zespół SUNCT skutecznie leczony skojarzeniem okskarbazepiny i gabapentyny

streszczenie

krótkotrwałe jednostronne napady neuralgicznego bólu głowy z iniekcją spojówkową i łzawieniem (SUNCT) to zespół przerywanych, krótkich, jednostronnych, ciężkich napadów bólu oczodołowo-skroniowego powtarzających się kilka razy dziennie. Modulacja bólu jest często bardzo trudna. Zgłaszany pacjent SUNCT jest pierwszym, u którego wystąpiła odpowiedź na leczenie skojarzone okskarbazepiną i gabapentyną.

krótkotrwałe jednostronne ataki neuralgiform ból głowy z wstrzyknięciem spojówki i łzawienie (SUNCT) to zespół przerywanego, krótkiego, jednostronnego, ciężkiego napadu bólu oczodołowo-skroniowego powtarzającego się kilka razy dziennie . Częstość występowania jest bardzo niska, do tej pory odnotowano tylko około 200 przypadków na całym świecie. Nasilenie bólu jest umiarkowane do ciężkiego; postać piecze, kłucie lub lancetowanie, trwa od 5 do 240 sekund. Częstotliwość ataków bólu może wynosić od jednego do dwóch kryzysów dziennie do 10-30 kryzysów na godzinę . Zespół SUNCT jest oporny na różne podejścia terapeutyczne; tylko leki przeciwpadaczkowe i lidokaina i fenytoina dożylnie wydają się modulować ból .

donosimy o pierwszym pacjencie SUNCT, który z powodzeniem był leczony połączeniem okskarbazepiny i gabapentyny.

opis przypadku

do naszej kliniki skierowano 65-letniego mężczyznę z 2-miesięczną historią jednostronnej ból głowy. Ból głowy został opisany jako kłujący ból okołooczodołowy, zlokalizowany w okolicy prawego policzka i skroni oraz promieniujący w mniejszym stopniu do prawej dolnej szczęki. Ból może być wywołany przez żucie, dotykanie i mówienie. Czasami atakom towarzyszyło łzawienie prawego oka. Dwa tygodnie przed rozpoznaniem neuralgii nerwu trójdzielnego i rozpoczęciem terapii wolno uwalniającą karbamazepiną. Pirytramid, morfina i niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) oraz tlen w ostrym ataku były nieskuteczne. Karbamazepina (800 mg) i benperydol (15 mg) w połączeniu powodowały chwilowe złagodzenie dolegliwości, ale ból nasilał się intensywnością i częstością 2 tygodnie później pod wpływem leku.

przy przyjęciu skarżył się na silny ból lancetowaty, pchnięcie i pieczenie w charakterze, ból głowy z poziomem 9 na 10 wizualnej skali analogowej. Dotykając prawego obszaru okołooczodołowego, czesanie włosów i branie prysznica można wywołać ataki. Zauważono opadanie powiek i chemozę prawego oka. Podczas ataków, które miały miejsce około 20 razy dziennie trwających średnio 30 sekund, wyraźnym zjawiskom autonomicznym towarzyszył ból w postaci silnego zaczerwienienia i łzawienia prawego oka oraz lekkiego wycieku z nosa. Zastrzyk spojówkowy utrzymywał się po bólu głowy i był obserwowany również poza atakami słonecznymi.

karbamazepinę wolno uwalniającą zwiększono do 1000 mg na dobę i Dodano 16 mg metyloprednizolonu. Połączenie obu leków nieznacznie zmniejszyło częstotliwość i intensywność bólu ataków SUNCT. Wkrótce po rozpoczęciu terapii skojarzonej pojawiły się działania niepożądane, w tym lęk, zmęczenie i zawroty głowy. Niestety, pacjent cierpiał na zakrzepicę żył głębokich prawej nogi. W związku z tym leczenie metyloprednizolonem zostało zakończone tak szybko, jak to możliwe. Alternatywnie, lek z gabapentyną stopniowo zwiększano do 3600 mg, a karbamazepinę zmniejszano do 400 mg jednocześnie. Z powodu utrzymującego się drżenia karbamazepinę zastąpiono okskarbazepiną w stosunku 1:1,5 (600 mg). Po zmianie NA okskarbazepinę osiągnięto oczywistą ulgę w atakach SUNCT. W ciągu kolejnych 6 miesięcy gabapentyna była stopniowo zmniejszana do 400 mg. Podczas leczenia okskarbazepiną (600 mg) i gabapentyną (400 mg) pacjent ma prawie całkowite złagodzenie objawów przez 36 miesięcy. Odnotowano jedynie niewielkie dysestezje okołooczodołowe i zaczerwienienie prawego oka bez krótkotrwałych napadów kłującego bólu głowy.

