de Etiska, juridiska och sociala frågorna som påverkas av Modern assisterad reproduktiv teknik

Abstrakt

Bakgrund. Medan assisterad reproduktiv teknik (ART), inklusive in vitro fertilisering, har gett hopp till miljontals par som lider av infertilitet, har det också infört otaliga etiska, juridiska och sociala utmaningar. Syftet med detta dokument är att identifiera de aspekter av konst som är mest relevanta för dagens samhälle och diskutera flera etiska, juridisk, och sociala utmaningar inneboende i denna teknik. Omfattning av granskning. Denna uppsats utvärderar några av de mest synliga och utmanande ämnena inom konstområdet och beskriver de Etiska, juridiska och sociala utmaningar de inför. Stora Slutsatser. ART har resulterat i en tektonisk förändring i hur läkare och den allmänna befolkningen uppfattar infertilitet och etik. Under de kommande åren kommer avancerad teknik sannolikt att förvärra etiska, juridiska och sociala problem i samband med konst. Konst utmanar samhället direkt för att omvärdera hur mänskligt liv, social rättvisa och jämlikhet och anspråk på genetiska avkommor ses. Dessutom kommer dessa frågor att tvinga rättssystem att ändra befintliga lagar för att tillgodose de unika utmaningar som skapas av ART. Samhället har ett ansvar att se till att de framsteg som uppnås genom konst genomförs på ett socialt ansvarsfullt sätt.

1. Inledning

konst är för närvarande en vanlig teknik som framgångsrikt har behandlat miljontals infertila par världen över. Explosionen av denna teknik har dock infört en myriad av nya sociala, etiska och juridiska utmaningar. Denna uppsats utvärderar några av de mest synliga och utmanande ämnena inom konstområdet och beskriver de Etiska, juridiska och sociala utmaningar de inför.

2. Omfattning av Art-användning

infertilitet har traditionellt varit ett område av medicin där läkare hade begränsade medel för att hjälpa sina patienter. Landskapet i detta fält förändrades dramatiskt med tillkännagivandet av Louise Browns födelse 1978 genom in vitro fertilisering (IVF). Detta historiska ögonblick inkapslades vältaligt av Howard Jones som observerade ” Elva fyrtiosju p. m. Tisdagen den 25 juli 1978 var säkert ett unikt ögonblick i Patrick Steptoes liv. Detta var den timme och minut han levererade Louise Brown, världens första bebis, noggrant, kärleksfullt och aseptiskt tänkt i laboratoriet, men populärt kallad världens första provrörsbarn” . Betydelsen av denna födelse för forskare, kliniker och särskilt infertila patienter över hela världen kan inte överdrivas. På flera korta decennier har IVF exploderat i tillgänglighet och användning över hela världen.

över hela världen drabbas mer än 70 miljoner par av infertilitet . Sedan det första framgångsrika IVF-förfarandet 1978 har användningen av denna och relaterad teknik expanderat till att bli vanligt runt om i världen. Under det senaste decenniet har användningen av KONSTTJÄNSTER ökat med 5-10% årligen .

1996 inleddes cirka 60 000 IVF-cykler i USA med cirka 17 000 kliniska graviditeter och 14 000 levande födda . För närvarande står IVF för cirka 1% av alla levande födda i USA . Från och med 2009, 3.4 miljoner barn har fötts över hela världen efter KONSTBEHANDLING, och konstutnyttjandet ökar för närvarande med 5-10% årligen i utvecklade länder .

3. Rapporteringsregler

den utbredda användningen av denna teknik över hela världen har lett till en önskan från allmänheten, statliga organ och yrkesorganisationer att skapa mekanismer som utvärderar användningen av ART. Framsteg inom arenan för assisterad reproduktiv teknik (ART) åtföljs av etiska och samhälleliga problem. Lagstiftning och professionella samhällen har försökt att ta itu med dessa problem under en tid. Till exempel publicerade American Fertility Society 1986 riktlinjer för etiskt genomförande av konst i USA . Konstens dynamiska natur och den snabba utvecklingen av fältet resulterar i ständiga paradigmskift som kräver frekvent och omfattande utvärdering av professionella organisationer och samhälle.

