diskussion
i denna retrospektiva studie undersökte vi om bestämning av aspergillos hos patienter med nedsatt serum BG-nivå är ett användbart diagnostiskt test för att detektera ia. Serum BG-nivån var högre hos patienter med IA än hos patienter utan IFI. Våra data är jämförbara med data från Presterl et al., som undersökte bg-koncentrationen hos patienter med långvarig intensivvård (23) och kan förklara sambandet mellan förhöjda BG-nivåer i serum och död hos ICU-patienter med misstänkt ventilatorassocierad lunginflammation (8).
vid en 140-pg/ml cutoff var känsligheterna 85,7%, 100,0% och 72,7% i de totala grupperna av ICU-patienter, NONHEMATOLOGY ICU-patienter respektive hematology ICU-patienter. Särdragen i dessa grupper var 69,7%, 69,6% respektive 77,8%.
så vitt vi vet är detta den första obduktionsbaserade studien som utvärderar serum BG hos kritiskt sjuka patienter med risk för IA. Detta är viktigt eftersom biopsi och / eller obduktion ”guldstandarden” används för att diagnostisera IA. En tidigare obduktionsbaserad sjukhusomfattande studie i ett cancercenter gjordes av Obayashi et al., who undersökte 54 obduktionsbevisade IFI-fall och 402 fall utan bevis för IFI vid postmortemundersökning (18). De fann en känslighet på 95,1% med en specificitet på 85,7% med Fungitec GTest MK.
i vår befolkning använde vi en cutoff på 140 pg/ml, vilket är betydligt högre än 80 pg/ml som föreslås av tillverkaren. Odabasi et al. används 60 pg / ml som en cutoff och fann en känslighet och specificitet på 100 respektive 90% för att detektera IFI hos patienter med akut myeloid leukemi och myelodysplastiskt syndrom. Tjugo patienter hade bevisat eller troligt IFI, och endast fyra av dem hade bevis på IA (19). Våra data står i kontrast till resultaten från Ostrosky-Zeichner et al., who undersökte serum BG-koncentrationen i en sjukhusomfattande multicenterutvärdering. De fann en känslighet på 70% och en specificitet på 87% för att detektera IFI vid en cutoff på 60 pg/ml (20). Om denna cutoff används i vår studiepopulation var känsligheten högre (85,7%) och specificiteten var markant lägre (36,4%).
ICU-patienter verkar ha mer falskt positiva resultat vid lägre avbrott än patienter som inte är kritiskt sjuka. En ny studie visade en 25% av falsk positivitet under de första 3 dagarna av ICU-antagning (17). Ursprunget till de falskt positiva resultaten är inte helt känt. Vi undersökte om kolonisering med Candida spp. och bakteriella blodflödesinfektioner såväl som administrering av beta-laktamantibiotika är associerade med positiva BG-nivåer. Hos patienter koloniserade med Candida spp. var BG-nivåerna inte högre än de hos patienter som inte koloniserades, vilket bekräftade tidigare rapporter (10, 19, 21).
vissa rapporter tyder på att bakteriella blodbaneinfektioner kan orsaka förhöjda BG-nivåer i serum (22, 23). Digby et al. fann ingen skillnad i serumglukannivån hos kritiskt sjuka patienter med IFI och patienter med bakterieinfektioner (7). I vår studie fanns det fyra patienter utan IFI vars blodkulturer var positiva, och alla kulturer visade Gram-positiva bakterier. På grund av den lilla provstorleken kan vi inte dra någon slutsats om detta ämne.
