publicerad i mars 2009-utgåvan av dagens Hospitalist
Behavioral health hospitalist David Frenz, MD, medicinsk chef för missbruksmedicin för behandling av healtheast vårdsystem i St.Paul, minn., fält massor av frågor från akutvårdskollegor om hur man hanterar akut eller kronisk smärta hos patienter med substansanvändningsstörningar.
relaterad artikel: hur bekväm hanterar du smärta?; December 2015
en vanlig fråga är hur man behandlar smärta hos patienter som får underhållsbehandling med metadon eller buprenorfin. Det visar sig att läkare har en mycket begränsad komfortzon med dessa läkemedel—och massor av missuppfattningar.
den förvirringen är förståelig, påpekar Dr. Frenz, med tanke på de täta reglerna för dessa läkemedels kliniska användning. En del av förvirringen beror på att olika regler styr var och hur metadon och buprenorfin får användas och av vem. Ett annat problem: eftersom sublingual buprenorfin (Suboxone eller Subutex) är ett nyare medel, har läkare begränsad klinisk erfarenhet av det.
medan både metadon och buprenorfin är kraftfulla analgetika och effektiva medel för behandling av opioidberoende, rekommenderar vissa experter att använda något läkemedel för båda ändamålen samtidigt. Det bidrar till förvirringen: Vad ska läkare göra för patienter på ett underhållsopioidmedel för att ge smärtlindring?
administrering av metadon
när det gäller administrering av metadon är läkare oroliga för att komma in i regulatoriskt varmt vatten. ”Många sjukhusläkare är rädda för att använda metadon eftersom de tror att de inte är” licensierade ”för att göra det, men det är inte fallet”, säger Dr.Frenz. ”Varje licensierad förskrivare kan använda metadon för att behandla akut opioidabstinenssyndrom förutsatt att de följer några relativt enkla federala riktlinjer.”
dessa riktlinjer utgör den så kallade ”72-timmarsregeln”, som säger att metadon kan administreras till en patient (men inte dispenseras eller ordineras för oövervakad användning) i upp till tre dagar. ”Avsikten,” förklarar Dr. Frenz, ” är att lindra lidande medan lämplig överföring av vård görs.”
Hospitalist Michael Miller, MD, medicinsk chef för Newstart alkohol/Drogbehandlingsprogram på Meriter Hospital i Madison, Wis., påpekar att regeln endast gäller när opioidberoende är det primära kliniska fokuset, till exempel när en patient drar sig ur receptbelagda smärtstillande piller eller heroin.
regeln spelar inte in när metadonhållna patienter läggs in på sjukhuset av andra skäl. Under dessa omständigheter, sjukhus kan fortsätta en patients metadon på obestämd tid utan att köra i bråk med lagen. ”Du kan behandla dessa patienter medan de är där, men du kan inte ge dem någon metadon på väg ut genom dörren”, säger Dr.Miller. ”All poliklinisk förskrivning av metadon för missbruk måste göras av en federalt licensierad metadonklinik.”
så länge patienter tas in av en annan medicinsk eller psykiatrisk anledning än narkotikamissbruk, ”fortsätter du sin metadon eftersom du inte gör något försök att hantera sin opioidanvändningsstörning”, påpekar Dr.Frenz. ”Det är precis som att fortsätta ögondroppar för glaukom.”
underhållsdosering av metadon
Metadondosering är dock mindre enkel. Båda Drs. Frenz och Miller föreslår att man bekräftar patienternas doseringshistorier med sin klinik. Tro inte på patienternas självrapporter om mängden underhållsdos.
”vissa patienter som är metadon upprätthålls på en dos av 100 mg per dag kan säga att det är 150 mg bara för att se om de kan få dig att skriva för mer”, säger Dr.Frenz. ”Hospitalists skulle vara mycket klokt att ringa patienternas metadonklinik och verifiera deras doseringshistoria.”En annan stor anledning att ringa metadonkliniken är att ta reda på när patienterna hade sin sista underhållsdos. Annat, Dr. Miller säger att det är säkert att ge nyligen antagna patienter endast 30 mg metadon som en Initial dos den första dagen.
om patienten har missat tre dagars underhållsdoser, tillägger han, hans klinik skulle behandla patienten vid 50% av den dosen ”och sedan bygga upp dem igen.”Om patienten har varit borta från kliniken i en vecka kan startdosen på sjukhuset vara 25% av den vanliga dosen.
” du startar inte om dem i den dos de var på eftersom deras tolerans har gått ner”, säger Dr.Miller. Patienter som bara har missat en dag kan få sin vanliga dos.
add-on opioid
hantering av akuta smärtssyndrom hos metadonhållna patienter är mycket som diabeteshantering
”metadon eller buprenorfin motsvarar basinsulin”, förklarar Dr.Frenz. ”Patienter behöver medicinen för att känna sig stabila och fungera normalt. De kommer också att behöva en ytterligare opioid ”bolusinsulin analogt” för att ta itu med den akuta smärtan i samband med skada eller operation.”
Hospitalists bör administrera den vanliga metadondosen för underhåll endast, lägga till en annan opioid ” idealiskt används i kombination med NSAID och acetaminophen, för att minska totala opioidbehov ”i tillräckligt höga doser för att kontrollera smärta.
