dorsalt Penisnervblock via Perineal tillvägagångssätt, ett alternativ till ett kaudalt Block för pediatrisk omskärelse: en randomiserad kontrollerad studie

Abstrakt

Bakgrund. Allmän anestesi som kombinerar med ett kaudalt block (CB) har ofta utförts hos barn som genomgår omskärelseoperationer. Vissa allvarliga komplikationer har emellertid misstänkts för ett kaudalt block i den kombinerade användningen. För att undvika dessa problem med ett kaudalt block introducerar denna studie ett nytt dorsalt penisnervblock (DPNB) via perineum styrt av ultraljud som ett alternativ till ett kaudalt block vid pediatrisk omskärelseoperationer. Sätt. Totalt 104 pediatriska patienter planerade för omskärelseoperationer var inblandade och slumpmässigt uppdelade i 2 grupper: CB-gruppen (n=52) och dpnb-gruppen (n=52). En laryngeal mask infördes följt av induktion och underhållsanestesi av inhalerad sevofluran. I dpnb-gruppen utfördes ett dorsalt penisnervblock (DPNB) styrt av en ultraljud i realtid genom en enda injektion via perineum på 0,25% ropivakain plus 0,8% lidokain med total injektionsvolym på 3-5 ml. I CB-gruppen gavs en dos på 0, 5 ml/kg via den kaudala kanalen efter samma Allmänna anestesi med den för grupp DPNB. Tiden till den första smärtstillande efterfrågan efter operationen är de viktigaste uppgifterna som samlats in för att jämföra mellan de två studiegrupperna. Hjärtfrekvens och andningsfrekvens förändras före och under det kirurgiska ingreppet, smärtpoäng när du lämnar PACU och tiden för den första micturitionen efter en operation registrerades också för att analysera skillnaderna i smärtstillande effekter mellan CB-och DPNB-grupperna. Resultat. Ingen signifikant skillnad i hjärtfrekvens och andningsfrekvens hittades mellan de två grupperna före och under operationen. Smärta poäng var liknande innan barn lämnar PACU. Den tid det tar för den första micturitionen efter en operation i Grupp DPNB är dock kortare än grupp CB. Patienterna i Grupp DPNB bad om smärtstillande medel senare än de i grupp CB. Dessutom noterades inga signifikanta skillnader i biverkningar mellan två grupper förutom domningar i nedre extremiteterna som uppträder mindre i Grupp DPNB. Slutsats. Det ultraljudsstyrda dorsala penisnervblocket via perineal tillvägagångssätt kan i princip fungera som ett säkert och effektivt alternativ till det kaudala blocket hos barn som genomgår omskärelseoperationer. Identifieraren för kliniska prövningar är ChiCTR-IPR-15006670. Protokollet är tillgängligt på http://www.chictr.org.cn/showproj.aspx?proj=11319.

1. Inledning

omskärelsen är en av de vanligaste kirurgiska ingrepp som utförs i pediatrik, med dess priser varierar från 42 till 80% i USA och 7 till 10% för pojkar i Storbritannien och nästan 4% i Kina . Många regionala anestesitekniker inklusive det kaudala epiduralblocket, det klassiska dorsala penisnervblocket (landmärkebaserat och ultraljudstyrt ), pudendalblocket eller till och med lidokain-prilokain (EMLA bisexuell) kräm har använts för omskärningsoperationer för att minimera smärta och komplikationer.

en enda dos caudal epidural block i samband med en allmän anestesi har rapporterats ge effektiv intraoperativ och postoperativ analgesi för omskärelse kirurgiska ingrepp . Användningen av ett kaudalt epiduralblock för omskärelseoperationer har emellertid ifrågasatts på grund av vissa allvarliga komplikationer, såsom urinretention, försenad mobilisering och domningar i nedre extremiteterna .

i denna studie rapporterades nyligen ett ultraljudsstyrt dorsalt penisnervblock via perineal tillvägagångssätt för omskärelseoperationer hos barn . Denna metod är ett potentiellt alternativ till konjunktivmetoden för ett kaudalt block och generell anestesi. Denna kliniska prövning syftar till att utvärdera säkerheten och effektiviteten hos denna nya nervblockteknik hos barnen som genomgår omskärelseoperationer.