på 1980-talet fokuserade oro kring konst på säker administrering av gonadotropiner, insyn i graviditetsdata från kliniker och adressering av ekonomiska hinder för KONSTÅTKOMST. Några av dessa frågor, såsom rapporteringskrav för ART graviditetsresultat, har också fått mandat med lagstiftning i många nationer . Dessutom omfattar ART – rapporteringskraven i allmänhet antalet överförda embryon. Denna åtgärd har varit extremt viktig för att korrelera risken för flera graviditeter med överföringen av 2 eller flera embryon. I många länder åtföljs dock inte rapporteringsregler av lagstiftning som definierar praktikmönster. Till exempel, i USA, medan läkare är skyldiga att rapportera antalet embryon som överförs i en IVF-cykel, finns det inga lagar som anger det tillåtna antalet överförda embryon .

genom centraliserade obligatoriska rapporteringsregister finns allmänna uppskattningar av IVF-aktivitet tillgängliga i många länder. I ett försök att definiera aktuell IVF-statistik och att göra denna information mer transparent och tillgänglig för patienter skapades Fertility Clinic Success Rate and Certification Act från 1992 i USA . Denna lag kräver att kliniker som tillhandahåller IVF i USA rapporterar specifik information om IVF-cykler, inklusive graviditetsnivåer . Dessa rapporteringsdata rapporteras endast om IVF-cykelresultat och innehåller inte detaljerad information om moderns eller faderns medicinska historia . I andra länder finns liknande nationella register, vilket gör det möjligt att utvärdera data från IVF-cykler på både nationell och internationell nivå. En detaljerad redovisning av KONSTRAPPORTERING och regler över hela världen är tillgänglig från International Federation of Fertility Societies (Iffs) . I sin rapport från 2010 rapporterade IFFS ART-resultatdata från 59 länder .

sådana lagar implementerades i ett försök att säkerställa att patienter kan informeras om vilka kliniker som har överlägsna ART-graviditetsresultat. I vissa fall har detta dock lett till att vissa kliniker” körsbärsplockning ” patienter för att förbättra deras övergripande graviditetsresultat. Detta har faktiskt blivit ett hinder för att ta emot ART för många patienter med en relativt dålig graviditetsprognos.

4. Övningsregler och graviditeter med flera graviditeter

federalt mandat är dock inte begränsade till register. I allt högre grad har nationer antagit lagstiftning som definierar parametrarna för acceptabel konstutövning. Överföringen av flera embryon i en enda cykel ökar frekvensen av flera födelser . På grund av de ökade sociala kostnaderna och hälsoriskerna i samband med flera födslar har lagstiftning eller riktlinjer från professionella samhällen införts i många länder som begränsar antalet embryon som kan överföras per IVF-cykel i ett försök att begränsa förekomsten av flera graviditeter . Faktum är att en studie i Förenade kungariket fann att de totala kostnaderna för hälso-och sjukvården efter en singleton födelse var 3313, 9122 efter en tvillingfödsel och 32 354 efter en triplettfödelse . Dessutom ökar hälsoriskerna, både för modern och spädbarnet, dramatiskt med ökande antal spädbarn . I USA 2007 varierade antalet embryon som överfördes per cykel från 2,2 hos kvinnor under 35 till 3,1 hos kvinnor över 40 år (CDC). Flera födelsetal i USA 2007 varierade från cirka 35% hos kvinnor under 35 till 15% hos kvinnor över 40 år . I Europa var det ungefärliga antalet embryon som överfördes år 2006 ett (22%), två (57%), tre (19%) eller fyra (1,6%) . Under 2007, 79.2% av de europeiska födslarna var singletons, med en tvillinghastighet på 19,9% och en tripletthastighet på 0,9% .

