aktuell behandling av Toxoplasma Retinochoroidit: en evidensbaserad granskning

Abstrakt

mål. Att utföra en evidensbaserad granskning av behandlingar för Toxoplasma retinochoroidit (TRC). Sätt. En systematisk litteratursökning utfördes med hjälp av PubMed-databasen och nyckelfrasen ”okulär toxoplasmosbehandling” och filtret för ”kontrollerad klinisk prövning” och ”randomiserad klinisk prövning” samt OVID medline (1946 till maj vecka 2 2014) med hjälp av nyckelordet ”okulär toxoplasmos”. De inkluderade studierna användes för att utvärdera de olika behandlingsmetoderna för TRC. Resultat. Den elektroniska sökningen gav totalt 974 publikationer varav 44 rapporterade om behandling av okulär toxoplasmos. Det fanns 9 randomiserade kontrollerade studier och ytterligare 3 jämförande studier om behandling av akut TRC med systemiska eller intravitreösa antibiotika eller för att minska återkommande TRC. Endpoints av studier inkluderade förbättring av synskärpa, inflammatoriskt svar, förändringar i lesionsstorlek, återfall av lesioner och negativa effekter av mediciner. Slutsats. Det fanns motstridiga bevis för effektiviteten av systemiska antibiotika för TRC. Det finns inga bevis för att stödja att en antibiotikabehandling är överlägsen en annan, så valet måste informeras av säkerhetsprofilen. Intravitreous clindamycin med dexametason verkar vara lika effektivt som systemiska behandlingar. Det finns för närvarande nivå i-bevis för att intermittent trimetoprim-sulfametoxazol förhindrar återfall av sjukdomen.

1. Introduktion

okulär toxoplasmos är den vanligaste orsaken till bakre uveit och är vanligtvis resultatet av en förvärvad infektion orsakad av protozoan Toxoplasma gondii . Den vanligaste manifestationen av okulär toxoplasmos är Toxoplasma retinochoroidit som vanligtvis är en ensidig, unifokal, stor lesion (större än 1 skivdiameter) som vanligtvis är associerad med vitreit som ligger i den bakre Polen i två tredjedelar av fallen . En granulomatös inflammation i främre kammaren är frekvent och näthinnevaskulit (vanligtvis arteriolit) förekommer hos ungefär en tredjedel av patienterna . Förlust av synskärpa under akut toxoplasma retinochoroidit är resultatet av vitreit eller från involvering av makula eller optisk nerv. Visuell förlust kan bli permanent på grund av bildandet av ett makulärt ärr eller på grund av optisk atrofi så att 24% av patienterna har syn på 20/200 eller mindre i minst ett öga . Ärrbildning som härrör från Toxoplasma retinochoroidit kan associeras med allvarlig synfältförlust när den inträffar nära optisk skiva .

det finns ingen konsensus om vad den bästa behandlingen för Toxoplasma retinochoroidit kan vara. Den senaste systematiska evidensbaserad granskning av litteraturen anses artiklar publicerade fram till juli 2011 . Det har skett betydande ytterligare bidrag till litteraturen sedan dess och vi ville upprepa en systematisk evidensbaserad granskning av litteraturen som innehåller våra observationer om de granskade studierna. Vi utförde därför denna uppdaterade systematiska litteraturöversikt för att utvärdera behandlingarna för toxoplasma retinochoroidit.

2. Litteratursökning

en PubMed-sökning (National Library of Medicine) utfördes med hjälp av nyckelfrasen ”okulär toxoplasmosbehandling” och ett filter för ”kontrollerad klinisk prövning” och ”randomiserad klinisk prövning.”Dessutom genomfördes en Ovid medline (1946-maj vecka 2 2014) sökning med hjälp av nyckelordet ”okulär toxoplasmos.”Artiklar var begränsade till artiklar publicerade på engelska. Det fanns inga begränsningar för ålder, etnicitet eller geografiska platser hos patienter.