2. Material och metoder

regulatoriskt godkännande gavs av Hospital Ethics Committee för det andra Anslutna sjukhuset och Yuying Children ’ s Hospital i Wenzhou Medical University (nr. L-2015-02). Denna studie registrerades också i Chinese Clinical Trial Registry den 28 juni 2015 (registreringsnummer.: ChiCTR-IPR-15006670, huvudutredare: Xiaowei Qian) och utfördes mellan juli 2015 och maj 2017 på det andra Anslutna sjukhuset och Yuying Children ’ s Hospital i Wenzhou Medical University. Informerat skriftligt samtycke erhölls från föräldrar eller vårdnadshavare för alla barn som deltog i denna studie.

Totalt 110 Asa fysiska status I till II pojkar, i åldern 7 till 14 år med normal kognition som var planerade för elektiv omskärelseoperation under generell anestesi inkluderades i denna studie. Exklusions kriterier var (1) med någon historia av läkemedelsallergier; (2) komplicerat med koagulationsdysfunktioner; (3) föräldrarnas avslag. Patienterna delades slumpmässigt och jämnt in i två parallella grupper, Grupp DPNB och grupp CB, med slumptalet genererat av Excel-programvaran (Microsoft Office, 2007 edition).

patienterna fick ingen premedicinering. Kontinuerliga icke-invasiva övervakningsartiklar inklusive icke-invasivt blodtryck (NIBP), elektrokardiograf (EKG), perifer syremättnad (SPO2) och andningsfrekvens erhölls av bildskärmarna (IntelliVue MP50; Philips, Shanghai, Kina). Allmän anestesi inducerades och upprätthölls genom inandning av sevofluran i syre blandat med luftgasflöde. En 22-G intravenös (IV) kanyl placerades efter induktion. Spontan andning upprätthölls via en vald luftväg i laryngeal mask (Air-Q, Intuberande Laryngeal luftväg, Mercury Medical Co. Sevofluran modifierades och bibehölls som 0,8 till 1,0 MAC.

ett kaudalt block utfördes hos patienterna i grupp CB med sidopositionen följt av medvetslöshet. En enda injektion av 0.25% ropivakain (Naropina, AstraZeneca AB, Sverige) plus 0, 8% lidokain (Lidokainhydrokloridinjektion, Shanghai Chaohui Pharmaceutical Group, Kina), totalt 0, 5 ml/kg, administrerades med en standard anatomisk landmärketeknik .

patienterna i Grupp DPNB fick dorsala penisnervblock via perineal tillvägagångssätt, under ledning av en ultraljud i realtid. En enda injektion av 0,25% ropivakain plus 0,8% Lidokain, en total volym på 3-5 ml, gavs som beskrivs i vår tidigare studie . En allmän anestesiprocedur utfördes som beskrivits ovan. För alla patienter i Grupp DPNB antogs en litotomiposition för att fullständigt exponera perineum. En linjär array sond (5 till 10 MHz eller 10-20 MHz) täckt av steril slipcover användes för ett ultraljud vägledande förfarande. Sonden placerades under skrotets hud i ett koronalt parallellt plan (Figur 1) och skannades av en Sonosite M-Turbo (SonoSite, Bothell, WA, USA). Sonden justerades och stärktes tills en parad penis neurovaskulära mantlar med arteriell pulserande visas symmetriskt i en kortaxel vy på skärmen. Den penisdjupa ryggvenen, den dorsala penisartären, den dorsala penisnerven och en gren av pudendalnerven som ligger inuti de neurovaskulära mantlarna identifieras som ovalformade eller runda strukturer. Under realtidsvägledning av ultraljud infördes en nål och avancerade långsamt tills den närmade sig den neurovaskulära manteln i penis. Efter negativ aspiration administrerades lokalanestetika genom en enda injektion. På en ultraljudsbild visades injicerade lokalbedövningsmedel som ett svart hypoechoiskt område, fylldes först i ena sidan av den neurovaskulära manteln och spred sig sedan till motsatt sida (Figur 2). Om den motsatta sidan av den neurovaskulära manteln inte fylldes med lokalbedövningsmedel helt, gavs ytterligare 2 ml lokalbedövning genom att flytta nålen motsatt sida av den neurovaskulära manteln. Kaudala block och dorsala penisnervblock utfördes av väl erfarna pediatriska anestesiologer blinda för studien. Den kirurgiska stimulansen applicerades mer än 15 minuter efter nervblock. Alla omskärelser utfördes med samma kirurgiska teknik av äldre barnkirurger. All information om operationer registrerades.