graviditetsfrekvenser associerade med IVF är höga jämfört med de som ses i början av proceduren. Den nuvarande effektiviteten hos IVF är mer kostnadseffektiv och effektiv för att uppnå graviditet än andra metoder, såsom injicerbara gonadotropiner i kombination med intra uterine insemination (IUI), som traditionellt vissa har föredragit . Den ökade effektiviteten hos IVF har också resulterat i en ökad frekvens av flera graviditeter. Nya data tyder på att enkel embryoöverföring, i kombination med efterföljande frusen embryoöverföring, resulterar i motsvarande graviditetshastigheter jämfört med överföringen av flera embryon, utan en ökning av multipelgraviditetshastigheter . Dessutom skulle överföring av enstaka embryon i sig minska moderns och spädbarns hälsorisker i samband med graviditeter med flera graviditeter . Därför kommer en trend mot överföring av enstaka embryon sannolikt att öka i framtiden.

variabilitet i lagstiftning som reglerar IVF finns i olika länder och till och med stater/provinser inom en enda nation . Till exempel, i ett försök att minimera graviditet med flera graviditeter till följd av ART, vissa lagar sätter gränser för antalet embryon som kan överföras, kryokonserveras eller befruktas per IVF-cykel . I vissa fall, dessa regler eller skattetryck resulterar i par som reser över den internationella gränsen för att få behandlingar som inte är tillgängliga i sitt hemland . Denna praxis, känd som gränsöverskridande reproduktiv vård (CBRC), tros stå för så mycket som 10% av de totala IVF-cyklerna som utförs över hela världen .

5. Ekonomisk aspekt för IVF-behandling

kanske en av de mest uppenbara etiska utmaningarna kring konst är den orättvisa fördelningen av tillgång till vård. Det faktum att betydande ekonomiska hinder för IVF finns i många länder resulterar i att dessa tekniker är förmånliga för par i en ekonomisk styrka . Kostnaden för scenkonst per levande födelse varierar mellan länder . Den genomsnittliga kostnaden per IVF-cykel i USA är 9 266 USD . Kostnaden per levande födelse för autologa konstbehandlingscykler i USA, Kanada och Storbritannien varierade dock från cirka 33 000 USD till 41 000 USD jämfört med 24 000 USD till 25 000 USD i Skandinavien, Japan och Australien . De totala ART-behandlingskostnaderna i procent av de totala hälso-och sjukvårdskostnaderna 2003 var 0,06% i USA, 0,09% i Japan och 0,25% i Australien . Vissa har hävdat att kostnaden för dessa cykler bleknar i jämförelse med de sociala fördelar som skapas genom tillägg av produktiva medlemmar i samhället . Detta gäller särskilt i samhällen som har en negativ eller platt befolkningstillväxt i kombination med en åldrande befolkning .

finansieringsstrukturen för IVF / ART är mycket varierande bland olika nationer. Till exempel finns ingen federal statlig ersättning för IVF i USA, även om vissa stater har försäkringsmandat för ART . Många andra länder tillhandahåller helt eller delvis täckning genom statlig försäkring . I många fall uppmuntrar långa väntetider för IVF genom dessa regeringsprogram par att söka behandling i privata fertilitetscentra som accepterar ersättning direkt från patienterna . I Storbritannien finansieras till exempel endast cirka 25% av alla IVF-cykler som utförs av National Health Service .

6. Preimplantation genetisk testning

preimplantation genetisk screening (PGS) och diagnos (PGD) erbjuder den unika förmågan att karakterisera den genetiska sammansättningen av embryon före embryoöverföring. Med tanke på de senaste framgångarna med dessa tekniker är det troligt att den bredare implementeringen av denna teknik i framtiden. Även om det är kontroversiellt att använda PGD för att välja embryon enbart på grundval av kön praktiseras för närvarande . Sexval i rätt miljö kan erbjuda en betydande hälsofördel. Till exempel, att välja att överföra endast embryon av ett visst kön kan ge en terapeutisk fördel om den används för att undvika en känd könsbunden störning. I alla fall, sexval PGD enbart för föräldrarnas preferens kan tänkas, om det praktiseras i stor skala, skeva könsproportionerna i vissa nationer där ett kön är kulturellt föredraget.

i den närmaste framtiden, med förfiningar i mikroarrayteknik och definitionen av genetiska sekvenser associerade med vissa fysiska egenskaper, är det tänkbart att specifika fysiska eller mentala egenskaper kan utvärderas för att styra beslutet om vilka embryon som ska överföras. Denna möjlighet väcker oro på både etiska och praktiska nivåer. Av mer oro är möjligheten att tekniken i framtiden kommer att tillåta manipulation av genetiskt material inom ett embryo. Rigorös offentlig och vetenskaplig övervakning av dessa tekniker är avgörande för att säkerställa att vetenskapliga framsteg tempereras med samhällets bästa i åtanke.

