Abstrakt
vi rapporterar en 85-årig kvinna med känd historia av återkommande divertikulit presenterad med buksmärta. Man trodde att patienten igen behövde behandlas för en annan divertikulit och startades på rutinbehandlingen. Den initiala CT-skanningen av buken visade njurinfarkter bilateralt som bekräftades av en CT med och utan intravenös kontrast sekundär till okänd orsak. Ett EKG fann av misstag att patienten var i förmaksflimmer, vilket var den tillskrivna faktorn till njurinfarkterna. Därefter startades patienten på lämplig antikoagulation och släpptes ut.
1. Bakgrund
akut njurinfarkt är en sällsynt orsak till akut buksmärta. Det måste förväntas hos patienter med kardiovaskulära riskfaktorer. Mest exakta diagnostiskt verktyg är den spiralformade datortomografi av buken. När det har diagnostiserats är föredragna terapier perkutan endovaskulär terapi, antikoagulation eller trombolys. Om diagnosen missas ökar dödligheten och sjukligheten till följd av nedsatt njurfunktion eller till och med misslyckande. Vårt fall var utmanande med tanke på att hon presenterade endast akut buksmärta utan tidigare historia av arytmier.
2. Lärande mål
vi rapporterar ett fall med ett akut njurinfarkt som endast presenterar buksmärtor. Symtomen ansågs ursprungligen ha varit sekundära till en divertikulit enligt tidigare historia. Det drogs senare slutsatsen att smärtan berodde på flera bilaterala njurinfarkter. EKG i buksmärtor bör vara rutin under första upparbetningen och inte utföras av misstag efter det faktum. EKG i vårt fall visade sig vara i förmaksflimmer. Även om det är känt att vara en av de vanligaste orsakerna till njurinfarkt, inkluderades inte andra vasooklusiva händelser sekundära till förmaksflimmer i hennes initiala skillnader.
behandlingsalternativ inkluderar antikoagulation i fall av associerad förmaksflimmer. Trombektomi och intra-arteriell trombolys kan användas ibland i fall med viss framgång. Angioplastik med stenting kan användas i närvaro av njurartärdissektion. Kirurgi kan vara ett alternativ i fall med njurinfarkt efter trubbigt buktrauma.
3. Fallpresentation
en 85-årig kaukasisk kvinna presenterades för akutmottagningen (ER) med en tre dagars historia av höger nedre kvadrant och periumbilisk buksmärta. Hennes primärvårdsläkare hade ordinerat oral levofloxacin 750 mg en gång dagligen i sju dagar, för en presumtiv diagnos av divertikulit. Eftersom antibiotikum inte tycktes medföra en förändring i hennes kliniska status bestämde patienten sig för att söka hjälp vid ER. Hon var känd för att ha divertikulos, flera tidigare episoder av vänstersidig divertikulit, hypertoni, hyperlipidemi, hypotyroidism, esophageal reflux, en hiatal bråck och kronisk obstruktiv lungsjukdom (kol). Kirurgi för återkommande divertikulit gjordes inte på grund av patientens ålder som föredrog att använda antibiotika och vara på uppföljning. Vid kartgranskning nämndes supraventrikulär takykardi men patienten hade ingen återkallelse av dess natur och register var inte tillgängliga. Hon hade haft en kolecystektomi 1991 och tidigare koloskopier som hade avslöjat omfattande divertikulos i hela hennes nedåtgående och sigmoid kolon. Hennes medicinering listan ingår omeprazol, levotyroxin, och vitamin D. Observera är det faktum att hon inte var på mediciner för högt blodtryck, hyperlipidemi, och kol. Hon hade inga kända allergier. Hon hade 50 pack år rökning historia men slutade 10 för flera år sedan. Familjehistoria var anmärkningsvärd för kranskärlssjukdom hos sin far som dog av ett akut hjärtinfarkt.