Figur 1

positionen för ultraljudssonden i dorsal penis nervblock via perineal tillvägagångssätt. För alla patienter i Grupp DPNB antogs en litotomiposition för att fullständigt exponera perineum. En linjär array sond (5 till 10 MHz eller 10-20 MHz) användes för en ultraljudsstyrningsprocedur. Sonden placerades under skrotets hud i ett koronalt parallellt plan och skannades av en Sonosite M-Turbo (SonoSite, Bothell, WA, USA).

(a)

(b)

(a)
(b)

Figur 2

det ultraljudsstyrda dorsala penisnervblocket via perineal tillvägagångssätt. (a) en ultraljudsbild av en penis neurovaskulär mantel före en fullständig nervblockinjektion; (b) en ultraljudsbild av en neurovaskulär mantel i penis efter en fullständig dpnb-injektion. På ultraljudsbilden visades injicerade lokalbedövningsmedel som ett svart hypoechoiskt område, först fyllt i ena sidan av den neurovaskulära manteln och spred sig sedan till motsatt sida.

före och under kirurgiska ingrepp inrättades fem specifika tidpunkter för att registrera och jämföra hjärtfrekvens och andningsfrekvens: T1, tiden före någon anestesiprocedur; T2, tiden för att sätta in en laryngeal mask; T3, tiden för att ta bort prepuce; T4, tiden på att sy den sista delen av prepuce; T5, tiden på att dra ut laryngealmasken. Avhjälpande analgetiska åtgärder bestäms av anestesiologen.

alla patienter som genomgick kirurgiska ingrepp observerades i postanesthesia care unit (PACU) tills alla livstecken är tillbaka till det normala innan de skickades tillbaka till kirurgiska avdelningen. Innan de lämnade PACU utvärderades alla patienter på postoperativ smärtpoäng med två smärtskalor av en anestesisjuksköterska som var blind för denna studie. Den numeriska betygsskalan (NRS) användes för smärtutvärdering (NRS, betyg från 0 till 10. 0 för ” ingen smärta alls ”och 10 för” värsta tänkbara smärta.”). Vistelsetiden i PACU, tiden på den första micturitionen och tiden på den första smärtstillande som deras föräldrar eller själva krävde registrerades också. Biverkningar som illamående, kräkningar, domningar i underbenen och andra postoperativa komplikationer inom 2 dagar efter operationerna registrerades och jämfördes också.

