systematyczny przegląd niefarmakologicznych interwencji w leczeniu zaburzeń zachowania u starszych pacjentów z otępieniem. BMJ Open. 2017; 7:e012759.
5. Brodaty H, Arasaratnam C. Meta-analysis of nonpharmacological interventions for neuropsychiatric symptoms of dementia. Jestem Psychiatrą. 2012;169:946-53.
6. Caspar S, Davis ED, Douziech a, Scott Dr niefarmakologiczne zarządzanie behawioralnymi i psychologicznymi objawami demencji: co działa, w jakich okolicznościach i dlaczego? Innov Aging. 2018;2:igy001.
7. Wang F, Feng TY, Yang s i in. Leczenie farmakologiczne behawioralnych i psychologicznych objawów demencji. Neurofarmakol Curr. 2016;14:307-313.
8. Kongpakwattana K, Sawangjit R, Tawankanjanachot I, et al. Farmakologiczne leczenie łagodzenia pobudzenia w otępieniu: przegląd systematyczny i metaanaliza sieci. Br J Clin Pharmacol. 2018;84:1445-1456.
9. Yunusa I, Alsumali a, Garba AE, et al. Ocena porównawczej skuteczności i bezpieczeństwa atypowych leków przeciwpsychotycznych w leczeniu behawioralnych i psychologicznych objawów demencji: metaanaliza sieci. JAMA Netw Open. 2019; 2: e190828.
10. Davies SJ, Burhan AM, Kim D, et al. Sekwencyjny algorytm leczenia farmakologicznego pobudzenia i agresji w chorobie Alzheimera i otępieniu mieszanym. J Psychopharmacol. 2018;32:509-523.
11. Kales HC, Lyketsos CG, Miller EM, Ballard C. Management of behavioral and psychological symptoms in people with Alzheimers disease: an international Delphi consensus. Int Psychogeriatr. 2019;31:83-90.
12. Tampi RR, Young JJ, tampi DJ. Kannabinoidy do leczenia behawioralnych i psychologicznych objawów demencji. Neurodegener Dis Manag. 2018;8:211-213.
13. Tampi RR, tampi DJ, Young J i in. Miejsce terapii elektrowstrząsowej w leczeniu behawioralnych i psychologicznych objawów demencji. Neurodegener Dis Manag. Listopad 2019; Epub przed drukowaniem.
14. Cummings J, Ritter a, Rothenberg K. postępy w zarządzaniu zespołami neuropsychiatrycznymi w chorobach neurodegeneracyjnych. Curr Psychiatry Rep. 2019; 21: 79.
15. Reus VI, Fochtmann LJ, Eyler AE, et al. Wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego dotyczące stosowania leków przeciwpsychotycznych w leczeniu pobudzenia lub psychozy u pacjentów z demencją. Jestem Psychiatrą. 2016;173:543-546.