w wywiadzie u pacjentów nie stwierdzono istotnych współistniejących chorób. Półtora roku i około 20 lat temu odnotowano neuralgię trójdzielną, ale ból ustąpił samoistnie. Jego brat cierpiał na neuralgię trójdzielną i był leczony przez dekompresję mikronaczyniową. Tomografia komputerowa mózgu ujawniła małe (0,5 × 1,0 cm) zwapnienie w prawym wzgórzu, zmiany mikroangiopatyczne i powiększenie komór wewnętrznych. Rezonans magnetyczny mózgu, w tym Sekwencja CISS-3D zatoki jamistej, nie wykazał żadnych dodatkowych nieprawidłowości. Badanie neurologiczne i okulistyczne (w tym ciśnienie wewnątrzgałkowe), ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego i analiza oraz badania serologiczne były w normie.

opisujemy 65-letniego mężczyznę z zespołem SUNCT, który reagował na połączenie okskarbazepiny i gabapentyny. Zmniejszenie dawki okskarbazepiny mniejszej niż 600 mg lub gabapentyny mniejszej niż 400 mg na dobę powodowało zaostrzenie napadów, co sugeruje, że poprawa bólów głowy nie była spowodowana samoistną remisją.

zespół SUNCT należy wraz z klastrowym bólem głowy i hemicrania continua do grupy autonomicznych głowonogów trójdzielnych i przez długi czas był opisywany jako mniej lub bardziej nieuleczalny . Do tej pory leki przeciwdrgawkowe wydają się być lekami z wyboru z preferencjami dla lamotryginy, topiramatu i gabapentyny(przegląd wszystkich opisanych przypadków patrz). Częściowa poprawa po zastosowaniu karbamazepiny została opisana u kilku pacjentów . Największa opublikowana kohorta pacjentów z zespołem SUNCT zgłosiła 43 pacjentów, u których skuteczność terapeutyczna wynosiła 68% dla lamotryginy (do 400 mg na dobę), 52% dla topiramatu (do 400 mg na dobę), 45% dla gabapentyny (do 3600 mg na dobę) i 39% dla karbamazepiny (do 900 mg na dobę) . W literaturze można znaleźć tylko jeden raport, w którym odnotowano dramatyczną odpowiedź zespołu SUNCT na okskarbazepinę (300 mg dwa razy na dobę) . Doniesienia o nowszych lekach przeciwpadaczkowych pregabalina lub lewetyracetam lub dożylnym podaniu kwasu walproinianowego nie są dostępne i mogą być stosowane w opornym na leczenie zespole SUNCT. Inne środki terapeutyczne, które zostały wypróbowane w SUNCT, głównie z rozczarowującym efektem, to NLPZ, prednizon, ergotamina, dihydroergotamina, metysergid, sumatryptan, werapamil, walproinian, lit, propranolol, amitryptylina i azatiopryna . Podsumowując, wszystkie przypadki, które do tej pory opisywały pozytywny długotrwały efekt terapeutyczny, dotyczą leków, które działają głównie w ośrodkowym układzie nerwowym. Ta pozytywna odpowiedź nie jest zaskakująca, ponieważ zespół SUNCT jest generowany i utrzymywany w ośrodkowym układzie nerwowym i może być modulowany lub tłumiony przez stymulację tylnego podwzgórza dolnego .