3. Statistisk analys

provstorleken beräknades baserat på resultatet av vår pilotstudie med kommersiellt köpt programvara (PASS för Windows version 11.0; NCSS Inc, Kaysville, Utah USA). En studie med 88 patienter (n = 44) skulle ha kraften (90%) för att upptäcka signifikanta skillnader i tiden vid barnets första smärtstillande behov mellan grupp DPNB och grupp CB. Med tanke på bortfallet valde vi att registrera 52 patienter per grupp (totalt 104 patienter).

all data analyserades med kommersiellt köpt statistisk programvara (SPSS för Windows version 13.0; SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Studentens t-test användes för att undersöka gruppålder, vikt, höjd och kroppsmassindex (BMI). Data vid olika tidpunkter för hjärtfrekvens och andningsfrekvens analyserades genom variansanalys av upprepade åtgärder. Studentens t-test antogs för att jämföra grupper för varaktigheten av kirurgi och PACU. Mann-Whitney U-testet användes för att undersöka smärtpoäng, tiden till första micturition och tiden vid den första smärtstillande efterfrågan i grupper. De kvantitativa datamängderna som uttrycktes som frekvens eller hastighet jämfördes med ett Chi-Kvadrattest eller ett Fishers exakta test. Det beräknade p-värdet var mindre än 0,05 som en statistisk signifikans.

4. Resultat

totalt inkluderades 104 patienter. Med 14 bortfall rekryterades 90 patienter och analyserades slutligen, med 47 i Grupp DPNB och 43 i grupp CB (Figur 3). Alla patienter avslutade operationer under generell anestesi med ett kaudalt block eller ett dorsalt penisnervblock. Ingen allvarlig komplikation inträffade i denna studie. Patienternas egenskaper presenteras i Tabell 1. Ingen skillnad hittades i medelålder, vikt, höjd och BMI mellan de två grupperna (alla P-värden var mer än 0,05). Varken positivt blod av initial nål aspiration eller hematom hittades under och efter omskärelse i Grupp DPNB. Ingen signifikant skillnad i operationens varaktighet eller vistelsetiden i PACU upptäcktes, vilket visas i Tabell 2.

Figur 3

ett KONSORTFLÖDESDIAGRAM över denna studie.

ingen signifikant skillnad i hjärtfrekvens eller andningsfrekvensförändringar noterades mellan de två grupperna vid alla fem tidpunkter (alla P-värden är mer än 0,05), presenterade som Figur 4. Det fanns också ingen signifikant skillnad i smärtpoäng när patienter lämnade PACU mellan de två grupperna (Tabell 2). Den tid det tar till första micturition efter operationer i Grupp DPNB är dock kortare än grupp CB (131,3 21.1min i Grupp DPNB kontra 290,5 23,9 min i grupp CB, P<0,01), och patienterna i Grupp dpnb bad om den första smärtstillande senare än de i CB (262,1 43,1 min i grupp dpnb jämfört med 174,3 20,5 min i grupp CB, P <0,01). Nio pojkar på 47 i Grupp DPNB fick ytterligare injektion av 2 ml lokalbedövning i motsatt sida av den neurovaskulära manteln.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figur 4

förändringar i hjärtfrekvens och andningsfrekvens före och under kirurgiska ingrepp mellan de två grupperna: grupp DPNB, dorsal penis nervblock och grupp CB, det kaudala blocket. Bild (A) hjärtfrekvens; Bild (b) andningsfrekvens. T1, tiden före någon anestesiprocedur baslinje (de data som samlats in från journalerna); T2, tidspunkten efter att ha satt in en laryngeal mask; T3, tiden för att ta bort när prepuce tas bort; T4, när tiden för att sy den sista delen av prepuce; T5, tidspunkt tiden efter att dra ut laryngealmasken. Ett P-värde mindre än 0,05 betraktas som en statistisk signifikans. Ingen signifikant förändring i HRs och RRs mellan de två grupperna hittas.

ingen statistiskt signifikant skillnad i förekomsten av postoperativ illamående eller kräkningar hittades i de två grupperna (P-värde = 0, 28). Emellertid LED 4 patienter i grupp CB av postoperativ domningar i nedre extremiteterna medan ingen patient observerades domningar i nedre extremiteterna i Grupp DPNB (P < 0, 01).

