Alkohol och metotrexat - Vad rekommenderar du?

vilka är dina regler för metotrexat och alkoholanvändning? Vad sägs om avslappnad, social eller tillfällig alkoholanvändning? Om en alkoholhaltig dryck är ok, vad sägs om 2, 3 eller sex när du tar MTX? Många reumatologer har utformat alkohol-och metotrexatpolitik för att skydda patienter och minska risken för samtidig administrering av dessa potentiella hepatotoxiner.

jag har ifrågasatt många reumatologer, på flera kontinenter, om deras ”policy” och instruktioner till patienter angående MTX och alkohol. Svaren förenas endast av deras säkerhet och bravado. Ändå är instruktionerna varierade, allt från de temperansdrivna ”läpparna som berör sprit ska aldrig röra metotrexat ”till” bara 4 drycker per år (och inte samma dag)” till ”bara inte samma dag” och ”ingen oro så länge du inte är alkoholist…du har inte rätt”? Ändå är varningen om undvikande av alkohol mycket utbredd men kommer tyvärr inte med några bevis för att stödja diktumet.

det som har förbryllat mig är att de flesta av mina kollegor i USA har avskaffande regler mot alkohol, men inte så för mina kollegor i Frankrike, Storbritannien och Kanada. Vet de något jag inte vet? Är öl, vin och Scotch säkrare eller mer tempererat används i dessa regioner? Visst finns det inga bevis för att MTX tolereras bättre i USA eller mer farligt utanför USA. Tre år av övning, observation och forskning har lett mig att slappna av mina egna åsikter. Beviset sammanställs nedan.

de kardiovaskulära fördelarna med alkohol (och rött vin) har länge erkänts. Forskning under de senaste fem åren har också visat att alkohol är antiinflammatorisk och hos djur och människor har visat sig minska risken för reumatoid artrit eller minska sjukdomsaktiviteten (Citeringskälla http://buff.ly/1OQqhw9). Lu och kollegor från Brigham and Women ’ s Hospital BRASS registry studerade 662 RA-patienter med frågeformulär om rökning och alkoholkonsumtion (Citeringskälla http://buff.ly/1O2NAS6). Med fyra års uppföljning var rökning associerad med mer aktivitet, särskilt hos seropositiva patienter. Alkoholkonsumtion på 5,1-10,0 g/dag var associerad med en signifikant minskning av MHAQ (p = 0,02), särskilt i HLA-se-positiv RA än HLA-se-negativ RA. I en tidigare sammanfattning om samma fråga visade MÄSSINGSREGISTRET att 38% av patienterna använde mer alkohol än ACR rekommenderade (> 2 drycker / månad; medelanvändning var 8 drycker / månad) och att det inte fanns någon skillnad mellan drinkare och abstainers i förhöjda LFTs eller justerade ALT, AST-nivåer och slutligen hade alkoholdrycker mindre smärta och bättre HAQ-poäng.

formella riktlinjer för denna gemensamma fråga är inte lätt identifierade. Många pekar på originalpapper från Kremer, Alarcon, et al på de rekommenderade riktlinjerna för MTX-användning. Men få kan komma ihåg uppgifterna. (Citat källa http://buff.ly/1kDuk2g)

för att uppdatera ditt minne skrevs detta papper i en tid då vi fortfarande definierade omfattningen av hepatotoxicitet och det potentiella behovet av leverbiopsier hos patienter som fick kronisk, oral, lågdos MTX. Det som var känt då var att patienter med MTX-relaterad kliniskt allvarlig leversjukdom (CSLD) eller cirros oftast observerades hos psoriasispatienter (mer än RA) och hos dem med signifikant redan existerande leversjukdom (särskilt alkoholisk leversjukdom). Milda till måttliga förhöjningar av leverenzymer var en vanlig olägenhet för vilken övervakningsriktlinjer föreslogs. Men sådan transaminit var inte knuten till sällsynt eller social alkoholanvändning. Några av de relevanta citat från författarna till detta dokument, som kan påverka dina åsikter, inkluderar:

en leverbiopsi förbehandling bör endast övervägas för patienter med tidigare överdriven alkoholkonsumtion, ihållande onormala AST-värden vid baslinjen eller kronisk hepatit B-eller C-infektion
patienter som börjar behandling med MTX måste gå med på att avstå från alkoholkonsumtion. Undantag från detta kan göras ibland, men regelbunden alkoholkonsumtion får inte ske eftersom det inte finns några uppgifter om den mängd alkohol som säkert kan konsumeras med MTX, och vi anser därför att en mycket konservativ strategi är lämplig.
patienter bör informeras om de möjliga riskfaktorerna för kliniskt allvarlig leversjukdom, inklusive alkoholkonsumtion, kumulativ dos och ålder, samt den projicerade frekvensen av leversjukdom baserat på aktuell litteratur.

bipacksedeln (PI) för metotrexat (Rheumatrex) saknar också specificitet i denna fråga. Det finns tydliga kontraindikationer för MTX-användning med betydande befintlig leversjukdom. Men alkoholanvändning är bara ett problem med en historia av alkoholöverskott. Observera att PI inte ger några bevis för att tillfällig eller intermittent alkoholanvändning är kopplad till en större risk för hepatoxicitet när man tar MTX. Under avsnittet” Kontraindikationer ” står det:

patienter med psoriasis eller reumatoid artrit med alkoholism, alkoholisk leversjukdom eller annan kronisk leversjukdom ska inte få metotrexat.
i studier på psoriasispatienter verkade hepatotoxicitet vara en funktion av total kumulativ dos och verkade förbättras av alkoholism, fetma, diabetes och avancerad ålder. En exakt incidens har inte fastställts; graden av progression och reversibilitet av lesioner är inte känd. Särskild försiktighet indikeras i närvaro av redan existerande leverskada eller nedsatt leverfunktion.
potentialen för ökad levertoxicitet när metotrexat administreras tillsammans med andra hepatotoxiska medel har inte utvärderats. Levertoxicitet har dock rapporterats i sådana fall. Patienter som får samtidig behandling med metotrexat och andra potentiella hepatotoxiner (t. ex., azatioprin, retinoider, sulfasalazin) bör övervakas noggrant för eventuell ökad risk för hepatotoxicitet.