3. Resultat

vi hittade totalt 974 publikationer och granskade abstrakterna för att välja publikationer som rapporterade om behandlingsresultat av Toxoplasma retinochoroidit. Vi hittade 29 publikationer skrivna på engelska rapportering om resultat av behandling av Toxoplasma retinochoroidit. Studierna använde olika kombinationer av slutpunkter för att bestämma läkemedlets effektivitet och säkerhet. Alla studier rapporterade förbättring av symtom associerade med okulär toxoplasmos efter behandling. Upplösning eller förbättring av okulära fynd sågs inom olika tidpunkter från 6 veckor till 20 månader mellan studierna. Det fanns källor till klinisk heterogenitet bland studier såsom varaktighet och svårighetsgrad av okulär toxoplasmos, ålder och tidigare behandlingar som används av patienter. Terapier varierade också i doser, varaktighet, frekvens och kombinationer, vilket gjorde det svårt att jämföra mellan studier. Det fanns flera studier där skalorna som användes för utvärdering av slutpunktsparametrar inte var väldefinierade och livskvalitet och subjektiva bedömningar av behandlingar hittades inte bland de granskade studierna.

vi använde tre underrubriker för att diskutera behandlingarna av Toxoplasma retinochoroidit: systemiska antibiotikabehandlingar, intravitreösa antibiotikabehandlingar och behandlingar för att minska frekvensen av återfall av toxoplasma retinochoroidit.

3.1. Systemiska antibiotikabehandlingar för aktiv Toxoplasma Retinochoroidit

1956 publicerade Perkins och kollegor en dubbelmaskerad, randomiserad och kontrollerad studie som inkluderade 43 patienter med Toxoplasma retinochoroidit behandlade med antingen en 2-veckors kurs av pyrimetamin eller placebo, vilket visade statistiskt signifikant förbättring jämfört med placebo . Sedan dess har ett antal huvudsakligen icke-jämförande fallserier publicerats som påstår att klindamycin , spiramycin , azitromycin , trimetoprim-sulfametoxazol , atovakvon, ensamt eller i kombination med pyrimetamin och/eller sulfadiazin är effektiva vid behandling av toxoplasmos. Med tanke på den självbegränsande naturen hos Toxoplasma retinochoroidit hos immunkompetenta individer har icke-jämförande fallserier liten roll för att fastställa effekten av något särskilt medel, särskilt jämfört med etablerade behandlingar. Vi hittade 2 retrospektiva jämförande studier, 2 prospektiva jämförande studier (även om det var signifikant överlappning av patienter rapporterade i dessa 2 studier) och 4 randomiserade kontrollerade studier om systemisk behandling av Toxoplasma gondii retinochoroidit.

3.1.1. Prospektiva eller retrospektiva jämförande studier

en retrospektiv, jämförande, single-center studie publicerad 1962 av Fajardo et al. jämförde effekten av 3 behandlingsregimer för Toxoplasma retinochoroidit på 87 patienter. Behandlingarna bestod av pyrimetamin (100 mg initialt, sedan 50 mg), sulfadiazin (1 g qid) och metylprednisolon (4 mg tid); spiramycin (2 g qd) och metylprednisolon (4 mg tid); och metylprednisolon (4 mg tid) ensam. Författarna rapporterade att intervallet till inaktivitet (upplösning av inflammation och ärrbildning i retinalskadan) var kortare i gruppen behandlad med pyrimetamin och sulfadiazin med en statistiskt signifikant större andel patienter som blev inaktiva inom de första 8 veckorna jämfört med andra behandlingar, utan skillnader i visuella resultat .

på samma sätt i en retrospektiv, jämförande och single-center-studie publicerad av Nolan och Rosen som rapporterade om 69 patienter jämfördes effekten av 2 behandlingar för Toxoplasma retinochoroidit med behandling med kortikosteroider eller observation . Behandlingarna var antingen pyrimetamin (100 mg laddningsdos sedan 25 mg dagligen) eller spiramycin (1-4 g dagligen). Pyrimetamin, men inte spiramycin, visade sig ha minskat läkningstiden avsevärt .