szczególnie interesujące w tym przypadku jest to, że zespół SUNCT zareagował na szybko zwiększaną terapię skojarzoną. Zaletami tej terapii skojarzonej jest szybsza kontrola objawów w porównaniu z powolnym miareczkowaniem lamotryginy w celu uniknięcia reakcji alergicznych, oraz możliwe zmniejszenie działań niepożądanych ze względu na umiarkowane dawki obu leków przeciwdrgawkowych. Podczas wyszukiwania literatury w Medline znaleźliśmy tylko trzy przypadki opisujące terapię skojarzoną: jeden Indyjski pacjent otrzymywał 600 mg karbamazepiny i 100 mg lamotryginy na dobę i wykazywał nawrót objawów podczas monoterapii; jednak po kilku tygodniach lamotryginę należy przerwać z powodu leukopenii i doprowadzić do częściowego nawrotu bólu . U drugiego pacjenta stwierdzono częściowe złagodzenie objawów podczas leczenia skojarzonego z zastosowaniem indometacyny w dawce 150 mg i karbamazepiny w dawce 800 mg na dobę . Trzecia pacjentka otrzymała podwójną terapię karbamazepiną i krótkotrwałe leczenie prednizolonem przez 16 dni, co spowodowało całkowitą ulgę i nie narzekała na nawrót bólu podczas monoterapii karbamazepiną .

co ciekawe, u pacjenta po raz pierwszy zdiagnozowano neuralgię trójdzielną. W ciągu dwóch tygodni charakter bólu głowy zmienił się w typową cechę zespołu SUNCT z łzawieniem i zastrzykiem spojówkowym. W tym samym przedziale czasowym początkowa dobra odpowiedź na karbamazepinę ustąpiła, a pacjent został przyjęty z powodu zaostrzenia bólu.

prawdopodobieństwo , że neuralgia SUNCT i nerwobóle nerwu trójdzielnego są ściśle powiązane, zostało szeroko omówione, a współistnienie napadowej hemicrania, zespołu SUNCT i neuralgii nerwu trójdzielnego odnotowano u dwóch włoskich pacjentów . Z patofizjologicznego punktu widzenia układ trójdzielno-podwzgórzowy, bezpośrednie połączenie między jądrem trójdzielnym ogona i tylnym podwzgórzem, został opisany u szczurów i może być również odpowiedzialny za interakcję obu struktur u ludzi, co prowadzi do zbieżności neuralgii trójdzielnej i zespołu SUNCT lub konwersji z neuralgii trójdzielnej w zespół SUNCT . Odnotowano kilka przypadków, w których początkowo klasyczny ból typu neuralgicznego zmutował się na przestrzeni lat do typowego zespołu SUNCT . U tych pacjentów ból stawał się coraz bardziej oporny na karbamazepinę, a objawy autonomiczne były bardziej wyraźne. W naszym przypadku stan początkowy był wysoce sugerujący neuralgię nerwu trójdzielnego, ale było oczywiste, że pomimo niewielkich zmian w obrazie klinicznym najbardziej niezwykłą cechą był początek zjawiska naczynioruchowego związanego ze zwiększonym nasileniem bólu, co widać po wyższej częstotliwości i dłuższym czasie trwania ataków oraz braku okresu oporności na leczenie.

dodatkowo, pomiędzy atakami SUNCT u naszego pacjenta widoczny był obrzęk okołooczodołowy i zastrzyk spojówkowy, który prawdopodobnie był spowodowany rozszerzeniem naczyń wywołanym przez przywspółczulną aktywację nawet poza atakami,jak donoszono o tym u innych pacjentów z SUNCT i pacjentów z klastra. Opadanie powiek chorego oka, jak u naszego pacjenta, zostało opisane tylko u jednego pacjenta z SUNCT do tej pory. Zjawisko to można wyjaśnić jako niekompletny zespół Hornera z powodu kompresji włókien współczulnych spowodowanej przywspółczulnym rozszerzaniem naczyń krwionośnych i obrzękiem ściany naczynia tętnicy szyjnej wewnętrznej .

podsumowując, przedstawiony przypadek sugeruje alternatywny reżim terapeutyczny z połączeniem okskarbazepiny i gabapentyny w leczeniu zespołu SUNCT. Biorąc pod uwagę szybkie zwiększenie dawki obu leków i niewielkie skutki uboczne terapii skojarzonej, ten reżim terapeutyczny może być alternatywą w porównaniu z terapią topiramatem lub lamotryginą, lekami, które muszą zostać zwiększone w ciągu tygodni, aby osiągnąć poziom terapeutyczny.