Abstrakt
Perilunat dislokation och frakturförskjutningar är sällsynta skador motsvarande 10% av alla karpala skador. De kommer vanligtvis med hög energi trauma, med tillhörande skador som representerar 61%. Volar lunate dislokation eller fraktur-dislokation står för 3% av perilunatskador. Vi presenterar ett fall av en 42-årig polytrauma-man, överförd till vår avdelning 48 timmar efter en bilolycka med en trans-scaphoid volar lunate dislokation. Under operationen förflyttades lunaten volarly till den ulna sidan av handleden, framåt till styloidprocessen hos den distala ulna, medan scaphoidfrakturen uppträdde i midjan med finfördelning, och den proximala polen av scaphoid utstickade under dorsalkapseln. Carpalskador saknas ofta hos polytraumapatienter, och dessa skador underskattas på grund av svårighetsgraden hos de andra viscerala eller extremitetsskadorna. Obehandlade eller felaktigt behandlade leder dessa skador till allvarlig sjuklighet och funktionsförlust. Därför kan god funktionell prognos med minskad andel komplikationer uppnås efter tidigt erkännande och tidig öppen kirurgisk ligamentisk komplex reparation.
1. Inledning
Perilunatfrakturförskjutning och lunat dislokation är en kombination av skador (ligament-ben) runt lunat. Denna typ av skada är sällsynt och står för 10% av alla handledsskador . Dessa traumatiska lesioner representerar ett brett spektrum där trans-scaphoid dorsal perilunate fracture dislokation uppträder oftare . Trans-scaphoid volar dislokation av lunat med volar förskjutning av lunat i radiokarpal led eller i distal underarm är extremt sällsynt . Detta är en hyperextenderad handledsskada med hög energi, med en omfattande ligamentisk störning, som är instabil och kräver öppen reduktion och intern fixering . Tidigt erkännande av denna skada och återställande av karpalfel är mycket viktigt för att undvika betydande komplikationer såsom median nervskada, Karpal instabilitet, avaskulär nekros av lunat, Komplext regionalt syndrom, opålitlig återgång av funktion och posttraumatisk artrit som kräver en sekundär bärgning kirurgiskt ingrepp.
2. Fallrapport
en 42-årig polytrauma-man överfördes från en annan medicinsk union till vår avdelning 48 timmar efter en bilolycka med flera skador. Han hade flera revbensfrakturer (4: e, 5: e och 6: e revben på höger sida av bröstet) och bristningsgrad III i höger njure. Röntgenundersökning visade en trans-scaphoid volar lunate dislokation till sin vänstra handled, som var den dominerande handen (figurerna 1(A) och 1(b)). Vid den kliniska undersökningen hade patienten vänster handled svullen och rapporterade domningar i fördelningen av medianerven. Handcirkulationen äventyrades inte. Datortomografiundersökningar avslöjade en dorsal trans-scaphoid fraktur och volar dislokation av lunat (figurerna 2(A) och 2(b)). Lunaten lokaliserades i palmarsidan av vänster handled, framåt till styloidprocessen i den distala ulna. Patienten fördes till operationssalen där, under generell anestesi och tourniquet, en förlängd karpaltunnelinriktning utfördes, där det tvärgående karpala ligamentet och underarmens fascia släpptes och lunat flyttades i radiokarpalleden (Figur 3). Volar ligamento-kapselkomplexet (radiokarpal-ulnacarpala ligament) bröts och återställdes med icke-absorberbara suturer. Ett dorsalt tillvägagångssätt över Lister tubercle mellan 3: e och 4: e extensorfacken användes för att uppnå reduktionen och för att fixera benskadorna. Fortsatt tillvägagångssättet för att exponera dorsalytan på handledsbenet höjdes en trapeziumflik i dorsalhandledskapseln från den radiella sidan till toppen av triquetrummet. En scaphoid midja finfördelad fraktur uppträdde med den proximala polen av scaphoid utskjutande under dorsalkapseln (Figur 4). Fixeringen av scaphoidfrakturen gjordes med två 1,4 mm Kirschner-ledningar från dorsal till volarriktningen. Ingen bentransplantation användes. Lunaten rensades ut från alla ligamentfästen. Scapholunate interosseous ligament (SLIL) stördes, och endast en rest av detta fästes på scaphoidens proximala Pol. SLILEN reparerades med en ankarsutur och tre 1,4 mm Kirschner-ledningar stabiliserade lederna (två från scaphoid till lunate, en från scaphoid till capitate) för att stödja ligamentisk reparation. De lunotriquetrala ligamenten verkade helt sönderrivna och fixerades med en ankarsutur och en 1,4 mm Kirschner-tråd från triquetrum till lunat. Slutligen utfördes en extern fixator (Penning Dynamic Wrist Fixator) som en neutraliseringsram. Karpaljustering och k-trådposition bekräftades med en C-arm intraoperativt och röntgen postoperativt (figurerna 5(A) och 5(b)). Postoperativa median nervsymtom löstes efter 10 dagar. Två veckor efter operationen avlägsnades suturerna. Patienten följde ett rehabiliteringsprogram för både passiva och aktiva övningar initierade i siffrorna, vilket förhindrade fingerstyvhet och minskade ödem. Efter 8 veckor avlägsnades den externa fixatorn och Kirschner-ledningarna och patienten började den andra etappen av rehabilitering. Vid denna fas utfördes friktionsmassage (ärrvävnadsbehandling) och manuell terapi samt C. P. M. (kontinuerlig passiv rörelse) i varje session. Patienten instruerades exakt och fick en regim av aktiva och förstärkande övningar. Handkänslighetsträning övervägdes också.
(a)
(b)
(a)
(b)
Figur 1
preoperativa röntgenstrålar i vänster handled (grå pil visar lunat, vit pil visar scaphoidfrakturen).