avsnittet ”patientinstruktioner” på produktetiketten skiljer sig genom att vara mer tydlig om alkohol och säger:

ta inte MTX om du dricker alkohol eller har leverproblem från alkoholmissbruk eller om du har kronisk leversjukdom.
drick inte alkohol. Alkoholdrycker, inklusive öl och vin, kan öka en del av biverkningarna med metotrexat (RHEUMATREX msk), inklusive risken för leverskador.

det har gjorts flera undersökningar som visar att majoriteten av (RA) patienter är medvetna om vissa risker som är förknippade med alkoholkonsumtion medan de är på MTX – vissa får höra att alkohol bör begränsas och andra berättade att det bör undvikas.

British Society of Rheumatology har riktlinjer för DMARD-användning (publicerad i Rheumatology 2008) som säger att ”varje patient som misstänks för alkoholmissbruk är vanligtvis olämplig för metotrexatbehandling”. Dermatologer kan tillåta patienter som får metotrexat att fortsätta ta små mängder alkohol (4-6 enheter/vecka). Reumatologer bör råda patienterna som får metotrexat att begränsa deras alkoholintag väl inom nationella rekommendationer (definierad som inom 4-8 enheter/ vecka). (Citat källa: http://buff.ly/1kxPBKZ)

samtidigt publicerades BSR-riktlinjerna, en undersökning av 200 brittiska patienter på MTX visade också att nästan 70% av patienterna återkallade att de fick alkoholråd från sin läkare. Medan 39% inte drack alkohol innan de tog metotrexatpatienter fortsatte 64,3% av metotrexatbehandlade patienter att dricka alkohol medan de var på DMARD. Trots användningen av alkohol på MTX (eller leflunomid) framkom inga mönster som tyder på att alkoholkonsumtion påverkade ALT-nivåer. (Citat källa: http://buff.ly/1SBPbxn)

således rekommenderar de nuvarande BSR-riktlinjerna att patienter bör begränsa sin alkoholanvändning till att falla inom Storbritanniens nationella rekommendationer som inte är mer än två till tre enheter alkohol per dag för kvinnor och tre till fyra enheter för män, med minst två eller tre alkoholfria dagar varje vecka (1 enhet = 8 g alkohol).

European League Against Rheumatism har rekommenderat att man undviker metotrexat hos patienter med alkoholmissbruk, men anger inga begränsningar för alkoholkonsumtion hos patienter som får metotrexat.

American College of Rheumatology har publicerat riktlinjer för övervakning av DMARDs och det nämns att alkohol bör undvikas på metotrexat. Den nuvarande ACR – webbplatsinformationen om MTX säger ” metotrexat ska inte tas om njur-eller leverfunktionen inte är normal. Alkohol ökar risken för leverskador avsevärt när du tar metotrexat, så alkohol bör undvikas när du tar detta läkemedel”.

vissa patienter kan ignorera strikta råd om att begränsa eller undvika alkohol eller försöka undvika droger som kan begränsa deras alkoholintag, vilket i sin tur kan neka dem tillgång till effektiva droger (1). En balanserad hanteringsmetod måste anpassas till varje patient.

pris och kollegor granskade MTX och alkohol 2010 och gjorde följande rekommendationer (Citeringskälla http://buff.ly/1QLfgvI):

start av metotrexat kräver en bra historia som frågar om tidigare eller befintliga leverproblem;
för patienter som börjar med metotrexat – de bör få veta att bevisen om alkoholanvändning är begränsad. I avsaknad av redan existerande leversjukdom bör patienterna informeras om att det finns en 3% risk för allvarlig leversjukdom om de dricker mer än 100 g alkohol per vecka( cirka 10-12 glas/vecka); också att det är det säkraste alternativet att ta ingen alkohol;
alla patienter ska få regelbunden övervakning av leverfunktionstestet medan de är på metotrexat; och
använd den lägsta dosen metotrexat för att kontrollera sjukdomsaktiviteten.

jag instämmer i dessa rekommendationer och använder dem i daglig praxis, men dessa definierar också bara ytterligheterna när man inte ska konsumera alkohol. Det är en no-brainer att förbjuda alkohol, MTX, leflunomid och ett brett utbud av andra hepatotoxiner hos patienter med känd leversjukdom, CSLD eller cirros. Vad som är svårt och diskutabelt är de drakoniska vs liberala metoderna för avslappnad alkoholanvändning om man tar MTX. Så, för vad det är värt:

mina policyer för metotrexat & alkohol (baserat på data ,observationer och vad jag faktiskt berättade för patienter)

ingen alkohol är tillåten om du har psoriasis, psoriasisartrit eller kliniskt inaktiv hepatit C eller hepatit B (Jag skulle förmodligen inte använda MTX i de senare 2 exemplen);
RA-patienter: sällsynt eller social alkoholanvändning är tillåten så länge alkohol inte konsumeras varje dag i veckan-vilket betyder ”alkohol bör inte vara en del av din dagliga rutin medan du är på MTX”;
alla patienter påminns om att ingen alkohol alltid är säkrare än någon alkohol (jag tror att detsamma kan sägas om mjölkskakningar) och att det kan finnas alternativa mediciner där alkoholanvändning inte är ifrågasatt.