Abstrakt
Gastrointestinal cytomegalovirus (CMV) – infektion är en vanlig opportunistisk infektion hos immunkomprometterade patienter, särskilt patienter med förvärvat immunbristsyndrom och transplantationsmottagare. Däremot är CMV-infektion i mag-tarmkanalen sällsynt hos immunkompetenta individer. Vi rapporterar ett fall av svår, långvarig och försvagande diarre orsakad av generaliserad CMV-infektion i mag-tarmkanalen hos en äldre kvinna utan uppenbar immunsuppression. En omfattande diagnostisk undersökning visade CMV-associerad sjukdom som påverkar både övre och nedre mag-tarmkanalen (matstrupe, tunntarmen och tjocktarmen). Sådan omfattande samtidig involvering av matsmältningskanalen i en immunkompetent patient är sällsynt och presenterar en diagnostisk och terapeutisk utmaning. Diagnosen baserades på en kombination av endoskopiska, histopatologiska, serologiska och polymeraskedjereaktionsanalysfynd och vår patient behandlades framgångsrikt med intravenös ganciklovir. Vårt fall visar att gastrointestinal CMV-infektion bör övervägas vid differentialdiagnos av svår kronisk diarre hos immunkompetenta patienter och att antiviral behandling kan motiveras i denna inställning.
1. Introduktion
Cytomegalovirus (CMV) är en mycket vanlig mänsklig patogen med 40-100% av den vuxna befolkningen som visar serologiska bevis på tidigare infektion . CMV utsöndras i kroppsvätskor och överförs huvudsakligen via nära personlig kontakt, med de flesta infektioner som förvärvas under perinatal period, spädbarn eller tidig vuxen ålder. Hos immunkompetenta värdar är primär infektion vanligtvis subklinisk, även om ett mononukleosliknande syndrom kan förekomma . Efter den primära infektionen förblir CMV latent i värden och kan återaktiveras senare i livet. Kliniskt signifikant sjukdom hos vuxna, antingen primär eller reaktivering, uppträder vanligtvis hos immunbristpatienter, nämligen förvärvade immunbristsyndrom (AIDS) patienter och de som får kemoterapi, steroider eller immunsuppressiv behandling . Däremot är svår CMV-sjukdom sällsynt hos immunkompetenta värdar.
2. Fallpresentation
EN 71-årig kvinna presenterade en fyra månaders historia av försämrad vattnig diarre (upp till 10 avföring per dag) tillsammans med progressiv svaghet, anorexi och viktminskning på cirka 10 kg. Hennes tidigare medicinska historia inkluderade högt blodtryck, depression och typ II-diabetes. Hon hade ingen historia av malignitet och ingen känd immunbriststörning, och hon hade inte heller någon immunsuppressiv medicinering. Hon hade inga komplikationer relaterade till hennes diabetes som var väl kontrollerad med diet och oral medicinering (metformin).
vid undersökning verkade hon sjuk och var slö och desorienterad. Hon var allvarligt uttorkad och hade märkt pittingödem på benen, betydande muskelavfall, små ytliga munsår och små perineala sår. Minskade andningsljud noterades bilateralt. Hennes buk var distended med mild diffus ömhet men utan några peritoneala tecken; ökade tarmljud och skiftande tråkighet noterades också. Hon var oligurisk och hypotensiv (systoliskt blodtryck <100 mm Hg). Initiala laboratorieundersökningar avslöjade signifikanta elektrolytiska avvikelser (K+, 2,5 mmol/L; Na+, 129 mmol/L; Ca2+, 7,0 mg/dL; P3+, 1,6 mg/dL), hypoalbuminemi (2,0 g/dL), mild njurinsufficiens (kreatinin, 2 mg/dL) och en mild anemi (Hb, 10 g/dL). Bröströntgen avslöjade bilaterala effusioner och ultraljud bekräftade närvaron av ascites.
efter aggressiv behandling med intravenösa vätskor i kombination med albumininfusioner normaliserades hennes njurfunktion, diurese, serumalbumin, elektrolyter och blodtryck gradvis. På den första dagen av hennes sjukhusvistelse noterades en feber på 38,5 kg C och hon började empirisk antibiotikabehandling med metronidazol och ciprofloxacin. Under den följande veckan fortsatte hon att ha svår diarre (>10 tarmrörelser per dag) och en fluktuerande pyrexi på upp till 38,5 kcal C. Hon fortsatte att kräva aggressiv stödjande vård, kunde inte tolerera en normal diet och startades på parenteral alimentation. En omfattande diagnostisk upparbetning genomfördes under denna period för att fastställa orsaken till hennes tillstånd.