7. Fertilitetsbevarande

kvinnlig fertilitet är väl dokumenterad att minska med åldern . Följaktligen har mycket forskning genomförts för att bevara kvinnlig fertilitet innan avancerad ålder realiseras. Dessutom har fertilitetsbevarande för individer som drabbats av cancer viktiga konsekvenser, eftersom de kemoterapeutiska medlen som används för att behandla cancer ofta är giftiga för äggstocken och resulterar i minskad äggstocksreserv och minskad fertilitet. Medan tekniker för frysning av spermier och embryon är väl etablerade, anses tekniker för frysning av oocyter och äggstocksvävnad fortfarande vara experimentella . Flera tekniker inklusive oocytkryopreservering och bevarande av remsor av äggstocksbark med efterföljande reimplantation och stimulering har beskrivits, med viss graviditetssucces . Fertilitetsbevarande för cancerpatienter som använder in vitro-mognad (IVM), oocytglasrifiering och frysning av intakta humana äggstockar med deras vaskulära pediklar har också rapporterats . Från och med 2008 hade mer än 5 barn levererats genom IVF efter äggstocksvävnadstransplantation . Många har föreslagit att kvinnor, innan de behandlas för cancer, bör erbjudas fertilitetsbevarande åtgärder enligt ovan .

nyligen har flera laboratorier visat förmågan att framgångsrikt kryopreservera oocyter efter en IVF-cykel. Denna utveckling har djupgående konsekvenser. Eftersom p-piller gav kvinnor förmågan att förhindra graviditet, kan oocytkryopreservering ge kvinnor flexibiliteten att bevara sin fertilitetspotential, från och med ung ålder, samtidigt som de skjuter upp födseln. Men eftersom denna teknik för närvarande i många länder i allmänhet endast är tillgänglig för dem med ekonomiska medel. Detta innebär etiska och sociala frågor som säkert kommer att se mer uppmärksamhet i framtiden.

8. Könsdonation

användningen av givargameter, antingen i form av givarsperma eller givaroocyter, är vanligt i ART. Användningen av donatorsperma kan spåras till 1800-talet . I mitten av 1980-talet introducerades oocytdonation . Under de senaste åren har problem kring användningen av givargameter blivit alltmer synliga . Kvinnor som donerar oocyter måste genomgå IVF. På grund av de inneboende medicinska riskerna i samband med IVF, inklusive ovariellt hyperstimuleringssyndrom och kirurgiska risker, inkluderar ett centralt problem att låta kvinnor vara äggdonatorer adekvat informerat samtycke . Samtycke, förutom att beskriva dessa medicinska risker, bör inkludera rådgivning angående de känslomässiga fördelarna och riskerna med donation med betoning på att långsiktiga uppgifter om dessa risker saknas . Dessutom anses det vara en etisk förutsättning att oocytgivare deltar frivilligt och utan tvång eller otillbörligt inflytande . Vissa har uttryckt oro för att ekonomisk ersättning till äggdonatorer kan leda till exploatering eftersom kvinnor kan fortsätta med äggdonation mot sitt eget bästa, med tanke på de inneboende medicinska riskerna . Begreppet kommodifiering, att varje ”köp eller försäljning” av mänskliga gameter i sig är omoraliskt, är ett ytterligare argument som används mot att ersätta kvinnor som tjänar som oocytgivare . På grund av den betydande kontroversen kring oocytdonation, särskilt mängden ekonomisk ersättning kan ges till en oocytdonator, federala bestämmelser som reglerar denna praxis utvecklas ständigt och skiljer sig väsentligt från land till land .