Dr. Frenz konstaterar att opioidtoleranta patienter kommer att kräva större än vanliga doser av en kompletterande opioid jämfört med dem som är opioidnaiva. ”Eftersom doserna kan vara betydande, bör sjukhusläkare och kirurger överväga att samråda med någon som är bekant med opioidhantering”, säger han. ”I vårt hälsovårdssystem är dessa konsultationer fält av palliativ medicin och missbruksmedicinstjänster.”
så länge doserna titreras noggrant och patienterna övervakas, behöver läkare inte oroa sig för att sätta patienter med högre risk för andnings-eller centrala nervsystemet. Studier har visat att patienter med missbruk eller beroende kan tolerera läkemedlets depressiva effekter snabbt när högre doser används för smärtkontroll.
och experter säger att sjukhusläkare inte bör vara alltför bekymrade över att förvärra eller återuppväcka en patients beroende. ”Det är något roligt med akut smärta som dämpar opioidernas givande egenskaper”, förklarar Dr.Frenz. ”Patienter får analgesi men inte eufori.”
inte heller är patienter på opioidagonistbehandling med signifikant risk för återfall eftersom de har fått opioidanalgetika för akut smärta. I stället tyder viss forskning på att underbehandlande smärta hos patienter med missbruk kan utgöra en större återfallsrisk på grund av stressen i samband med den obehandlade smärtan.
buprenorfindosering
Saker blir klibbigare när det gäller buprenorfin. Enligt Dr. Miller kan alla läkare som är registrerade hos Drug Enforcement Agency (Dea) administrera Buprenex, en parenteral form av buprenorfin, för analgesi. (Se ”buprenorfin: doser och indikationer” nedan.)
läkare måste dock få ett kompletterande DEA-nummer, vanligtvis kallat ”undantag”, för att använda de sublinguala formuleringarna, oavsett det avsedda syftet ”inklusive underhåll. För inpatienter på buprenorfinunderhåll föreslår Dr. Frenz att sjukhusläkare får en konsultation från en missbruksmedicinsk specialist, som sannolikt kommer att bli avskräckt, eller ring deras statliga opioidbehandlingsmyndighet som kan föreslå några regleringslösningar.
även för försvunna läkare kan buprenorfinunderhållsdosering vara knepig eftersom den måste individualiseras. initial underhållsdosering, efter titrering, är vanligtvis mellan 12 mg och 16 mg per dag, även om vissa patienter aldrig går längre än mellan 4 mg och 8 mg per dag; dosen kan titreras så hög som 24 mg per dag. Även om högre doser har rapporterats ligger opioidreceptorbeläggningen i 90% – intervallet vid 24 mg. Patienter som behöver mer än 24 eller 32 mg per dag bör övervägas för överföring till metadonunderhåll.
tilläggsdosering för smärtkontroll kan också vara komplicerad. Det beror på att buprenorfin upptar opioidreceptorerna mycket tätt, förklarar Dr. Miller.
” det är svårt att få en annan opioid att fungera”, påpekar han. ”Det måste beaktas i behandlingsplanerna.”
om patienten tar mindre än 32 mg per dag, vilket anses vara ”takdosen”, kan sjukhusläkare säkert lägga till mer buprenorfin som analgesi. Men om patienten tar en högre underhållsdos, rekommenderar Dr. Miller läkare att lägga till orala NSAID eller parenteral ketorolak (Toradol) eller att använda opioider som fungerar med andra mekanismer än att uppta mu-opioidreceptorn.
”många läkare använder fentanyl eller tramodol (Ultram) för analgesi hos buprenorfinbehandlade patienter eftersom patienter kan få ett smärtstillande svar”, förklarar Dr.Miller. Tänk på att många patienter inte kommer att få smärtlindring från morfin eller kodin, tillägger han, eftersom deras opioidreceptorer är fullt upptagna av buprenorfin.
behandlingsriktlinjer
experter säger att en bra utgångspunkt för behandling av smärta hos patienter med buprenorfinunderhåll är att följa alternativ som beskrivs i en artikel i Jan. 17, 2006, annaler för internmedicin. Dessa alternativ inkluderar följande:
för smärta av kort varaktighet, behåll buprenorfinunderhållsdosen och titrera kortverkande opioider för smärtan, eller dela den dagliga dosen av buprenorfin i tre eller fyra mindre doser som ska ges var sjätte till åtta timme.
vid smärta av längre varaktighet, Avbryt buprenorfinunderhållet och administrera opioidanalgetika efter behov. Konvertera patienten tillbaka till buprenorfinunderhållsterapi när den akuta smärtan har avtagit.
under sjukhusvistelse på flera dagar eller längre, sluta buprenorfinunderhållsterapi, behandla opioidberoendet med metadon i en dos av 20 till 40 mg dagligen och Lägg till kortverkande analgetika för smärtkontroll. Naloxon bör finnas vid sängen. Innan urladdning, konvertera patienten tillbaka till buprenorfinunderhåll.
eftersom fler patienter som behandlas för opioidberoende väljer buprenorfin, uppmanar Dr.Miller sjukhus att överväga att få ett DEA-undantag, vilket innebär att man tar en dagskurs. Mer information om regler kring buprenorfin finns på webbplatsen för drogmissbruk och Mental Health Services Administration.
Bonnie Darves är en frilansande hälso-och sjukvård författare baserad i Lake Oswego, Ore.
