autoimmun encefalit, även känd som autoimmun limbisk encefalit, är en antikroppsmedierad hjärninflammatorisk process, som vanligtvis involverar det limbiska systemet, även om alla delar av hjärnan kan vara involverade.
autoimmun encefalit kan delas in i två grupper, baserat på huruvida antikroppar är resultatet av en underliggande tumör:
- paraneoplastisk limbisk encefalit: vanligtvis är antikroppar mot intracellulära antigener, dåligt svar på immunterapi
- icke-neoplastisk autoimmun limbisk encefalit: antikroppar är mot extracellulära antigener, vanligtvis med reversibel neuronal dysfunktion och bättre resultat
terminologi
tyvärr finns det betydande heterogenitet i hur termen limbisk encefalit används. De flesta författare begränsar termen till autoimmun limbisk encefalit, inklusive både paraneoplastiska och icke-paraneoplastiska orsaker. Vissa inkluderar emellertid virala encefalitider (särskilt HSV-encefalit) under den breda termen limbisk encefalit.
för syftet med denna artikel kommer vi att begränsa termen till autoimmun encefalit, både paraneoplastiska och icke-paraneoplastiska orsaker. HSV encefalit diskuteras separat.
epidemiologi
epidemiologin för tumörrelaterad autoimmun encefalit efterliknar den underliggande maligniteten.
de med icke-tumörrelaterad autoimmun encefalit har en variabel epidemiologi men är mestadels unga patienter med en kvinnlig förkärlek 8.
i cirka 60% av fallen finns antineuronala antikroppar närvarande såsom anti-Hu-antikroppen i småcellig lungcancer, anti-Ta-antikroppen i testikelcancer, anti-NMDA NR1 i ovarieteratom eller anti-NMDA NR2 hos SLE-patienter.
klinisk presentation
klinisk presentation är variabel men är vanligtvis gradvis med korttidsminnesförlust (anterograd minnesförlust) och mentala statusförändringar. Psykiatriska symtom, inklusive psykos, depression och beteendestörning, har också rapporterats i över hälften av fallen 2,8. Förekomsten av psykiatriska symtom är särskilt användbart för att skilja limbisk encefalit från herpetisk encefalit, som annars kan presentera på samma sätt, om än vanligtvis mer akut 8.
kramper och feber påträffas också med viss frekvens 8.
patologi
autoimmun encefalit kan delas beroende på närvaron eller frånvaron av en underliggande tumör eller på vilken typ av antikropp som är ansvarig.
associerade tumörer
orsaker till paraneoplastisk autoimmun encefalit inkluderar 8,9:
- småcellskarcinom i lungan (klassisk orsak): Anti-hu-antikroppar
- testikulär bakteriecelltumör: anti-ta-antikroppar
- tymiska tumörer
- bröstcancer
- äggstockstumörer (t. ex. äggstockscancer och äggstocksteratom)
- hematologisk maligniteter (t. ex. Hodgkin lymfom)
- gastrointestinala maligniteter
- neuroblastom
orsaker till icke-paraneoplastisk autoimmun encefalit inkluderar:
- spänningsstyrd kaliumkanal (VGKC) antikropp encefalit
- Anti N-metyl-D-asparaginsyra (NMDA) receptor encefalit
- systemiska autoimmuna tillstånd, t. ex. systemisk lupus erythematosus (SLE)
specifika antikroppar
ett annat sätt att dela autoimmun encefalit är på grund av huruvida antikropparna är mot intracellulära antigener eller cellytantigener. Antikropparna korrelerar i sin tur både till en bakomliggande orsak och mönster av involvering 8,9. Som en allmän regel är antikroppar riktade mot intracellulära antigener oftare associerade med en underliggande tumör 9.