vid examen visade sig hennes vitala tecken vara normala. Det enda signifikanta fyndet var periumbilical och höger nedre kvadrant buk ömhet, utan rebound, bevakning eller styvhet i buken. Initial testning visade mild leukocytos med alla andra laboratorier inklusive hemoglobin, trombocytantal, njur-och njurkemikalier inom referensområdena. Lipidpanelen var som följer: totalt kolesterol 212 mg/dL, triglycerider 167 mg/dL, LDL-kolesterol 151 mg/dL och HDL-kolesterol 43 mg / dL. Patienten var på dietmodifiering för hyperlipidemi och vägrade några mediciner för det. En obstruktiv serie utesluter tarmobstruktion. CRP mättes inte eftersom CT-skanningsresultaten var tillfredsställande för ledningsgruppen. En beräknad tomografisk (CT) skanning (Figur 1) i buken med kontrast visade divertikulos coli utan omgivande inflammation. Kilformade hypodensskador identifierades för övrigt på övre och mellersta polerna i höger njure såväl som den övre polen i vänster njure. Detta krävde en NJURPROTOKOLL CT-skanning (Figur 2) med och utan intravenös kontrast, bara för att bekräfta flera infarkter i höger njure med små ischemiska foci i vänster njure. Ett intagningselektrokardiogram (EKG) avslöjade av misstag nystartad förmaksflimmer med kontrollerat ventrikulärt svar.
(A) höger njurinfarkt (blå pil)
(b) höger njurinfarkt (blå pil)
(c) vänster njurinfarkt-ischemisk fokus (blå pil)
(A) höger njurinfarkt(blå pil)
(b) höger njurinfarkt (blå pil pil)
(c) vänster njurinfarkt-ischemisk fokus (blå pil)
Figur 1
CT-buk och bäcken med IV-kontrast. Fynd: njurar: båda njurarna hindrades inte. En subcentimeter hypodense lesion ses utan förkalkning eller septation i den övre polen på vänster njure. En kilformad hypodensskada ses i den övre polen på höger njure, vilket kan representera en perfusionsavvikelse. Ytterligare hypodensregioner ses i mitten av den högra njuren, vilket kan representera följden av en perfusionsavvikelse. Alternativt kan dessa hypodensregioner representera lesioner med mjukvävnadsdämpning. I den nedre polen på höger njure ses en 1,6 1,8 cm hypodensskada med intern förbättring.
(a) arteriell fas
(b) venös fas
(a) arteriell fas
(b) venös fas
Figur 2
CT-buk och bäcken med och utan kontrast (njurprotokoll). Fynd: flera hypodensfoci finns i höger njure, på alla 3 postkontrastserier (blå pilar). Dessutom finns det intraluminal trombus i mitten till nedre polgrenen i den högra njurartären i artärfasen. Det finns normal perfusion till kapseln som omger dessa hypodense områden. Därför är resultaten mest förenliga med flera njurinfarkter. Det tidigare identifierade området av oro i den högra njurens nedre pol representerar sannolikt också en perfusionsavvikelse sekundär till infarkt. Det finns flera lågdämpande foci i njurarna bilateralt som är för små för att karakterisera också.
hjärtfrekvensen var fortfarande väl kontrollerad vid 80-talet och patienten startades på oral bisoprolol och apixiban. Ett ekokardiogram utfördes och visade utstötningsfraktion av 58,9% med vänster atriumdiameter 2,7 cm. Det var måttlig till svår tricuspid regurgitation med förhöjt systoliskt tryck i höger kammare. Patienten släpptes hem på apixiban och bisoprolol med markant klinisk förbättring. Uppföljningslaboratorier efter 3 månader var normala och visade stabila normala njurfunktionstester. Patienten förblev i förmaksflimmer med ventrikulär hastighet kontrollerad vid urladdning.
