Zwężenia dróg żółciowych

tabela IV.

Jaka jest najskuteczniejsza terapia początkowa?

endoskopowe umieszczenie stentu żółciowego jest preferowaną początkową terapią dla większości zwężeń dróg żółciowych. Podejście do łagodnych zwężeń zwykle obejmuje próbę endoskopowego stentowania, aby spróbować poprawić lub rozwiązać zwężenie.

u większości pacjentów z łagodnymi zwężeniami przewodów pozawątrobowych, badanie z użyciem kilku plastikowych stentów, a nie jednego stentu, jest bardziej skuteczne w długotrwałym usuwaniu zwężeń. Takie podejście jest najczęściej rozważane u osób z pooperacyjnymi zwężeniami dróg żółciowych i u osób z niedrożnością dróg żółciowych z powodu przewlekłego zapalenia trzustki i rzadko stosowane u osób z pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych. Wiele stentów są zwykle umieszczane i zmieniane co 3 do 6 miesięcy, z czasem leczenia 6 do 12 miesięcy. Brak usunięcia zwężenia jest wskazaniem do leczenia chirurgicznego.

ostatnie badania sugerują, że całkowicie pokryte metalowe stenty mogą być równoważne podejściu wykorzystującemu wiele plastikowych stentów, ale nie jest to jeszcze standardowe podejście. Tymczasowe stentowanie dróg żółciowych może być stosowane u osób z pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych i u tych, którzy mają dominujące zwężenie pozawątrobowe; należy jednak zachować ostrożność, aby wykluczyć nowotwór złośliwy u tych pacjentów. Ogólnie rzecz biorąc, u pacjentów z pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych preferowane jest raczej rozszerzenie balonów niż stentowanie.

niepowodzenie endoskopowej terapii stentami w łagodnych zwężeniach dróg żółciowych jest wskazaniem do chirurgicznego obejścia dróg żółciowych. Zwężenia dróg żółciowych z powodu przewlekłego zapalenia trzustki są szczególnie podatne na niepowodzenie terapii endoskopowej. Operacja zwykle wymaga choledochoduodenostomii z wykorzystaniem nieistniejącej Roux kończyny, chociaż czasami, choledochoduodenostomii jest wykonywana na podstawie preferencji chirurgicznych i lokalizacji zwężenia.

złośliwe zwężenia dystalnego przewodu żółciowego są zwykle leczone za pomocą zakrytego lub odkrytego samorozprężającego się metalowego stentu. Bardziej proksymalne złośliwe zwężenia dróg żółciowych (dróg żółciowych) są najtrudniejsze do zarządzania, często wymagają wielu stentów plastikowych lub metalowych, i, nierzadko, wymagają dodatkowych przezskórnych dróg żółciowych, aby ułatwić drenaż dróg żółciowych.

wykaz typowych początkowych opcji terapeutycznych, w tym wytycznych dotyczących stosowania, wraz z oczekiwanym wynikiem leczenia.

N/A

lista podzbioru terapii drugiego rzutu, w tym wytyczne dotyczące wyboru i stosowania tych terapii ratowniczych

podczas gdy endoskopowe umieszczanie stentu jest często stosowane w leczeniu łagodnych i złośliwych zwężeń dróg żółciowych, technika ta wymaga częstych zmian stentu i może być skomplikowana przez epizody okluzji stentu, powodujące ból dróg żółciowych, żółtaczkę lub zapalenie dróg żółciowych.

plastikowe stenty żółciowe szybko się zamykają i nie powinno upłynąć więcej niż 3 miesiące między planowanymi zmianami stentu. Stenty metalowe mogą również zatkać, albo z powodu wrastania tkanek lub szczeliny luminalnej dla szlamu lub kamieni.

lista tych, w tym wszelkie wytyczne dotyczące monitorowania skutków ubocznych.