- grupp i – antikroppar mot intracellulära antigener
- Anti-hu-antikroppar
- vanligast
- småcellskarcinom i lungan i 75% av fallen
- anti-Hu-syndrom består av paraneoplastisk encefalomyelit, paraneoplastisk subakut sensorisk neuropati och paraneoplastisk cerebellär degeneration
- Anti-Ma/ta antikroppar
- bättre prognos än anti-Hu
- testikulära tumörer
- diencephalic och hjärnstammen engagemang vanligare
- oftalmoplegi är vanligt
- Anti-CV2-antikroppar
- liten cellkarcinom i lungan och malignt tymom
- inblandning av striatum framträdande
- choreiform rörelsestörningar vanliga
- Anti-GAD (glutaminsyra-dekarboxylas) antikroppar
- vanligtvis inte associerade med tumörer
- vanligtvis klassiskt limbiskt engagemang med framträdande anfall och styvt personsyndrom
- Anti-amphifysinantikroppar
- småcellscancer i lung-och bröstcancer
- myelopati, myoklonus och styvt personsyndrom
- Anti-ri-antikroppar
- småcellskarcinom i lung-och bröstcancer
- hjärnstammens involvering
- opsoclonus-myoklonus syndrom
- anti-Yo antikroppar
- äggstockscancer och bröstcancer
- presenterar vanligtvis med paraneoplastisk cerebellär degeneration
- Anti-hu-antikroppar
- grupp II-antikroppar mot ytantigener
- Anti-NMDA-antikroppar
- vanliga
- vanligtvis hos barn och unga kvinnor utan underliggande tumör
- äldre patienter kan ha underliggande tumörer (t. ex. ovarieteratom)
- vanligtvis närvarande med psykiatriska symtom
- milda eller ofta frånvarande bildförändringar
- Anti-VGKC (spänningsstyrd kaliumkanal) antikroppar
- vanliga
- klassiska egenskaper hos ”limbisk encefalit” med framträdande anfall
- extra limbisk involvering mycket mindre vanlig
- Anti-GABA (gamma-Aminosmörsyra) antikroppar
- liknande VGKC men mindre vanliga
- två subtyper:
- GABA-A
- frequent extralimbic involvement
- GABA-B
- not infrequent underlying cancer (pulmonary neuroendocrine tumors)
- GABA-A
- anti-AMPA (α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic acid) antibodies
- predominantly psychiatric symptoms
- imaging changes limited to the hippocampi
- anti-D2 dopamine antibodies
- basal ganglia encephalitis
- anti-GlyR1 (glyoxylate reductase) antibodies
- stiff leg syndrome or stiff person syndrom, eller progressiv encefalomyelit med styvhet och myoklonus
- Anti-mGluR1(metabotrop glutamatreceptor) antikroppar
- lymfom med cerebellär ataxi
- Anti-mGluR5 antikroppar
- associerade med Ophelia syndrom
- Anti-GluR3 (glutamatreceptor) antikroppar
- associerade med Rasmussen encefalit
- Anti-NMDA-antikroppar
radiografiska egenskaper
Mr
många fall har inga bildfynd, särskilt tidigt under sjukdomsförloppet. Med detta sagt, Mr med kontrast anses vara den mest känsliga avbildningsmodaliteten, och fynd finns i över hälften av individerna 8.
som den äldre termen limbisk encefalit antyder är den vanligaste platsen för involvering mesiala temporala lober och limbiska system, som vanligtvis manifesteras av kortikal förtjockning och ökad T2/FLAIR-signalintensitet i dessa regioner. Bilateralt engagemang är vanligast (60%), men ofta asymmetrisk 8. Den laterala temporala loben och insula är mindre vanligt involverade, medan de basala ganglierna, i kontrast, är ofta involverade, hjälp för att skilja den från HSV-encefalit som karakteristiskt skonar de basala ganglierna 8. Även om det är mycket mindre vanligt kan i huvudsak någon del av centrala nervsystemet vara involverat 9.
fläckiga förbättringsområden kan ses.
sann diffusionsbegränsning (dvs. låga ADC-värden) och blödning är inte vanliga och föreslår alternativa diagnoser.
förekomsten av blödning på känslighetsvägda bilder är till fördel för andra diagnoser såsom herpes simplex encefalit som annars har mycket liknande avbildningsutseende som limbisk encefalit.
kärnmedicin
PET-CT kan visa ökat FDG-upptag 4.
differentialdiagnos
allmänna bilddifferentiella överväganden inkluderar:
- herpes simplex encefalit
- akut, ofta dramatisk tidskurs
- feber
- psykiatriska symtom mindre vanliga
- basala ganglier skonas
- status epilepticus
- akut, ofta dramatisk tid kurs
- tumör
- låggradig astrocytom
- om lokaliserad till den temporala loben kan uppträdanden vara mycket lika
- gliomatos cerebri
- diffus T2 hyperintensitet som involverar flera sammanhängande lober
- ingen förkärlek för det limbiska systemet
- låggradig astrocytom
- neurosyphilis
- Hashimoto encefalopati
