Biliär strikturer

tabell IV.

Vad är den mest effektiva initiala behandlingen?

endoskopisk gallstentplacering är den föredragna initiala behandlingen för de flesta gallstrikturer. Tillvägagångssättet för godartade strikturer innefattar vanligtvis en försök med endoskopisk stenting för att försöka förbättra eller lösa stricture.

hos de flesta patienter med godartade strikturer i de extrahepatiska kanalerna är en studie med antingen flera plaststentar, snarare än en enda stent, effektivare vid långvarig strikturupplösning. Detta tillvägagångssätt anses oftast hos dem med postoperativa gallstrikturer och hos dem med gallvägsobstruktion på grund av kronisk pankreatit och används sällan hos dem med primär skleroserande kolangit. Flera stenter placeras vanligtvis och byts var 3 till 6 månader, med en behandlingstid på 6 till 12 månader. Misslyckande av stricture att lösa är en indikation på kirurgisk behandling.

nya studier tyder på att helt täckta metallstentar kan motsvara tillvägagångssättet med flera plaststentar, men detta är ännu inte en standardmetod. Tillfällig gallstentning kan användas hos dem med primär skleroserande kolangit och hos dem som har en dominerande extrahepatisk striktur; dock måste man vara försiktig för att utesluta malignitet hos dessa patienter. I allmänhet föredras ballongutvidgning snarare än stentning hos patienter med primär skleroserande kolangit.

misslyckande av endoskopisk stentterapi för godartade gallstrikturer är en indikation på kirurgisk gallvägsbypass. Biliär strikturer på grund av kronisk pankreatit är särskilt benägna att misslyckas endoskopisk terapi. Kirurgi kräver vanligtvis en koledokojejunostomi som använder en nedlagd Roux-lem, även om det ibland utförs en koledokoduodenostomi baserat på kirurgisk preferens och strikturplats.

maligna strikturer i den distala gallkanalen behandlas vanligtvis med placering av en täckt eller avtäckt självexpanderande metallstent. Mer proximala maligna gallstrikturer (kolangiokarcinom) är de svåraste att hantera, kräver ofta flera plast-eller metallstentar och kräver inte sällan ytterligare perkutana gallavlopp för att underlätta galldränering.

lista över vanliga initiala terapeutiska alternativ, inklusive riktlinjer för användning, tillsammans med förväntat resultat av behandlingen.

N / A

en lista över en delmängd av andra linjens terapier, inklusive riktlinjer för att välja och använda dessa räddningsterapier

medan endoskopisk stentplacering ofta används för att hantera godartade och maligna gallstrikturer, kräver denna teknik frekventa stentförändringar och kan kompliceras av episoder av stent ocklusion, vilket ger gallsmärta, gulsot eller kolangit.

plast gallstentar ockluderar snabbt, och inte mer än 3 månader bör gå mellan planerade stentförändringar. Metallstentar kan också ockludera, antingen på grund av vävnadsinväxt eller luminal ocklusion för slam eller stenar.

lista över dessa, inklusive eventuella riktlinjer för övervakning av biverkningar.

se Figur 1 för en terapeutisk algoritm för hantering av gallstrikturer.

hur ska jag övervaka patienten med gallstriktur?

huvuddeterminanten för mortalitet hos patienter med gallkanalsträngningar är det underliggande sjukdomstillståndet. Hantering av gallkanalsträngningar på grund av malignitet baseras på malignitetens etiologi och den totala prognosen. Till exempel är plaststentar att föredra hos patienter med stora tumörer (>3 cm) eller de som beror på levermetastaser, eftersom dessa patienter har en livslängd på 3 till 4 månader och plaststentar är effektiva under denna varaktighet och är mer kostnadseffektiva.

för de patienter med en förväntad överlevnad på mer än 6 månader föredras självexpanderande metallstenter (SEMS) och är mer kostnadseffektiva. Godartade gallstrikturer på grund av operativ skada, strålning, trauma eller kronisk pankreatit har i allmänhet en god prognos.

flera procedurer som kombinerar gallutvidgning och placering av flera plaststentar har visat sig vara effektiv hantering av godartade strikturer. Medan användning av SEMS för hantering av godartade strikturer förblir kontroversiell, kan det finnas en roll för användning av helt täckta självexpanderande metallstentar i fall med eldfasta strikturer. Svar på endoskopisk behandling av eldfasta gallstrikturer på grund av kronisk pankreatit har varit dålig.

vad är bevisen?

Siriwardana, HP, Siriwardena, A. ”systematisk bedömning av rollen av metalliska endobiliära stenter vid behandling av godartad gallkanalstriktur”. Ann Surg. vol. 242. 2005 juli. PP. 10-9. (En översyn av rollen av metalliska endobiliära stenter vid behandling av godartade gallkanalsträngningar.)

Zidi, SH, Prat, F, Le Guen, O. ”prestandaegenskaper för magnetisk resonanskolangiografi vid iscensättning av maligna hilar-strikturer”. Tarm. vol. 46. 2000 Jan. s. 103-6.

Prat, F, Chapat, O, Ducot, B. ”Prediktiva faktorer för överlevnad hos patienter med inoperabla maligna distala gallstrikturer: en praktisk ledningsriktlinje”. Tarm. vol. 42. 1998 Jan. s. 76-80.

McDonald, ML, Farnell, MB, Nagorney, DM. ”Godartade gallstrikturer: reparation och resultat med ett modernt tillvägagångssätt”. Kirurgi. vol. 118. 1995 okt. s. 582-90. (Recension.)

Lewis, WD, Jenkins, RL. ”Biliary strictures efter levertransplantation”. Surg Clin Norr Am. vol. 74. 1994 Aug. s. 967-78.

Dawson, SL, Mueller, PR. ”Interventionell radiologi vid hantering av gallkanalskador”. Surg Clin Norr Am. vol. 74. 1994 Aug. s. 865-74. (Recension.)

skog, fröken, Traverso, LW. ”Kännetecken för gallvägskomplikationer under laparoskopisk kolecystektomi: en multiinstitutionell studie”. Am J Surg.vol. 167. 1994 Jan. s. 27-33.

Bomull, PB. ”Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi och laparoskopisk kolecystektomi”. Am J Surg.vol. 165. 1993 Apr. s. 474-8. (Recension.)

Martin, FM, Braasch, JW. ”Primär Skleroserande kolangit”. Curr Probl Surg.vol. 29. 1992 Mars. s. 133-93. (Recension.)

Lillemoe, KD, Pitt, HA, Cameron, JL. ”Postoperativa gallgångar”. Surg Clin Norr Am. vol. 70. 1990 Dec. s. 1355-80. (Recension.)

McSherry, CK. ”Kolecystektomi: guldstandarden”. Am J Surg.vol. 158. 1989 Sep. s. 174-8. (Recension.)

stek, DE. ”Obstruktiv gulsot: orsaker och kirurgiska ingrepp”. Postgrad Med. vol. 84. 1988 oktober. s. 217-22. (Recension.)

Blumgart, LH, Thompson, JN. ”Hanteringen av godartade strikturer i gallkanalen”. Curr Probl Surg.vol. 24. 1987 Jan. PP. 1-66. (Recension. Inget abstrakt tillgängligt.)

Tompkins, RK, Pitt, HA. ”Kirurgisk hantering av godartade lesioner i gallgångarna”. Curr Probl Surg.vol. 19. 1982 Juli. s. 321-98. (Recension. Inget abstrakt tillgängligt.)