det finns några rapporter som beskriver högre svampantigennivåer i serumprover efter administrering av beta-laktamantibiotika. Administrering av beta-laktamantibiotika såsom amoxicillin-klavulanat och piperacillin-tazobactam är en känd orsak till falskt förhöjda serum-och Bal-fluid GM-nivåer (13, 24). Mennink-Kersten et al. fann högre BG-nivåer i serum hos patienter behandlade med amoxicillin-klavulansyra och en hög koncentration av BG i själva antibiotikasatserna. De fann ingen glukanreaktivitet i testade partier av piperacillin-tazobactam (15). Vi hittade ingen koppling mellan serum BG-nivå och piperacillin-tazobactam administrering hos de sex patienterna som behandlades med piperacillin-tazobactam. Antalet patienter är dock inte tillräckligt för att kunna dra någon slutsats. Det fanns ingen koppling mellan serum BG-nivån och administreringen av piperacillin-tazobactam i en tidigare studie hos patienter utan riskfaktorer för IFI (16).
känsligheten för detektering av IA var 85,7% i den totala ICU-populationen. Nyligen, Meersseman et al. visade att detektion av GM i BAL vätska har en högre känslighet än detektion av GM i serum. De fann en känslighet på 88% i en medicinsk ICU (13). I vår studiepopulation, en undergrupp av studien av Meersseman et al., känsligheten för att detektera IA med GM BAL-vätsketestet var 92, 9%.
jämfört med detektion av GM i BAL-vätska förbättrar kombinationen av ett positivt serum BG-resultat och detektion av GM i BAL-vätska specificiteten från 81,8 till 89,5%, men känsligheten minskar från 92,9 till 85,7%. Eftersom alla patienter med IA och ett positivt BG-testresultat var positiva för detektion av GM i BAL-vätska, förbättrade den kombinerade användningen av positiva serum BG och Bal fluid GM-resultat inte känsligheten jämfört med den för ett positivt Bal fluid GM-resultat ensamt. Ett positivt BG-test kan inte vara en indikator för att starta förebyggande terapi, särskilt eftersom behandlingsstrategierna för andra IFI som orsakar förhöjda BG-nivåer är olika. En annan anledning att inte starta antimykotisk behandling på grundval av BG-koncentrationer är testets låga positiva prediktiva värde.
även om BG-serumnivån är högre hos patienter som lider av IA än hos patienter utan IFI, är egenskaperna för detektering av BG-serumnivån otillräckliga för att använda testet som ett diagnostiskt verktyg för IA. I den fördefinierade befolkningen är prevalensen av IFI 28,6%. Med denna prevalens ökar ett positivt bg-serumtest sannolikheten till 46,6%; ett negativt test minskar sannolikheten till 8,8%. Dessa resultat indikerar begränsningarna för ett positivt BG-test och att ytterligare undersökning av detta test är nödvändigt. Detekteringen av BG-serumnivån i sig är dyr och kräver ytterligare undersökningar för att differentiera typen av IFI, vilket ytterligare ökar kostnaden.
vi inser att vår studie har begränsningar. Först och främst utfördes studien på en medicinsk ICU. Följaktligen kan resultaten inte tillämpas på kirurgiska ICU-patienter. För det andra analyserade vi bara ett serumprov från varje patient. Tidigare rapporter tyder på att specificiteten ökar när två eller tre sekventiella positiva serumprover krävdes för ett sant positivt testresultat (19, 21). Ytterligare undersökningar är nödvändiga för att definiera rollen för serieprovtagning hos kritiskt sjuka patienter. Slutligen, eftersom studien är obduktionsbaserad, kan vi inte utesluta en bias på grund av inkludering av patienter med infektioner svårare än de hos patienterna som överlevde och därmed inte inkluderades.
Sammanfattningsvis är serum BG-nivån signifikant högre hos kritiskt sjuka patienter som lider av IA än hos patienter med samma riskfaktorer men utan argument för IFI vid obduktion. Vid avskärningen av 140 pg/ml var känsligheten för detektering av IA 85, 7% och specificiteten var 69, 7%; det negativa prediktiva värdet var 91, 3%. Testegenskaperna är otillräckliga för att använda testet som ett diagnostiskt verktyg för IA i denna fördefinierade population. Ytterligare och prospektiva undersökningar med fler patienter och seriell provtagning är nödvändiga för att helt definiera rollen för serum BG-detektion hos immunkomprometterade kritiskt sjuka patienter.