4. Diskussion
njurinfarkt är sällsynta. Det kan missas på patientupparbetning vilket gör dess dokumenterade förekomst falskt lägre än den sanna förekomsten. I en studie av 14 411 obduktioner som publicerades 1940 var förekomsten av njurinfarkt 1,4 procent . I en senare serie på nästan 250 000 patienter som ses på en akutavdelning under fyra år diagnostiserades endast 17 (0,007 procent) med akut njurinfarkt . Etiologin för akut njurinfarkt beror vanligtvis på tromboembolism med källan till emboli som härrör från hjärtat eller aortan. Den vanligaste sjukdomen som orsakar det är förmaksflimmer. En incidens på 2 procent för renal tromboembolism rapporterades hos en serie på nästan 30 000 patienter med förmaksflimmer som följdes upp i upp till 13 år . Detta följs av infektiv endokardit, trombi från suprarenal aorta, njurartärdissektion, hyperkoagulerbar status, endovaskulär ingrepp, kokainanvändning, sicklecellsjukdom eller okänd etiologi . En studie granskade retroaktivt 35 fall av segmentell njurinfarkt efter icke-penetrerande skada för att bedöma den kliniska betydelsen och den mest lämpliga hanteringen. De demonstrerades med kontrastmediumförstärkt datortomografi (CT), 19 i vänster och 16 i höger njure. Tjugofem av de trettiofem infarkterna (71%) inträffade som en isolerad njurskada. En distinkt övre polig förkärlek för segmentinfarkt observerades . Akut njurinfarktdiagnos kan missas. Unilateral flanksmärta hos en patient med ökad risk för tromboembolism bör öka misstanken om njurinfarkt. I en sådan inställning stöder hematuri, leukocytos och en förhöjd (laktatdehydrogenas) LDH-nivå starkt diagnosen. Korzets et al. hade en observationsstudie på patienter som togs in på sjukhus och hanterades genom akutavdelningen under 36 månader inklusive granskning av CT-skanning av buken som gjordes under antagning. Slutsatsen var att förekomsten av akut njurinfarkt under 36 månaders observationsperiod var 0,007%. Akut njurinfarkt är inte så sällsynt som tidigare antagits eftersom det kan missas . Studien fann att tiden från tillträde till akutavdelningen till definitiv diagnos varierade från 24 timmar till 6 dagar. Självklart är denna försening i diagnosen alltför lång och pekar på brist på läkarmedvetenhet om enheten. Detta gäller också för radiologen, eftersom den ursprungliga CT-tolkningen i två fall var felaktig. Vår totala förekomst av 6,1 per miljon per år underskattar förmodligen den verkliga förekomsten. Eftersom unenhanced CT nu används nästan rutinmässigt vid undersökningen av akut flanksmärta, är det absolut nödvändigt att komma ihåg att kontrastförbättring är avgörande för diagnosen akut njurinfarkt .
den kliniska presentationen av njurinfarkt kan vara vilseledande. Diagnosen av akut njurinfarkt missas eller försenas ofta på grund av både sjukdomens sällsynthet och dess icke-specifika kliniska presentation . Bolderman et al. gjorde en studie på ett enda universitetssjukhus på 27 patienter med idiopatisk njurinfarkt under en period av 3 år. Detta inkluderade granskningen av deras CT-skanning. Tjugofem patienter (93%) uppvisade smärta som var kontinuerlig i alla utom två och var oftast belägen i ländryggen. Associerade symtom var illamående hos 63% av patienterna, kräkningar hos 33% av patienterna, kroppstemperatur över 37,5 CCG hos 41% av patienterna och urinsymptom hos 15% av patienterna. Lumbar ömhet var närvarande hos 63% av patienterna och ömhet i buken var närvarande hos 74% av patienterna . Akut höjning av blodtrycket kan hända och detta förklaras av det faktum att njurinfarkt kan reninmedieras . Laboratoriefynd inkluderar vanligtvis förhöjt serumlaktatdehydrogenas (LDH), C-reaktivt protein, leukocytos, mikroskopisk hematuri, proteinuri, förhöjt serumkreatinin och kreatininkinas. Oliguri kan hända . Vårt fall var anmärkningsvärt endast för förhöjt serum LDH och leukocytos. Vid diagnos av njurinfarkt är utforskningen av den utfällande etiologin nästa steg. Detta inkluderar EKG, transthoracic ekokardiografi, Holter-övervakning, trombofili panel, homocysteinemi mätning och magnetisk resonans abdominal angiografi .
