onormala Elektroencefalografer
många onormala EEG-mönster har beskrivits. Endast ofta förekommande avvikelser diskuteras i detta avsnitt. Diffus saktning av bakgrundsaktivitet (Fig. 12-15) är förmodligen den vanligaste registrerade EEG-abnormiteten. Det kan ta flera former. Man kan se avmattning av parieto-occipital, alfa-typ rytm till en frekvens under den som är tillåten för patientens ålder. Alternativt kan frekvensen av alfa-typrytmen vara normal men överdriven, och diffus theta-och deltaaktivitet kan registreras. Slutligen kan man se både en saktning av alfa-typrytmen och överdrivna, diffusa långsammare frekvenser. Innan slutsatsen att en EEG har överdriven saktning av bakgrundsfrekvenser, måste polysomnografen ta hänsyn till patientens ålder och tillstånd av vakenhet. Mer diffus theta-aktivitet ses hos normala barn än vad som är acceptabelt för vuxna. Frekvensen av bakgrundsrytmer måste bedömas medan patienten är klart vaken. Som nämnts tidigare finns både bromsning av alfa-typrytmer och diffusa långsammare frekvenser ofta i dåsighet hos normala ämnen. Följaktligen måste polysomnografen vara säker på att bakgrundsfrekvenserna är långsamma under vakenhet. Tyvärr är diffus saktning av bakgrundsfrekvenser ett mycket ospecifikt mönster. Det tolkas vanligtvis som att det överensstämmer med en mängd diffusa encefalopatier, inklusive giftiga, metaboliska och degenerativa encefalopatier, bland andra.
fokal långsammare (Fig. 12-16) betyder att långsamma frekvenser dominerar över en region i hjärnan. Elektrocerebral aktivitet någon annanstans är normal, eller generaliserad avmattning är närvarande men är relativt mild. I experimentella modeller produceras fokalbromsning av fokala lesioner av vit materia, även när hjärnbarken förblir intakt.95 fokala hjärnskador involverar ofta både vit materia och cortex, men användbarheten av denna skillnad är suddig i praktiken. En strukturell skada måste alltid misstänkas när ihållande fokalbromsning registreras. Inte alla patienter med fokalbromsning kommer dock att ha neuroradiologiskt påvisbara lesioner.96 patienter med övergående ischemiska attacker eller fokal epilepsi har ofta fokal EEG-avmattning även när fullständiga neuroimaging-utvärderingar är normala. Hos epilepsipatienter kan denna avmattning bero på pågående lokala hämmande fenomen eller kan vara ett övergående postictalfynd.
fokal dämpning av bakgrundsrytmer innebär att frekvenser i en region i hjärnan har signifikant lägre amplitud än någon annanstans. I experimentella modeller produceras fokal dämpning av bakgrunden när den grå substansen skadas och den underliggande vita substansen förblir intakt.95 följaktligen tolkas fokal dämpning ofta som att indikera fokal kortikal dysfunktion. I praktiken ses dämpning av bakgrundsfrekvenser vanligtvis i kombination med fokalbromsning (se Fig. 12-16). Neuroradiologiska undersökningar avslöjar vanligtvis stora lesioner som involverar både cortex och vit materia.97,98 eventuell vätskesamling mellan cortex och inspelningselektroden dämpar den inspelade EEG-aktiviteten. Således kan subdurala vätskesamlingar och subgaleala hematom resultera i en fokal dämpning av bakgrunden, även om cortex inte kan skadas.
detektering av epileptiforma utsläpp är viktigt eftersom dessa potentialer har nära samband med epilepsi. Pedley99 föreslog att en epileptiform urladdning skulle uppfylla flera kriterier:
1
det måste vara paroxysmalt, vilket innebär att det tydligt måste sticka ut från bakgrunden.
2
en epileptiform urladdning måste vara taggig, vilket innebär att övergången från stigande till fallande fas är abrupt och urladdningens varaktighet är kort (enligt konvention 200 MSEK).
3
det måste ha ett tydligt fält—det vill säga det ska inte begränsas till en elektrod.