5. Diskussion

denna studie syftar till att undersöka effektiviteten och säkerheten hos ultraljudsstyrd dorsal penis nervblock via perineal tillvägagångssätt för barn som genomgår omskärelseoperationer. Resultaten visar att en ultraljudsstyrd DPNB via perineal tillvägagångssätt liknar CB-tekniken vid säkerhet och effektivitet, som kan fungera som ett alternativ till det kaudala blocket vid omskärelseoperationer hos barn. Den ultraljudsstyrda DPNB via perineal tillvägagångssätt ger också vissa fördelar vid längre analgesi tid, mindre förekomst av domningar i nedre extremiteterna, jämfört med det kaudala blocket.

det kaudala blocket, en mogen nervblockteknik, är den vanligaste regionalbedövningen som utförs hos barn som genomgår omskärelse. I denna studie fick patienter i grupp CB adekvat analgesi under och efter omskärelse, och första gången kräver smärtstillande efterfrågan är nästan 3 timmar efter operationen, vilket överensstämmer med andra liknande studier . Nackdelarna med kaudalt block, såsom högre förekomst av urinretention, motorblock och domningar i underbenen, behöver emellertid fortfarande åtgärdas och finns också i denna studie. Dessutom visar nya bevis att det kaudala blocket kommer att öka förekomsten av uretrokutan fistel i hypospadiasreparationen, jämfört med penisblocket .

ryggnerven i penis är en av de viktigaste terminalgrenarna i pudendalnerven , som åtföljs av grenar av den inre pudendalartären (dorsal penisartär). Penisens känsla är innerverad av penisens dorsala nerv. Därför kan ett dorsalt penisnervblock vara ett bättre val för barn som genomgår omskärelseoperationer än en CB, genom att undvika de negativa effekterna som uppstår i CB. Det dorsala penisnervblocket har emellertid sin anatomiska begränsning så att ultraljudsvägledning är nödvändig vid tillämpningen av tekniken. Den dorsala penisnerven är en tunn terminal nerv och ligger djupt i perineumvävnaden. Alla dessa egenskaper bestämmer svårigheten att använda DPNB. Dessutom kan den neurovaskulära manteln i penis som åtföljer den dorsala artären i penis hittas genom arteriell puls under ultraljudsvägledning och det dorsala penisnervblocket kan uppnås genom injektion av lokalbedövning i den neurovaskulära manteln. Baserat på resultaten från denna studie kan en ultraljudsstyrd DPNB ge en lämplig analgesi utan signifikant biverkning hos de pediatriska patienterna. Därför var ett ultraljudsstyrt dorsalt penisnervblock via perineal tillvägagångssätt en pålitlig och genomförbar teknik hos barn som genomgick omskärelseoperationer.

varaktigheten av perifera nervblock är en av huvudindikatorerna som utvärderar effektiviteten hos nervblock. I denna studie definieras tiden till första smärtstillande efterfrågan efter operationen som det primära resultatet. Litteraturer rapporterade ett stort antal olika tider till första smärtstillande efterfrågan i det kaudala blocket efter omskärelse kirurgiska ingrepp . Sandeman et al. rapporterade den första analgesi tiden är 179 89 min med 0,2% ropivakain 1 ml/kg ensamt eller blandat med klonidin 1 1 kg/kg av stjärtfenan blocket. Taylor och kollegor fann att 0,25% levobupivakain administrerat som en kaudal injektion i en dos av 2 mg/kg kunde kvarstå 7,95 (intervall från2, 98 till 24,13) timmar för postkirurgisk analgesi. I denna studie kunde 0, 25% ropivakain som kombinerades med 0, 8% lidokain, i en dos av 0, 5 ml/kg för ett kaudalt block, ge 174, 3 kcal 20, 5 min postkirurgisk analgesi. Huvudorsakerna till dessa skillnader kan härröra från skillnader i koncentrationer och doser av lokalbedövningsmedel som ges i kaudala block. Dessutom tyder denna studie på att ultraljudsstyrd dorsal penis nervblock kan ge längre postkirurgisk analgesi.