ovanstående resultat var i kontrast till den initiala rapporten från en prospektiv multicenterstudie från Nederländerna som jämförde 3 behandlingsregimer med observation . Behandlingsregimerna bestod av antingen pyrimetamin (100 mg under 1 dag, sedan 25 mg två gånger dagligen), sulfadiazin (1 g qid), folinsyra (5 mg) och prednison (60 mg sedan avsmalnande); klindamycin (300 mg qid), sulfadiazin (1 g qid) och prednison (60 mg, sedan avsmalnande); eller trimetoprim-sulfametoxazol (160-800 mg två gånger dagligen i 2 veckor sedan 80-400 mg två gånger dagligen). De 106 patienter som rekryterades tilldelades behandling beroende på det centrum där de behandlades (inte slumpmässigt); de tilldelades observation om lesionerna var i periferin. Författarna rapporterade inga signifikanta skillnader mellan behandlingar eller jämförelse av behandlingarna med observation när det gäller varaktighet av inflammatorisk aktivitet eller minskning av lesionens storlek. Visuella resultat eller återfall rapporterades inte. Pyrimetamin-sulfadiazingruppen hade den högsta frekvensen av biverkningar (52%), inklusive trombocytopeni, leukopeni, utslag och feber .

samma grupp från Nederländerna publicerade sedan en Överlappande publikation med 149 patienter tilldelade de ovan beskrivna grupperna (förmodligen inkluderades de 106 patienterna i deras tidigare publikation) . Återigen var det ingen skillnad i varaktigheten av inflammatorisk aktivitet, synskärpa eller återfallshastighet (medelvärde 49% vid 3 år) mellan de behandlade och obehandlade grupperna. Författarna rapporterade att det var markant minskning (minst 0.5 skivdiameter) i storleken på lesionen hos 49% av pyrimetaminbehandlade patienter jämfört med 28% hos klindamycinbehandlade patienter, 11% av trimetoprim-sulfametoxazolbehandlade patienter och 20% i observationsgruppen. Skillnaden mellan pyrimetamingruppen och observationsgruppen var statistiskt signifikant för denna åtgärd. Det bör noteras att lesionsstorleken mättes från fundusfotografier i behandlingsgrupperna (eftersom lesionen var i den bakre Polen) medan för lesioner i observationsgrupperna uppskattades lesionsstorleken från ritningar av perifer näthinnan; jämförelsen kan därför ha varit partisk för att visa större effekt i behandlingsgrupperna. Dessutom användes ett chi-kvadrattest utan försök att justera för flera jämförelser. Vidare hade den ursprungliga publikationen 1989 inte funnit någon statistiskt signifikant skillnad och det var först när de ytterligare 33 patienterna tillsattes att en sådan skillnad hittades i 1993-tidningen av samma grupp . Det är därför olyckligt att efterföljande recensioner av litteraturen om behandling av okulär toxoplasmos har lagt stor vikt vid detta resultat. Enligt vår uppfattning stöder dessa överlappande papper användningen av observation för perifera lesioner och föreslår att alla behandlingar som användes i studien hade liknande effekt med pyrimetamin-sulfadiazin med den sämre systemiska säkerhetsprofilen.

3.1.2. Randomiserade kontrollerade studier av orala antimikrobiella medel för aktiv Toxoplasma Retinochoroidit

trippelterapi kontra enbart Steroid. En randomiserad, placebokontrollerad och dubbelmaskerad studie av Acers jämförde effekten av pyrimetamin (200 mg dag 1, 100 mg dag 2, 50 mg dag 3-15 och 25 mg dag 16-56), trisulfapyrimidiner (2 g) och prednison 40 mg till prednison 40 mg enbart för aktiv toxoplasma retinokoroidit. Endast 20 patienter rekryterades till studien och randomiserades 1 : 1 till var och en av grupperna. Ingen skillnad hittades i tiden till inaktivitet eller synskärpa mellan de 2 grupperna. I pyrimetamin-trisulfapyrimidingruppen utvecklade 30% av patienterna en biverkning (vanligtvis illamående, anorexi eller artralgi), med 1 patient som utvecklade svår trombocytopeni . Studien begränsades av det låga patientantalet. Medan studien ytterligare ifrågasätter effekten av rutinmässiga systemiska antibiotika för Toxoplasma retinochoroidit det kan inte överdrivas att flera studier sedan har dokumenterat att kortikosteroidadministrering utan antiparasitisk behandling kan leda till en fulminant nekrotiserande retinokoroidit och sämre visuella resultat .