en annan etisk och juridisk fråga kring användningen av donerade könsceller är i vilken utsträckning givarens anonymitet bör bevaras. Frågan om anonymitet när det gäller könsceller och embryondonation är känslomässigt laddad. Faktum är att människors förmåga att känna till sina genetiska rötter är universellt viktigt, kärnan i självidentitet. Antingen ägg-och spermadonatorer kan välja att eller inte vara anonyma, även om de allra flesta i båda grupperna i allmänhet väljer anonymitet . American Society for Reproductive Medicine har identifierat fyra nivåer av delning av könsdonatorinformation beroende på givarens och mottagarens önskemål. Nyligen finns det dock en ökad hänsyn till avkommans rättigheter när det gäller givargameter och anonymitet . Förespråkare för att tillåta antingen könsdonatorer eller deras avkommor att bryta anonymitet citerar de medicinska fördelarna med att dela medicinsk information med sina genetiska avkommor, när det gäller givaren, eller lära sig om deras genetiska historia direkt, när det gäller avkommor . Andra hävdar helt enkelt att både givare och avkommor har en inneboende rätt att träffas och utveckla ett förhållande . Nya domstolsbeslut tyder på att dessa rättigheter kommer att bli mer synliga i framtiden. Till exempel, i det brittiska fallet Rose v Secretary of State for Health EWHC 1593, beslutade domstolen att baserat på Human Rights Act kunde givaravkommor få information om sina genetiska föräldrar trots tidigare etablerad anonymitet . De etiska och juridiska frågorna kring anonymitet och könsdonation är säkert en centralt debatterad fråga inom konstområdet under överskådlig framtid.

9. Embryodonation

IVF-cykler resulterar ofta i att par överför flera embryon och kryopreserverar andra embryon som produceras av cykeln, presumtivt för syftet framtida graviditet. Men i många fall används dessa överskottsembryon aldrig av de genetiska föräldrarna och lagras därför på obestämd tid . Antalet sådana embryon som lagras internationellt är förvånansvärt högt. Bara i USA beräknas det att över 400 000 embryon för närvarande kryokonserveras, varav många inte kommer att användas av deras genetiska föräldrar . De etiska och moraliska frågorna kring hur man hanterar dessa överskottsembryon har varit källan till mycket debatt. I allmänhet finns fyra möjliga öden för dessa embryon :(1)upptining och kassering,(2)donera till forskning,(3)obestämd Lagring,(4)donera embryona till ett annat par för livmoderöverföring.

alla dessa strategier har starka anhängare och motståndare. Inte överraskande finns det en myriad av lagar i olika länder som styr många aspekter av hur ett mänskligt embryo som har kryokonserverats kan hanteras . Användningen av embryon för forskningsändamål, särskilt när det gäller mänskliga stamceller, har också varit en källa till hård debatt internationellt och har resulterat i betydande reglering som varierar väsentligt från nation till nation .

10. Surrogacy och Gestational Carriers

ett annat ämne för etisk, social och juridisk debatt omger användningen av surrogacy och gestational carriers. Surrogacy definieras som en kvinna som går med på att bära en graviditet med sina egna oocyter men spermier av ett annat par och avstå barnet till detta par vid leverans . En gestationsbärare involverar däremot ett par som genomgår IVF med sina genetiska gameter och placerar sedan det resulterande embryot i en annan kvinnas livmoder, gestationsbäraren, som kommer att bära graviditeten och avstå barnet till detta par vid leverans . För närvarande är användningen av graviditetsbärare mycket vanligare än för surrogater .

som med givargameter är surrogater och graviditetsbärare föremål för betydande medicinska och känslomässiga risker från att bära en graviditet och genomgå en förlossning . Som sådan, omfattande rådgivning och noggrant informerat samtycke krävs . Vissa är också oroliga för att användningen av surrogater och graviditetsbärare är en form av ”barnförsäljning” eller ”försäljning av föräldrarättigheter” . Dessutom, rättigheterna för surrogat-eller graviditetsbäraren att inte avstå från spädbarnet efter leverans beskrivs inte väl . Faktiskt, rättsligt prejudikat i vissa stater i USA har faktiskt upprätthållit rätten för en födelsemamma, oavsett genetisk relation till barnet, att behålla föräldrarättigheter trots att det finns ett redan existerande graviditetsbäraravtal .

