Abstrakt
blåsans inblandning i inguinalbråck är sällsynt och förekommer i mindre än 5% av fallen. Diagnosen och hanteringen av detta tillstånd kan utgöra en utmaning för kirurgen. Vi presenterar ett fall av en äldre gentleman som presenterade en stor vänstersidig inguinoskrotal bråck som orsakade en obstruktiv uropati som reparerades kirurgiskt. Patienten gjorde en snabb postoperativ återhämtning med fullständig upplösning av njurfunktionen.
1. Inledning
ljumskbråck är vanliga med livstidsrisken för 27% hos män och 3% hos kvinnor . Det har uppskattats att cirka 20 miljoner inguinalbråckreparationer utförs årligen över hela världen . Herniation av blåsan i en inguinal bråck förekommer sällan och representerar 0,5–3% av nedre bukbråck. De är mer dominerande hos män mellan 50 och 70 år .
i fall där hela blåsan hernierar i pungen, fullbordar patienten tvåstegs urinering (manuell kompression av pungen för att tömma blåsan) . Majoriteten av patienterna med blåsbråck är asymptomatiska och diagnosen ställs intraoperativt. Inguinoskrotala blåsbråck är förknippade med betydande urologiska komplikationer såsom obstruktiv uropati, urinvägsinfektioner och blåsinfarkt . Diagnosen och intraoperativ hantering kan vara utmanande för kirurgen. Vi rapporterar härmed ett ovanligt fall av en äldre gentleman som presenterade en massiv vänstersidig inguinoskrotal bråck med fullständig blåsinvolvering som uppvisar nedsatt njurfunktion och bilateral hydronephrosis.
2. Fallpresentation
en 78-årig pensionerad advokat med tidigare historia av vänstersidig inguinalbråck presenterades för akutavdelningen på grund av försämring av njurfunktionen. Bråcken diagnostiserades först 5 månader tidigare, och det beslutades att hålla patienten under vaksam väntan eftersom han var asymptomatisk. Det fanns ingen misstanke om obstruktion av urinblåsan tidigare. Vid denna upptagning klagade han på vänstersidig ljumsksmärta. Han förnekade buksmärtor. Det fanns ingen historia av illamående eller kräkningar. Han hade en god aptit, och det rapporterades ingen viktminskning. Hans tarmar fungerade normalt, och han hade en långvarig urinkateter in situ. Patienten rapporterade att man måste komprimera pungen manuellt för att tömma urinblåsan. Det fanns inga andra urinsymptom. Hans tidigare medicinska historia inkluderade hypertoni och TURP (transuretral resektion av prostata) 1998 och en redo TURP 2009 för prostatahypertrofi från vilken han var asymptomatisk. Hans mediciner inkluderade amlodipin 5 mg en gång dagligen och Tamsulosin 400 occurg en gång dagligen. Han hade inga kända läkemedelsallergier. Han bodde i ett bostadshus och var oberoende. Han var en före detta rökare med en 10-pack-årig historia och konsumerade bara alkohol Socialt.
vid klinisk undersökning var hans vitala tecken normala. Kardiovaskulära och respiratoriska system var unremarkable. En stor vänstersidig inguinoskrotal bråck var uppenbar vid inspektion som var mildt öm vid palpation. Det var oreducerbart. Hans buk var annars mjuk med normala tarmljud. Han hade en inneboende kateter som dränerade klar urin. En tidslinje för ärendet ges i Tabell 1.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Tabell 1
Fall tidslinje.
de första undersökningarna visade ett hemoglobin på 11 g/dL (13-18 g/dL), antalet vita blodkroppar på 14 kg 109/L (4-11 kg D109/L) och trombocyter på 290 kg 109/L (150-350 kg 109/L). Hans njurfunktion visade följande: Na+ av 142 mmol/L (135-145 mmol/L); K+ av 4,6 mmol/l (3,6–5,1 mmol/L); urea av 14,4 mmol/l (2,5–6,6 mmol/L); kreatinin av 208 occurmol/l (60-120 occurmol/L) och en EGFR (beräknad glomerulär filtreringshastighet) av 25 mL/min/1,73 m2 (baslinje 75 ml/min/1,73 m2). Han hanterades initialt med intravenösa vätskor och analgesi medan han väntade på en akut CT-skanning av buken och bäckenet (figurerna 1 och 2). Han hade också en ultraljudsskanning av njurarna preoperativt.
Figur 1
axiell CT-skanningssektion som visar herniation av blåsan i vänster inguinalregion.