trimetoprim-sulfametoxazol kontra trippelbehandling. En randomiserad, enblindad studie av Soheilian et al. på 59 patienter jämförde effekten och säkerheten av trimetoprim-sulfametoxazol (160 mg–800 mg) mot klassisk terapi trippelbehandling med pyrimetamin (100 mg i 2 dagar, därefter 25 mg dagligen), sulfadiazin (2 g) och folinsyra (5 mg) med båda behandlingsgrupperna som fick adjuvans prednison. Randomisering var 1: 1. Inga signifikanta skillnader hittades när det gäller lesionsstorlek, genomsnittlig förbättring av synskärpa, återfall och biverkningar av läkemedelsbehandling, även om 5 patienter (17%) i varje grupp förlorades för uppföljning. En patient i varje behandlingsgrupp utvecklade en biverkning på respektive behandling (båda utvecklade utslag). Författarna drog slutsatsen att trimetoprim-sulfametoxazol var ett rimligt alternativ till klassisk trippelterapi; studien har dock kritiserats för att använda hälften av dosen pyrimetamin och sulfadiazin som vanligtvis används i klinisk praxis, liksom det stora antalet patienter som förlorats för uppföljning och begränsat antal patienter som rekryterats till studien.

azitromycin kontra trippelbehandling. Två studier jämförde regimer med azitromycin mot trippelbehandling med pyrimetamin, sulfadiazin och folinsyra. I en 2002 randomiserad, öppen och kontrollerad studie, Bosch-Driessen et al. jämfört effekten av 4 veckors azitromycin (250 mg)-pyrimetamin (100 mg På dag 1, sedan 50 mg)-folinsyra (15 mg) kontra sulfadiazin (4 g)-pyrimetamin (100 mg På dag 1, sedan 50 mg)-folinsyra (15 mg), eller behandling av aktiv toxoplasma retinochoroidit. Randomiseringen av de 43 patienterna var 1: 1. Båda grupperna fick adjuvans prednison. Det fanns inga signifikanta skillnader mellan behandlingsgrupperna på varaktigheten av inflammation, förändring i lesionsstorlek, förbättring av synskärpa eller risk för återfall. Biverkningar var vanligare i sulfadiazingruppen (64%), vilket krävde att behandlingen avbröts hos 3 patienter (14%). Biverkningar var mindre vanliga i azitromycingruppen (33%), även om 1 patient i azitromycingruppen dog av en cerebral aneurysm under studiens gång. Studien ger några bevis för att azitromycin med pyrimetamin och folinsyra är ett rimligt alternativ till sulfadiazin med pyrimetamin och folinsyra .

i en nyare randomiserad, öppen studie, Balaskas et al. jämfört azitromycin (500 mg) med trippelbehandling bestående av 50 mg pyrimetamin, 4 g sulfadiazin (3 g om patienten vägde mindre än 65 kg) och folinsyra (15 mg); båda grupperna fick adjuvans prednison. Patienterna randomiserades 1: 1 till var och en av grupperna. Det fanns ingen signifikant skillnad i antalet svarande på behandlingen, med alla patienter som svarade på behandlingen i trippelterapigruppen och 90% av patienterna som svarade på behandlingen i azitromycingruppen. Biverkningar som illamående, yrsel, huvudvärk och gastrointestinala störningar rapporterades av alla patienter i trippelterapigruppen jämfört med ingen i azitromycingruppen. Studien begränsades av ett litet antal, efter att ha rekryterat totalt 19 patienter . Därför förblir frågan om azitromycin är lika effektivt som trippelterapi obesvarad, även om det verkar som om det tolereras bättre än trippelterapi.