(a)
(b)
(a)
(b)
Figur 2
preoperativ 3D CT / skanning av vänster handled som visar trans-scaphoid volar dislokation av lunat (grå pil visar dislokationen av lunat och den vita pilen den proximala polen av scaphoid).
Figur 3
Palmarvy av den förskjutna lunaten (grå pil).
Figur 4
Dorsal vy proximal Pol scaphoid (vit pil).
(a)
(b)
(a)
(b)
Figur 5
omedelbara postoperativa röntgenstrålar i vänster handled som visar öppen reduktion och intern fixering med Kirschner-ledningar och extern fixering.
fyra månader efter operationen återvände patienten till den tidigare funktionella aktiviteten (manuell arbetare) med en smärtfri handled. Slutligen, på ett-års-uppföljning, patienten förblev asymtomatiska och rörelseomfång (mätt med en handhållen goniometer) var enligt följande: aktiv handleden förlängning 40°/44°, flexion 60°/65°, radiella avvikelsen 15°/17°, ulnar deviation 33°/30°, och fullständiga sortiment av pronation-supination av underarmen (figur 6 a)-6(d)). Greppstyrkan (mätt med en Jamar-dynamometer) var i genomsnitt 42 kg/54 kg jämfört med den kontralaterala handen. Den funktionella poängen enligt Mayo Wrist-poängen var 80, till VAS var 0, och till QuickDASH-poängen var 9,1, vilket var utmärkta resultat i förhållande till den kontralaterala handleden.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
Figur 6
rörelseomfång på ett år.
3. Diskussion
Trans-scaphoid volar dislokation av lunatskadorna tillhör den större bågskada där lunaten gradvis roterar invaderande till karpalkanalen. Green och O ’ Brien (1978) beskriver först en variation av denna skada där lunaten var palmär förskjuten i den radiokarpala leden tillsammans med den proximala Polen hos den frakturerade scaphoiden. Fram till idag har detta skademönster i internationell litteratur rapporterats i åtta fall . Al Khayarin et al. beskriv ett fall med trans-scaphoid volar dislokation av lunaten med förskjutning i palmarsidan av den distala underarmen, medan Koh et al. beskriv ett fall med trans-scaphoid volar lunate dislokation kombinerad med fullständig scapholunat dissociation och total extrudering av mjukvävnaden lokaliserad i palmarsidan av underarmen. Det aktuella fallet är unikt eftersom lunatet förskjutits in i volaraspekten av handleden framåt i styloidprocessen i det distala ulna (lossnat från alla ligamentfästen) medan den proximala Polen i scaphoidfrakturen förskjutits dorsalt.
det är allmänt accepterat enligt svårighetsgraden av perilunatfrakturförskjutningar att guldstandarden är kirurgisk behandling och endast tillvägagångssättet förblir kontroversiellt . Det finns en förespråkare för att kombinera det dubbla tillvägagångssättet med alla fördelarna med metoden (släpp median nerv, Återställ palmar ligament och dorsal fixering av karpala benfrakturer) och förespråkaren för ett enda isolerat dorsalt tillvägagångssätt. Herzberg föreslog det enda dorsala tillvägagångssättet i fall där rotationen av det dislokerade lunatet är mindre än 90 kg och det dubbla tillvägagångssättet när rotationen av benet är mer än 90 kg. I vårt fall utförde vi det dubbla tillvägagångssättet, och genom palmar flyttade vi den förskjutna lunaten .
bland de kirurgiska procedurerna för scaphoidfrakturen finns det två metoder för implantat: kanylerad skruv eller Kirschner-tråd. I de flesta fall har det rapporterats att frakturen är i mitten tredje och finfördelades . I denna situation är osteosyntesen av frakturen med Kirschner-trådarna att föredra eftersom den undviker risken för rotationsdeformitet . Postoperativ immobilisering är nödvändig för att undvika förlust av reduktion (extern fixering eller kort armgjutning) under en period av 6-12 veckor .
en vanlig komplikation är osteonekros av lunat eller av den proximala polen av scaphoid. Gellmann et al. beskriv att den avaskulära förändringen av lunat efter dislokation kan vara övergående och en möjlighet till revaskularisering kan existera. Ekerot hävdar att revaskularisering av lunat kan repareras av enheten scaphoid fraktur eller intakt scapholunate interosseous ligament. Funktionella resultat efter sådana skador är varierande. Massoud och Naam hänvisar till att mindre bågskador har sämre resultat än större bågskador medan Kremmer et al. föreslog att de funktionella resultaten efter dessa skador försämras med tiden. Forli et al. i en retrospektiv studie på tio år fann att medan radiografisk avbildning av posttraumatisk artrit var närvarande, påverkades inte de funktionella resultaten. I vår patient stördes lunaten från bindningarna av alla ledband och hade signifikant förskjutning. Vid ett års uppföljning finns det inga tecken på osteonekros hos lunat eller scaphoid, men kanske krävs en längre tid för att utvärdera om de vanliga komplikationerna kommer att utvecklas (figurerna 7(A) och 7(b)).
(a)
(b)
(a)
(b)
Figur 7
röntgen på ett år.
4. Slutsats
Trans-scaphoid volar lunate dislokation är en mycket sällsynt och hög energiskada. En stor andel av dessa karpala lesioner saknas ofta vid den första utvärderingen av patienterna. Att sakna eller felaktigt behandla dessa skador leder till allvarlig sjuklighet och funktionsförlust. Därför kan goda funktionella resultat uppnås efter tidigt erkännande av skadorna, reparation av kapsuloligamentösa skador och återställande av karpalinriktning.
intressekonflikter
författarna förklarar att de inte har någon intressekonflikt.