i denna kliniska studie användes förändringar av hjärtfrekvens (HRs) och andningsfrekvens (RRS) som huvudindikatorer för analgesi under operationen, eftersom både HRs och RRs är mycket känsliga för otillräcklig analgesi, särskilt hos barn med spontan andning eller hos barn under låg generell anestesi med sevofluran 0, 8 till 1, 0 MAC. Blodtrycket inkluderades inte som en indikator i denna studie, främst eftersom icke-invasivt blodtryck inte kan återspegla förändringar i blodtryck i realtid. Dessutom är det svårt att hitta en lämplig manschettstorlek på blodtrycksmätare till varje patient. Om en olämplig manschett appliceras skulle uppmätta blodtrycksvärden avvika från de faktiska, vilket leder till systemfel i denna försök. Andra postoperativa indikatorer som smärtpoäng, vistelsetiden i PACU, första gången till micturition, det första samtalet om analgesi efter operationer och de negativa effekterna har använts i tidigare relevanta studier .

i denna studie exkluderades tre patienter i Grupp DPNB baserat på följande skäl: (i) två fall kan vara relaterade till misslyckade block eftersom lokalbedövningsmedel inte injicerades runt målnerven. Detta tyder på att framgången för den ultraljudsstyrda DPNB beror på en väl erfaren anestesiolog. (ii) en patient uteslöts eftersom kriterierna för studieprogrammet inte följdes väl av en barnkirurg och det kirurgiska ingreppet försenades i mer än 5 minuter efter det regionala blocket (protokollöverträdelser). Dessutom, i grupp CB, fem patienter uteslöts på grund av samma skäl: tre patienter genom protokollöverträdelser och två genom misslyckande av det kaudala blocket.

vissa begränsningar medfördes i denna kliniska studie. För det första beaktades och jämfördes inte varaktigheten för att slutföra block i de två grupperna. På grund av en relativt kort varaktighet av omskärelse kirurgiskt ingrepp är varaktigheten för ett nervblock med en specifik anestesimetod en av de viktiga indikatorerna som utvärderar effektiviteten av denna typ av operation. Trots brist på data är den tid som krävs för de två blocken i denna rättegång nästan densamma, på våra erfarenheter. För det andra upptäcktes inte optimala doser av lokalbedövning i ett specifikt nervblock i denna studie och kommer att bekräftas i framtida studier. Slutligen finns det fortfarande ett klassiskt dorsalt penisnervblock med eller utan ultraljudsstyrning, som administrerar lokalbedövningsmedel till basen av penis. Detta traditionella dorsala penisnervblock är också en viktig regional anestesimetod för pediatrisk omskärelseoperationer. Denna studie jämförde inte traditionellt dorsalt penisnervblock med ultraljudsstyrd DPNB via perineal tillvägagångssätt.

datatillgänglighet

de data som används för att stödja resultaten av denna studie är tillgängliga från motsvarande författare på begäran.

intressekonflikter

författarna förklarar inga intressekonflikter.

författarnas bidrag

Xiaocou Wang, MD, Jun Li, MD och Xuebin Jiang, MD, utformade studien, genomförde studien, analyserade data och godkände det slutliga manuskriptet. Deepti Beekoo, MD, utformade studien, analyserade data, och skrev manuskriptet. Xiaowei Qian, MD, genomförde studien. Chaoxuan Dong MD, PhD, analyserade data och skrev och redigerade manuskriptet. Wang-Ning Shang-Guan bidrog till att utforma studien, genomföra studien, analysera data i denna studie.

bekräftelser

författarna vill tacka alla anställda i avdelningarna för anestesiologi och pediatrisk kirurgi vid det andra Anslutna sjukhuset och Yuying Children ’ s Hospital i WenZhou Medical University för deras hjälp i denna studie. Detta arbete stöddes av bidrag finansierade från Zhejiang Medical and Health Science Technology Program (nr. 2017185647) och Wenzhou Public Welfare Science and Technology Program (nr. Y20160381).