det finns motstridiga bevis för huruvida systemiska antibiotika är effektiva vid behandling av toxoplasma retinochoroidit i första hand, även om övervägande av bevis tyder på vissa effekter . Pyrimetamin är känt för att ofta resultera i benmärgssuppression som leder till trombocytopeni, leukopeni och anemi, medan svår hepatotoxicitet är en välkänd komplikation av sulfadiazinbehandling , hudutslag , anorexi, illamående och trötthet är ganska vanliga med antingen medicinering . Det finns vissa bevis , inklusive det från randomiserade kliniska prövningar, som tyder på att trimetoprim-sulfametoxazol eller azitromycin inte kan vara mindre effektivt än pyrimetamin-sulfadiazin och båda de förstnämnda har mer negativa effekter än de senare. Det finns också några bevis från en prospektiv jämförande studie som tyder på att detta också kan vara sant för klindamycin, även om den systemiska säkerhetsprofilen för klindamycin (huvudsakligen gastrointestinal upprördhet) är värre än trimetoprim-sulfametoxazol eller azitromycin . Intressant visade en ny metaanalys av behandling av toxoplasmisk encefalit hos HIV-infekterade patienter att trimetoprim-sulfametoxazol inte var sämre än pyrimetamin-sulfadiazin . Trimetoprim-sulfametoxazol är lätt tillgänglig och är den billigaste av de två så kan vara den bästa första linjens behandling om läkaren är benägen att inte observera Toxoplasma retinochoroidit.

3.2. Intravitreous behandlingar för Toxoplasma Retinochoroidit

Tabbara och kollegor visade effekten av periokulär clindamycin (subtenons eller retrobulbar) i en kaninmodell av Toxoplasma retinochoroidit på 1970-talet . Dr. Peymans grupp rapporterade sedan upplösningen av inflammation och förbättring av synen efter intravitreous clindamycin och dexametason (IVTCD) tillsammans med systemisk sulfadiazin under graviditetens första trimester hos en patient med en Toxoplasma retinochoroiditskada i makulopapillärbunten . Två icke-jämförande retrospektiva fallserier beskrev 6 respektive 12 patienter med Toxoplasma retinochoroidit som behandlades med IVTCD på grund av intolerans, kontraindikation (graviditet) eller brist på svar på oral medicinering och båda rapporterade funktionell och anatomisk förbättring . Med tanke på den allmänt självbegränsande naturen hos toxoplasma retinochoroidit fallserier såsom ovanstående fastställer inte effekten av intravitreös behandling för detta tillstånd. Vi hittade 2 randomiserade kliniska prövningar som utvärderade intravitreous clindamycin-Dexamethason för Toxoplasma retinochoroidit .

3.2.1. Randomiserade, kontrollerade studier som utvärderar Intravitreös Clindamycin-dexametason för Toxoplasma Retinochoroidit

i en randomiserad, enkelmaskad studie, Sohleilianet al. undersökte effekten av intravitreous clindamycin (1 mg) och dexametason (0,4 mg) jämfört med pyrimetamin (75 mg i 2 dagar, därefter 25 mg), sulfadiazin (4 g i 2 dagar, därefter 2 g dagligen), folinsyra (5 mg) och prednison. De 81 patienter som deltog i studien randomiserades 1: 1 till varje grupp och uppföljning var tillgänglig hos 84% av patienterna. I IVTCD-gruppen krävde 47% av patienterna mer än en injektion; IVTCD kunde upprepas var 2: e vecka baserat på kliniskt svar efter undersökarens bedömning. Inga signifikanta skillnader mellan de två grupperna i den primära slutpunkten för minskning av lesionsstorlek rapporterades; på samma sätt fann författarna inga skillnader mellan de två grupperna i förbättring av synskärpa, upplösning av glaskroppen inflammation eller återfall (5,9% i varje grupp med 2 år). Det fanns 2 allvarliga biverkningar i gruppen som behandlades med trippelbehandling (1 patient utvecklade ett allvarligt utslag och en annan trombocytopeni som krävde att behandlingen avbröts i båda fallen); i gruppen som fick IVTCD fanns det komplikationer på injektionsstället (subkonjunktivblödning) men inga systemiska biverkningar. Observera att studien upptäckte att IgM-positiva fall svarade bättre på klassisk terapi och IgM-negativa fall svarar bättre på IVCD-terapi när det gäller minskning av lesionsstorlek . Det bör noteras att dosen av pyrimetamin och sulfadiazin som användes i denna studie var hälften av den dos som vanligtvis användes i klinisk praxis i USA; Dessutom var det en förlust på 16% för uppföljning, analysen utfördes inte på intent-to-treat-basis och antalet var begränsade, vilket begränsade den kliniska tillämpligheten av studiens resultat.