hos patienter med njurinfarkt är CT-angiografi det första valverktyget, men bestämd diagnos ställs genom njurangiografi. Det klassiska fyndet är av en kilformad zon med perifer minskad densitet utan förbättring. Konventionell ultraljudsavbildning har använts för att utvärdera njurinfarkt, men det kan varken diagnostisera eller utesluta akut globalt njurinfarkt på grund av att det inte finns någon specifik förändring av den infarkerade njuren. I segmentell njurinfarkt beskrevs en tidssekvens ekogenicitetsförändring i djurförsök, medan den är ospecifik hos människor . Det är värt att bekräfta att konventionell ultraljud kan vara okänslig och att CT-skanning till och med kan missa diagnosen och kan misstolkas som malign sjukdom till exempel . Doppler-utvärdering av renalt arteriellt och venöst blodflöde bör kunna upptäcka globalt eller större segmentellt njurinfarkt genom att visa frånvaron av blodflöde. Ändå har segmentell njurinfarkt större risk att missa av Doppler än globalt njurinfarkt . Hazanov et al. hade en fallseriestudie på 44 patienter med njurinfarkt med förmaksflimmer. CT-skanning av njurarna med intravenösa kontrastmedier blir snabbt den diagnostiska tekniken som valts för njureemboli. Det klassiska fyndet är av en kilformad zon med perifer minskad densitet utan förbättring . Ett hypouppmärksamt område med en associerad Masseffekt, som var närvarande i 32% av fallen, följdes av det kortikala fälgtecknet i 19%. Det kortikala fälgnefrogramtecknet representerar opacifiering av en kant av fungerande nefroner, levereras av kapselsäkerheter, som omger en annars icke-fungerande njure . Utsöndringsurografi (IVP) eller en nukleär njursökning kan användas för diagnos av njurinfarkt men CT-skanning med IV-kontrast är fortfarande det bästa valet .
Unenhanced helical CT scan anses nu vara den undersökning som valts för diagnos av njurkolik, eftersom den snabbt kan utföras och kan upptäcka nästan alla typer av njurberäkningar. Dessutom kan det upptäcka extrarenala orsaker till buksmärta inklusive blindtarmsinflammation, divertikulit, gallvägssjukdom, läckande aortaaneurysm och gynekologisk sjukdom. Det kan emellertid inte lätt upptäcka tromboembolism i njurartären. Eftersom den kliniska bilden av njurartäremboli liknar den hos njurkolik (flanksmärta och mikroskopisk hematuri), måste den utbredda användningen av oförstärkt CT-skanning omprövas. Vi föreslår att hos de patienter med kliniska egenskaper som tyder på renal embolus, såsom förmaksflimmer utan någon eller utan lämplig antikoagulation, bör oförstärkta CT-skanningar i buken följas av förbättrade skanningar om inga beräkningar hittas .
behandling är tydlig om etiologin är förmaksflimmer och det kommer att vara en konventionell antikoagulation med gynnsam prognos . I vårt fall användes apixiban. Vid uppföljning var patienten symptomfri utan återkommande buksmärta. Laboratoriearbete (inklusive njurfunktionstester), 3 månader efter den första presentationen, var unremarkable.
det finns fallrapporter och fallserier som rapporterar användningen av lokal intra-arteriell trombolytisk terapi och trombektomi. Dessa studier rapporterade framgångsrik reperfusion hos de flesta patienter utan signifikanta terapirelaterade komplikationer. Njurresultaten förbättrades dock endast hos vissa patienter . Angioplastik är den använda behandlingen bland patienter med njurinfarkt orsakad av en inneboende abnormitet hos njurkärl, såsom dissektion, angioplastik med stentplacering. Kirurgi kan indikeras i utvalda fall, särskilt posttraumatiskt njurinfarkt efter ett trubbigt eller penetrerande trauma .
5. Slutsats
njurinfarkt är en sällsynt orsak till akut buksmärta. Incidensen är sällsynt och antalet varierar beroende på olika studier (0,007% i ). Det måste misstänkas och hanteras på lämpligt sätt, särskilt hos patienter med riskfaktorer som hjärtarytmier (särskilt förmaksflimmer). Det måste vara på differentialdiagnos av den intagande läkaren.
intressekonflikt
det finns ingen intressekonflikt när det gäller fallrapporten.
