ett nytt förfarande som suddar ut gränserna mellan endoskopi och kirurgi har anslutit sig till armamentarium av behandlingar för akalasi, en esofagus sjukdom som kan ha allvarliga livskvalitet effekter för patienter, och som i sina senare skeden, kan vara livshotande.
Achalasia är en sällsynt sjukdom som påverkar nerv-och muskelfunktionen i matstrupen och den nedre matstrupen (LES), vilket gör det svårt för mat och vätska att passera in i magen. Kännetecknande funktioner inkluderar bröstsmärtor, dysfagi och uppstötningar. Dysfagi – svårigheter att svälja – kan manifestera sig som en matstickande känsla eller en känsla av fördröjning av matpassage i halsen, bröstet eller övre buken. Även om den exakta orsaken till achalasi inte är känd, antas tillståndet bero på ett immunmedierat svar som påverkar nerverna som reglerar muskelfunktionen i matstrupen och LES.
diagnos av achalasi kan vara utmanande. ”Vi får en hel del hänvisningar till patienter i vilka det inte är klart varför de inte kan svälja”, säger Jeffrey Conklin, MD, medicinsk chef för UCLA Center for Esophageal Disorders. Cancers och andra motilitetsstörningar kan efterlikna symtom på achalasi, konstaterar han. Patienter med återflöde kan utveckla strikturer längst ner i matstrupen, vilket också kan ge liknande symtom.
högupplöst esophageal manometri — ett test under vilket en tunn kateter passeras genom näsan i matstrupen för att registrera tryckförändringar under sväljning-är guldstandarden för achalasi-diagnos. ”På manometrin ställs diagnosen genom att visa att den nedre esofagusfinkteren inte slappnar av och det finns misslyckande av peristaltik i matstrupen,” förklarar Dr.Conklin. Detta kräver vanligtvis hänvisning till ett specialiserat centrum. Brådskande diagnos och behandling av sjukdomen går utöver livskvaliteten. ”I slutet av sjukdomen börjar patienterna aspirera på natten eftersom matstrupen är full av mat”, konstaterar Dr.Conklin. ”När det aspirerade innehållet från matstrupen kommer in i lungorna kan detta bli livshotande, vilket leder till lunginflammation och kronisk lungsjukdom.”
Achalasia behandlingar syftar till att slappna av eller störa muskeln i matstrupen för att tillåta mat att komma in i magen lättare. Utvidgning av matstrupen med en storborrballong kan användas som ett alternativ till operation, men detta tillvägagångssätt har visat sig vara marginellt mindre säkert och mindre hållbart än andra behandlingar, säger Dr.Conklin. På samma sätt kan botulinumtoxininjektioner ge lättnad, men med tanke på att effekterna är tillfälliga erbjuds det endast till patienter som inte kan tolerera andra terapier.
grundpelaren i behandlingen är myotomi, som skär den onormala LES-muskeln vid korsningen mellan magen och matstrupen. Det uppnås genom en laparoskopisk kirurgi som kallas Heller myotomi. Förfarandet innefattar typiskt att lägga till en dor fundoplication, där en liten bit av magen delvis lindas runt matstrupen för att minska risken för återflöde.
på senare tid har UCLA och ett utvalt antal centra börjat utföra per-oral endoskopisk myotomi, eller dikt, som syftar till att återskapa Heller-myotomi på ett mindre invasivt sätt. Dikt blev möjligt genom framsteg inom endoskopiska tekniker, inklusive submukosal endoskopi och naturlig öppning transluminal endoskopisk kirurgi, eller anteckningar.
”detta representerar ett paradigmskifte i endoskopisk intervention”, säger Alireza Sedarat, MD, interventionell endoskopist vid UCLA Center for Esophageal Disorders. ”Traditionellt håller vi oss inom lumen med endoskopi. I detta fall görs ett snitt för att komma in i matstrupen och exponera muskeln. Det suddar ut gränserna mellan en endoskopisk procedur och kirurgi, med stor säkerhet och framgång.”
Dr. Sedarat konstaterar att dikt orsakar minimal störning av kroppens anatomi vid åtkomst till spastisk muskel, och det resulterar i en snabbare återhämtning och återgår till att svälja än Heller myotomi. ”Det här är en av de mest glädjande procedurerna jag gör”, säger han. ”Patienter återvänder med stora leenden i ansiktet eftersom de kan äta och dricka vad de vill ha. Det har en dramatisk inverkan.”
varje patient med symptomatisk achalasi som är kandidat för laparoskopisk Heller är också en kandidat för dikt, säger Dr.Sedarat. Det endoskopiska förfarandet är särskilt fördelaktigt för patienter med achalasi av typ III, där det finns en esofageal kroppsspasm utöver den nedre esofagusfinkteravslappningen. För dessa patienter kan det vara svårare att tillhandahålla en adekvat myotomi genom laparoskopisk kirurgi på grund av de fysiska begränsningarna som åläggs av membranet, medan POEM tillåter exakt skräddarsy av myotomilängden i matstrupen. För andra typer av achalasi kan anti-reflux-komponenten i operationen erbjuda en fördel. Vid UCLA ser patienter både kirurgen och endoskopisten innan de fattar ett beslut. Framgångsgraden för båda förfarandena är större än 90 procent.