en randomiserad, enkelmaskad studie av Baharivand och kollegor jämförde intravitreous clindamycin (1 mg) och dexametason (0.4 mg) med pyrimetamin (75 mg i 2 dagar, därefter 25 mg), sulfadiazin (2 mg i 2 dagar, sedan 4 mg), folinsyra (5 mg) och prednison (50 mg) i 6 veckor. Sextioåtta patienter randomiserades 1: 1 till varje behandlingsgrupp. Det fanns ingen signifikant skillnad mellan de två grupperna när det gäller förändring i synskärpa, lesionsstorlek, upplösning av inflammation eller återfall. I IVTCD-gruppen fick 88% av patienterna en enda injektion. Det rapporterades 1 episod av hepatotoxicitet i trippelterapigruppen och det fanns inga biverkningar i IVCD-gruppen. Det bör noteras att dosen av pyrimetamin som användes i denna studie var hälften så stor som i vanlig klinisk praxis i USA .

trots begränsningarna i ovanstående studier tyder övervägande av (för närvarande begränsade) bevis på att intravitreous clindamycin och Dexametason är ett rimligt alternativ till systemisk antimikrobiell behandling hos patienter som inte svarar eller intoleranta mot orala anti-Toxoplasma-läkemedel eller när dessa är kontraindicerade på grund av graviditet. Vidare motbevisar de nuvarande bevisen, även om de är svaga, inte uppfattningen att det inte är orimligt att använda IVTCD som förstahandsbehandling. Det bör noteras att en betydande del av patienterna behöver IVTCD upprepas var 1-2 veckor. Den största fördelen med denna behandling är dess systemiska säkerhetsprofil, även om det bör noteras att det har förekommit en fallrapport om ett generaliserat utslag efter intravitreous clindamycin; därför kan patienter med en känd allergi mot oral clindamycin inte vara lämpliga kandidater för denna behandling .

3.3. Behandlingar för att minska återkommande frekvenser av Toxoplasma Retinochoroidit

tre tillvägagångssätt har utvärderats för att förhindra återfall av toxoplasma retinochoroidit. Det första sådana tillvägagångssättet historiskt var appliceringen av laserfotokoagulering direkt på lesionen eller i den omedelbart omgivande näthinnan. Till exempel, 1966, Spalter et al. presenterade en fallserie på 24 patienter med en historia av återkommande toxoplasma retinochoroidit vars lesioner var omgivna av laserfotokoagulering. Under en uppföljningsperiod från 8 till 33 månader var det bara 2 återfall (8%) och dessa var avlägsna för de behandlade lesionerna . I en fallserie på 35 patienter som fick laserfotokoagulering runt foci av Toxoplasma retinochoroidit var återfallsfrekvensen 53% på 5 år . Vidare var det i en jämförande studie av 33 patienter behandlade antingen med laser runt foci eller med trippelterapi ingen skillnad i återfallshastigheten mellan de två grupperna . Laserfotokoagulering av Toxoplasma retinochoroiditskador är inte en aktuell praxis för att förhindra återfall med tanke på ovanstående bevis.

ett andra tillvägagångssätt var användningen av atovakvon eller azitromycin för att behandla akuta episoder av Toxoplasma retinochoroidit. Både atovakvon och azitromycin har visat cysticid aktivitet i prekliniska modeller och man hade hoppats att akut behandling med ett av dessa medel skulle förhindra återfall av toxoplasma retinokoroidit . Tyvärr är det uppenbart att detta inte är fallet. Den största serien av patienter som behandlades med atovakvon var en retrospektiv fallserie på 41 patienter behandlade i 6 veckor: återfallsfrekvensen var 27% Med 2 år och 75% med 6 år . Liknande, Rothova et al. publicerade en retrospektiv fallserie av 11 immunkompetenta patienter som behandlades för toxoplasma retinochoroidit med en 5-veckors kurs av azitromycin; återfall noterades hos 27% av patienterna inom det första året . Vidare var det i en randomiserad kontrollerad studie som jämförde kombinationen av azitromycin med pyrimetamin kontra sulfadiazin med pyrimetamin ingen statistisk skillnad i frekvensen av återfall . Därför, medan atovakvon eller azitromycin är rimliga behandlingsalternativ för behandling av akut Toxoplasma retinokoroidit, har de ingen roll för att förhindra återfall.