Patrz rycina 1 dla terapeutycznego algorytmu leczenia zwężeń dróg żółciowych.

jak należy monitorować pacjenta z zwężeniem dróg żółciowych?

głównym wyznacznikiem śmiertelności u pacjentów ze zwężeniem dróg żółciowych jest stan chorobowy. Leczenie zwężeń dróg żółciowych z powodu nowotworu jest oparte na etiologii nowotworu i ogólnym rokowaniu. Na przykład, stenty z tworzyw sztucznych są korzystne u pacjentów z dużymi guzami (>3 cm) lub tych z powodu przerzutów do wątroby, jak ci pacjenci mają długość życia od 3 do 4 miesięcy, a stenty z tworzyw sztucznych są skuteczne w tym czasie i są bardziej opłacalne.

u pacjentów, u których oczekiwane przeżycie przekracza 6 miesięcy, preferowane są stenty samonaprężające się (SEMS) i są bardziej opłacalne. Łagodne zwężenia dróg żółciowych z powodu urazu operacyjnego, promieniowanie, uraz, lub przewlekłe zapalenie trzustki na ogół mają dobre rokowanie.

wykazano, że wielokrotne procedury łączące rozszerzenie dróg żółciowych i umieszczenie wielu plastikowych stentów są skuteczne w leczeniu łagodnych zwężeń. Chociaż stosowanie SEMS do zarządzania łagodnymi zwężeniami pozostaje kontrowersyjne, może istnieć rola stosowania całkowicie pokrytych samonaprężających się metalowych stentów w przypadkach z opornymi zwężeniami. Odpowiedź na leczenie endoskopowe opornych zwężeń dróg żółciowych z powodu przewlekłego zapalenia trzustki była słaba.

jakie są dowody?

Siriwardana, HP, Siriwardena, A. „systematyczna ocena roli metalicznych stentów śródmiąższowych w leczeniu łagodnego zwężenia dróg żółciowych”. Ann Surg.vol. 242. 2005 Lip. S. 10-9. (Przegląd roli metalicznych stentów śródmiąższowych w leczeniu łagodnych zwężeń dróg żółciowych.)

Zidi, Sh, Prat, F, Le Guen, O. „Performance characteristics of magnetic resonance cholangiography in the staging of malignant hilar surgtures”. Gut. vol. 46. 2000 Styczeń S. 103-6.

Prat, F, Chapat, O, Ducot, B. „Predictive factors for survival of patients with inoperative malignant distal biliary strictures: a practical management guideline”. Gut. vol. 42. / Align = „left” / 1998 Jan 2010-01-20 12: 40: 00

McDonald, ML, Farnell, MB, Nagorney, DM. „Benign biliary strictures: repair and outcome with a contemporary approach”. Operacja. vol. 118. 1995 październik 582-90 (Recenzja.)

Lewis, WD, Jenkins, RL. „Zwężenia dróg żółciowych po przeszczepieniu wątroby”. Surg Clin North Am. vol. 74. / Align = „left” / 1994 Aug 2010-02-17 19: 48

Dawson, SL, Mueller, PR. „Radiologia interwencyjna w leczeniu urazów dróg żółciowych”. Surg Clin North Am. vol. 74. / Align = „left” / 1994 Aug 865-74 (Recenzja.)

Woods, MS, Traverso, LW. „Charakterystyka powikłań dróg żółciowych podczas cholecystektomii laparoskopowej: wieloinstytucjonalne badanie”. Am J Surg.vol. 167. 1994 Styczeń 27-33

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography and laparoscopic cholecystectomy (ang.). Am J Surg.vol. 165. / Align = „left” / 1993 Apr 474-8 (Recenzja.)

Martin, FM, Braasch, JW. Primary sclerosing cholangitis (ang.). Curr Probl Surg.vol. 29. 1992 Mar. 133-93 (Recenzja.)

Lillemoe, KD, Pitt, HA, Cameron, JL. „Pooperacyjne zwężenia dróg żółciowych”. Surg Clin North Am. vol. 70. / Align = „left” / 1990 Dec 1355-80 (Recenzja.)

McSherry, CK. Cholecystectomy: the gold standard (ang.). Am J Surg.vol. 158. / Align = „left” / 1989 Sep S. 174-8. (Recenzja.

Fry, DE. „Obturative yundice: causes and surgical interventions”. Postgrad Med. vol. 84. 1988 październik 217-22 (Recenzja.)

Blumgart, LH, Thompson, JN. „Zarządzanie łagodnymi zwężeniami dróg żółciowych”. Curr Probl Surg.vol. 24. 1987 Styczeń S. 1-66. (Recenzja. Brak dostępnych abstraktów.)

Tompkins, RK, Pitt, HA. „Leczenie chirurgiczne łagodnych zmian dróg żółciowych”. Curr Probl Surg.vol. 19. / Align = „left” / 1982 Jul 321-98 (Recenzja. Brak dostępnych abstraktów.)