Figur 2
Sagittal CT-sektion som visar blåsbråck.
efter CT-skanningen, han fördes till teatern inom 4 dagar för bråckreparation. Före detta behandlades han med intravenösa vätskor med strikt register över vätskebalans, regelbunden granskning av njurläkarna (som rådde input att matcha produktionen + 30 mL per timme), analgesi och en halv dos (20 mg) profylaktisk enoxaparin som en del av venös tromboembolism (VTE) riskreduktion med tanke på den dåliga njurfunktionen. Intraoperativa fynd avslöjade en direkt vänster inguinal bråck med fullständig herniation av blåsan i pungen med kateterballongen. Blåsan verkade frisk utan tecken på skada. Detta återställdes till sin normala anatomiska position. Bråcken reparerades med ett biologiskt nät (EGIS 2CG porcine dermal implant, 10 10cg 10cm) med Lichtenstein-tekniken. Han gjorde en händelselös återhämtning postoperativt med förbättring av hans njurfunktion. Han släpptes till bostadshuset på dag 7. En renal ultraljudsundersökning 6 veckor efter proceduren visade upplösning av hydronephrosis och förbättring av njurfunktionen tillbaka till baslinjen (Figur 3). Han är under regelbunden urologisk uppföljning.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
Figur 3
preoperativ ultraljudsundersökning av höger njure som visar hydronephrosis (a) och upplösning postoperativt (b). Hydronephrosis av vänster njure (c) och postoperativ upplösning (d). Kortikala cyster ses.
3. Diskussion
detta var ett fall av en stor vänstersidig inguinoskrotal bråck med fullständig blåsbråck som uppträder som akut njursvikt. Detta reparerades kirurgiskt. Inguinal blåsbråck beskrevs först av Levine 1951 som en skrotcystocele, vilket är ett sällsynt kliniskt fynd . Detta tillstånd har rapporterats i stor utsträckning i litteraturen, främst i form av fallrapporter och fallserier . Inguinalblåsbråck förekommer oftast hos äldre, och tillhörande riskfaktorer inkluderar fetma, kronisk urinhinder och en svag bäckenmuskulatur . Godartad prostatahypertrofi (BPH), hydronephrosis med eller utan akut njurskada, vesikoureterisk återflöde, urinvägsinfektioner, blåsnekros och skrotabcesser är patologier associerade med inguinalblåsbråck . I vårt fall presenterade patienten bilateral hydronephrosis som indikerar ureteriskt engagemang på grund av kompression i hernialsäcken. I samband med blåsbråck är obstruktivt njursvikt på grund av ureteriskt engagemang också ett sällsynt fynd .
patienter med blåsbråck uppvisar vanligtvis symtom i nedre urinvägarna. I mer avancerade fall ses tvåstegs urinering där det första steget är spontant och det andra steget underlättas genom manuell skrotkompression . Patienter kan dock också vara asymptomatiska. Avbildningsmetoder inkluderar CT-skanning, intravenöst urogram och cystografi. En fallserie har visat framgången för alla tre bildteknikerna . Ultraljud kan användas för att detektera närvaron av hydronephrosis och för att skilja blåsan från andra intraskrotala tillstånd såsom en hydrocele, epididymala cyster och abscesser . Med tanke på den avancerade karaktären av det fall som presenterades ovan var en CT-skanning tillräcklig för att göra en snabb diagnos och planera det kirurgiska tillvägagångssättet.
standardbehandlingen av inguinalblåsbråck är kirurgisk reparation (herniorrhaphy) . Tidigare har kirurger resekterat de hernierade delarna av blåsan där bråcken visade sig vara massiv . Nuvarande rekommendationer är dock att utföra resektion där detta är bevis på blåsväggsnekros, hernierad blåsdivertikulum, en tät bråckhals eller en blåstumör . Lyckligtvis visade vår patient inte några av dessa tecken. Reparation av bråcken kan utföras med användning av ett nät för att förhindra återkommande. Vissa patienter kan också välja konservativ hantering av vakande väntan eller intermittent självkateterisering . Vi rekommenderar dessa alternativ endast för asymptomatiska eller minimalt symptomatiska patienter. I vårt fall var kirurgi grunden för ledningen med tanke på förekomsten av avancerad sjukdom och njursvikt. Huvuddelen är att denna enhet är sällsynt men ändå förknippad med betydande komplikationer. Dessutom är detta tillstånd en kirurgisk utmaning, och preoperativ avbildning är användbar för att planera tillvägagångssättet och förutse svårigheter. Denna fallrapport beskriver ett sällsynt och ovanligt fall av blåsbråck. Riskfaktorer, diagnos, komplikationer och hanteringsstrategier diskuteras. Begränsningar inkluderar den retrospektiva karaktären av denna studie och bristen på förmåga att generalisera.
4. Slutsats
Inguinalblåsbråck är sällsynta. De är ofta svåra att diagnostisera och förblir en kirurgisk utmaning. Det är viktigt att misstänka diagnosen hos en patient med en känd historia av en inguinal bråck där njurfunktionen är akut komprometterad. Preoperativ avbildning är viktigt för att förhindra iatrogen skada och komplikationer i samband med detta tillstånd. Eftersom kirurgisk reparation är grunden för ledningen är det viktigt för den allmänna kirurgen att ha en god förståelse för detta tillstånd.
samtycke
informerat samtycke erhölls från individen som deltog i studien.
intressekonflikter
inga potentiella intressekonflikter som är relevanta för denna artikel rapporterades.
bekräftelser
författaren tackar Mr.Rajeev Nair, Institutionen för allmän kirurgi, Lincoln County Hospital, Lincoln, Storbritannien och Mr. Mohammad Iqbal Adil, Institutionen för allmän kirurgi, Lincoln County Hospital, Lincoln, Storbritannien.