4
det bör ha negativ polaritet, eftersom epileptiforma urladdningar med positiv polaritet är ovanliga.*
5
slutligen följer en långsam våg ofta en epileptiform urladdning.
flera sorter av epileptiforma utsläpp har beskrivits och associerats med epilepsisyndrom.99 100 en grundläggande skillnad görs mellan generaliserade och fokala epileptiforma utsläpp. Allmänna epileptiforma utsläpp indikerar att patientens anfall sannolikt kommer att börja samtidigt i hela hjärnan. Ett exempel är den generaliserade 3-Hz spike-and-wave-urladdningen (se Fig. 30-2) som är kännetecknande för petit mal frånvaro anfall. Fokala epileptiforma utsläpp indikerar att patientens anfall sannolikt kommer att börja i ett begränsat område i hjärnan, även om det senare kan spridas. Ett exempel är den främre temporala skarpa vågen som är karakteristisk för komplexa partiella anfall av temporal lob ursprung (Fig. 12-17). Detta är en viktig skillnad eftersom behandlingen och prognosen i dessa två epilepsisyndrom är mycket olika.100 cirka 90% av vuxna med epileptiforma utsläpp kommer att ha en historia av anfall,101,102 och tillfälliga epileptiforma utsläpp är mycket ovanliga hos normala vuxna.103 föreningen av epileptiforma utsläpp med anfall i den pediatriska åldersgruppen är inte lika stark och varierar med patientens ålder och typ av epileptiforma urladdning.104
polysomnografen måste kunna känna igen elektrografiska anfall (se Fig. 30-10). Dessa kan förekomma hos patienter med epilepsi eller hos patienter med sömnapnea under svår hypoxi. EEG-mönstren i samband med anfall är extremt varierande. I allmänhet har ett elektrografiskt anfall plötsligt börjat, har upprätthållit och rytmisk utveckling av frekvenser, sprider sig till angränsande områden i hjärnan och slutar plötsligt, ofta följt av oregelbunden postictal långsammare. Vanligtvis ses snabbare frekvenser vid anfall och dessa minskar gradvis i frekvens när anfallet fortsätter. Beslag i samband med hypoxi har vanligtvis en generaliserad början. En hel del erfarenhet är nödvändig för att känna igen de olika EEG-mönstren som kan uppstå under ett anfall. I praktiken väcker varje långvarig och utvecklande rytm med en plötslig början oro över elektrografiska anfall. Polysomnografen måste dock komma ihåg att dåsighet och upphetsningssvar kan börja plötsligt och också ha rytmiska, ihållande egenskaper, särskilt hos barn.
periodiska lateraliserande epileptiforma urladdningar (PLED) är ett annat viktigt mönster att känna igen. I detta mönster registreras epileptiforma urladdningar kontinuerligt över en given region (Fig. 12-18). De epileptiforma urladdningarna sker med jämna mellanrum, vanligtvis var 1-2: e sekund, och är sålunda märkta periodiska.105 106 bakgrundsaktivitet dämpas vanligtvis avsevärt på sidan med urladdningarna, och alltför långsamma frekvenser ses ofta bilateralt.105 106 detta mönster är vanligtvis förknippat med en akut fokal cerebral förolämpning. I en genomgång av 586 fall rapporterade i litteraturen var 107 35% relaterade till ett akut hjärninfarkt, 26% till andra typer av massskador och resten till infektion, anoxi eller andra orsaker. Kliniskt är PLED associerad med obtundation, anfall och fokala neurologiska underskott. Sjuttio till 90% av patienterna med PLED har anfall under det akuta skedet av sin sjukdom.105-107 tjugofem till 40% av patienterna med detta mönster dör på sjukhuset eller kort efter urladdning. Dödligheten kan vara särskilt hög hos patienter med akut stroke och PLED.105,106,108 PLED är nästan alltid ett övergående fenomen. Utsläppen blir mindre frekventa och lägre i amplitud under 2-veckorna efter den akuta förolämpningen och ersätts gradvis av fokal delta-saktning.109
polysomnografi använder vanligtvis inte ett komplett komplement av hårbottenelektroder eftersom det stora kliniska problemet är poängering av sömnstadier snarare än detektering av elektrocerebrala avvikelser. Att skilja EEG-abnormiteter som ihållande fokalbromsning kan vara svårt om endast några elektroder ägnas åt EEG. Ändå bör polysomnografen vara väl bekant med vanliga EEG-avvikelser. Misstänkt aktivitet bör leda till återmontering och ytterligare undersökning. Om detta är oupptäckt och misstankar förblir höga, bör rutinmässig EEG med ett komplett komplement av elektroder utföras.