långvarig användning av anti-Toxoplasma-medel för att förhindra återfall har varit den tredje metoden utvärderad. I en prospektiv, randomiserad och öppen studie, Silveira et al. studerade effekterna av långvarig intermittent trimetoprim-sulfametoxazol (160 mg–800 mg) På återfall av toxoplasmatisk retinokoroidit. I denna studie randomiserades 124 patienter med en historia av återkommande toxoplasma-korioretinit kliniskt och med positiv serologi för T. gondii 1 : 1 till en observationsgrupp eller för att få trimetoprim-sulfametoxazol var 3: e dag i 20 på varandra följande månader. Slutpunkten för återfall av Toxoplasma retinochoroidit möttes av 23,8% av patienterna i observationsgruppen och 6.6% av patienterna i behandlingsgruppen, en skillnad som var statistiskt signifikant. Det fanns inga kvalitativa skillnader mellan återfall (t.ex. mängd inflammation, omfattning av aktiv retinokoroidit etc.) i 2 grupper. Det bör noteras att 4 patienter (15, 5%) i behandlingsgruppen drog sig ur studien på grund av milda allergiska reaktioner medan ytterligare 2 patienter (3, 2%) i behandlingsgruppen och 4 patienter (15, 5%) i kontrollgruppen förlorades för uppföljning .

mer nyligen, Felix et al. publicerade resultaten av en väl genomförd dubbelmaskerad randomiserad placebokontrollerad studie om effekterna av trimetoprim-sulfametoxazol på återfallshastigheter av toxoplasma retinochoroidit. I denna studie, efter behandling för aktiv toxoplasma retinokoroidit med trimetoprim-sulfametoxazol (160 mg–800 mg) i 45 dagar, randomiserades 95 patienter 1 : 1 till behandling med antingen trimetoprim-sulfametoxazol eller placebo var 2: e dag. Vid 12 månader hade det inte förekommit några återfall i behandlingsgruppen, medan återfall noterades hos 12,8% av patienterna i placebogruppen .

Sammanfattningsvis finns det nivå i-bevis för att intermittent användning av trimetoprim-sulfametoxazol (var 2-3 dagar) efter en aktiv episod minskar risken för återfall i minst 1 år efter den aktiva episoden. Med tanke på den låga kostnaden för denna medicinering bör användning av trimetoprim-sulfametoxazol starkt övervägas i avsaknad av kontraindikationer.

4. Slutsatser

vi noterade motstridiga bevis för effekten av systemiska eller intravitreösa antibiotika vid behandling av Toxoplasma retinochoroidit, med övervägande av bevis som tyder på att de är effektiva. Samtidigt som man erkänner begränsningarna av tillgängliga bevis verkar det som om trimetoprim-sulfametoxazol kan vara den bästa förstahandsbehandlingen av Toxoplasma retinochoroidit, med intravitreous clindamycin med dexametason ett alternativ för patienter som är intoleranta, inte svarar eller med kontraindikation (såsom graviditet) mot trimetoprim-sulfametoxazol. Det finns nivå i-bevis för att trimetoprim-sulfametoxazol som tas intermittent minskar risken för återfall.

vår recension diskuterade inte adjuvansanvändningen av kortikosteroider eftersom detta var väl täckt av en mycket ny Cochrane-granskning som inte hittade några bevis från randomiserade kontrollerade studier för att stödja deras användning eller faktiskt stödja oro för att deras användning som adjuvans till anti-Toxoplasma-behandling kan leda till sämre resultat .

intressekonflikt

författarna förklarar att det inte finns någon intressekonflikt när det gäller publiceringen av detta dokument.