ett annat centralt problem kring användningen av surrogater och graviditetsbärare är möjligheten att ekonomiskt tryck kan leda till exploatering och kommoidifiering av tjänsten . Den genomsnittliga ersättningen för en graviditetsbärare i USA 2008 uppskattades till cirka 20 000 dollar . Däremot får en graviditetsbärare i Indien i genomsnitt 4 000 dollar för samma tjänst . Reglering av surrogater och graviditetsbärare varierar mycket från nation till nation och även inom regioner i enskilda länder . På grund av dessa ekonomiska och juridiska överväganden har internationell surrogati uppstått som en framväxande industri, särskilt i utvecklingsländer . Denna praxis har förvärrat de redan svåra etiska och juridiska frågorna kring graviditetsbärare . För närvarande är frågor kring frågor om individuella rättigheter, commoidification, exploatering, medborgarskap för avkomman till internationella graviditetsbärare och till och med rättvis handel i stort sett olösta internationellt .

11. Möjliga skadliga effekter av ART

det finns frågor som fortfarande är utestående angående användningen av IVF. Motstridiga uppgifter finns om riskerna med IVF på det utvecklande embryot. Flera studier har misslyckats med att hitta en kliniskt relevant koppling mellan IVF eller embryokryopreservering och negativa maternella eller fetala effekter . Andra studier har föreslagit att spädbarn av IVF-graviditeter kan ha en liten men statistiskt signifikant ökad risk för sällsynta epigenetiska och andra avvikelser .

trots denna kontrovers finns det en allmän enighet om att IVF ger en liten men mätbar ökad risk för en mängd medfödda avvikelser inklusive anatomiska avvikelser och präglingsfel jämfört med den allmänna befolkningen . Vissa hävdar dock att detta är sekundärt till en ökad baslinje risk för dessa problem i populationen av infertila patienter . Oavsett orsaken kommer denna lilla ökade risk, medan den är statistiskt signifikant med extremt stora provstorlekar, sannolikt inte att vara en tillräckligt kraftfull faktor för att avskräcka infertila par från att driva föräldraskap genom IVF.

12. Slutsats

ART har framstått som en av de mest antagna och framgångsrika medicinska teknikerna under det senaste århundradet. Samtidigt som man ger hopp till miljontals par som lider av infertilitet har ART också presenterat nya etiska, juridiska och sociala frågor som samhället måste ta itu med. Många länder har vidtagit åtgärder för att reglera vissa aspekter av konst. Specifikt, vilka regler och lagar bör vara på plats för ART rapportering, sociala ojämlikheter som kan uppstå ekonomiska hinder för konst, genetisk testning, nya laboratorietekniker som har förbättrat embryo och gamete överlevnad när kryokonserveras, och en individs rätt till deras genetiska avkomma i inställningen av gamete eller embryo donation är aspekter av konst som kommer att bli alltmer kontroversiella och debatteras in i framtiden.

men lejonens andel av etiska och juridiska frågor som finns kring konst har ännu inte lösts. Samhället måste förena hur man finansierar konst på ett ansvarsfullt och rättvist sätt för att öka tillgången till vård. Dessutom måste de otaliga olösta frågorna kring könsceller och embryondonation behandlas mer detaljerat i framtida sociala och juridiska dialoger.

konst är ett område som är dynamiskt och ständigt föränderligt. Inom konstområden som preimplantationsgenetik förändrar ny teknik kontinuerligt konstens förmåga. På grund av konstens snabbt utvecklande natur kan lagstiftningen ofta inte hålla jämna steg och ta itu med alla etiska och juridiska frågor som ständigt dyker upp inom området. Det åligger därför läkare att kontinuerligt övervaka dessa frågor och se till att konstteknik erbjuds och levereras på ett sätt som balanserar patientvård med socialt och moraliskt ansvar.

intressekonflikt

författarna förklarar att det inte finns någon intressekonflikt.