blodkulturer och avföringsstudier (inklusive C. Difficile toxin) var negativa. HIV-test var också negativt. CT-skanningar visade stora bilaterala pleurala effusioner, en medelhög volym ascites och förtjockning av hela kolonväggen. Cytologi och kultur av ascitiska och pleurala vätskor var negativa. Koloskopi visade ödem och flera små sår i hela vänstra tjocktarmen (Figur 1). I den högra kolon noterades stora sammanflytande sår och några ”utstansade” sår (Figur 2). Endast ett litet ytligt sår hittades i terminal ileum. Biopsier från terminal ileum avslöjade mild, ospecifik inflammation medan de från tjocktarmen visade granulationsvävnad, ett tätt inflammatoriskt infiltrat och atypiska celler med möjliga CMV-inklusionskroppar; fynd tyder på en lokal vaskulit orsakad av CMV. Esophagogastroduodenoscopy avslöjade ett litet ytligt sår vid gastroesofageal korsningen (Figur 3) och en stor ulcererad lesion i nedåtgående duodenum (Figur 4). Histologi visade huvudsakligen granulationsvävnad men immunhistokemi avslöjade CMV-positiva celler i duodenal lesion. Kapselendoskopi upptäckte några små” utstansade ” sår i tunntarmen. Polymeraskedjereaktionsanalys (PCR) var positiv för CMV-DNA i biopsier från matstrupen och avslöjade höga nivåer av CMV-viremi (9943 kopior/mL). Både IgM-och IgG-Anti-CMV-antikroppar var positiva i höga titrar.
Figur 1
ödem och grunda sår i sigmoid-kolon. Histologi avslöjade atypiska celler med CMV-inklusionskroppar.
Figur 2
konfluenta sår och ett” utstansat ” sår (pil) i cecum. Histologi avslöjade atypiska celler med möjliga CMV-inklusionskroppar.
Figur 3
ett litet ytligt sår vid gastroesofageal korsning. PCR-analys i biopsier var positiv för CMV-DNA.
Figur 4
en ulcererad lesion med omgivande ödem i 2: a delen av duodenum. Immunohistokemi avslöjade CMV-positiva celler.
baserat på dessa fynd uppnåddes en diagnos av CMV-infektion som påverkar matstrupen, tunntarmen och tjocktarmen. Antibiotika stoppades och intravenös ganciklovir (5 mg/kg/12 timmar) startades. Patienten blev afebril inom några dagar och hennes tillstånd förbättrades avsevärt under de kommande tre veckorna. Hennes tarmar återvände gradvis till det normala och hon kunde tolerera en normal diet som möjliggjorde avbrytande av parenteral alimentation. Ganciklovirdosen halverades (5 mg / kg / dag) efter tre veckors behandling. En koloskopi fem veckor efter start av antiviral terapi visade signifikant förbättring och ganciklovir stoppades. Hon släpptes efter totalt åtta veckors sjukhusvistelse. Hennes tarmrörelser var helt normala och hon var ambulerande och på en normal diet. Upprepande koloskopi en månad efter hennes urladdning visade fullständig läkning av alla sår. Biopsier från denna koloskopi visade endast mild ospecifik inflammation utan histopatologiska tecken på CMV-infektion. Hon förblir asymptomatisk under 4 års uppföljning.
3. Diskussion
CMV kan påverka någon del av matsmältningskanalen från munnen till anus . Gastrointestinal CMV-sjukdom är särskilt vanlig hos AIDS-patienter, vanligtvis som esofagit eller kolit . Däremot anses CMV-sjukdom vara sällsynt hos normala värdar. En systematisk granskning identifierade 290 fall av svår CMV-sjukdom hos immunkompetenta patienter. I denna översyn var mag-tarmkanalsjukdom den vanligaste och den hittades i 91 fall (31%) . Kolon är den vanligaste platsen som påverkas i gastrointestinal CMV-sjukdom hos immunkompetenta patienter medan tunntarmen involvering är mindre frekvent .
symtomen på gastrointestinal CMV-sjukdom beror huvudsakligen på platsen för primärt engagemang. CMV esofagit orsakar vanligtvis odynofagi och CMV gastrit presenterar vanligtvis med epigastrisk smärta . Enterokolit kan uppstå med buksmärta, anorexi, illamående, kräkningar, viktminskning, vattnig eller blodig diarre, hematochezia och melena . Komplikationer av CMV enterocolit inkluderar massiv blödning, megakolon och perforering och kan kräva kirurgisk ingrepp .
flera metoder har använts för att diagnostisera CMV-infektion. Vanliga endoskopiska fynd inkluderar isolerade eller multipla sår, erosioner och slemhinneblödning, även om slemhinnor, pseudopolyper, pseudomembraner och till och med massskador i tjocktarmen har observerats . Histologi anses ofta vara ”guldstandarden” för att diagnostisera endorgansjukdom. Rutinfläckar visar förstorade (cytomegaliska) celler med intranukleära inklusioner, ibland omgivna av en klar halo (”Uggla öga” – effekt) . Immunohistokemi ökar diagnosutbytet jämfört med rutinfläckar . Serologi har en begränsad roll eftersom närvaron av IgM-antikroppar antyder aktiv infektion men inte etablerar vävnadsinvasiv sjukdom . Kultur har låg känslighet och kräver lång tid för att ge resultat. PCR kan detektera CMV-DNA i kroppsvätskor och vävnadsprover med god känslighet och specificitet. Antigentester som upptäcker pp65-virusproteinet kan endast användas i blodprover . I vår patient bekräftades endorgansjukdom med positiv PCR-analys och / eller histopatologiska bevis på CMV i drabbade vävnader. Som nämnts förblir CMV (som andra medlemmar av herpesviridae-familjen) latent i värden efter den primära infektionen och kan återaktiveras senare. Vår patients tidigare CMV-serologiska status var okänd. Den samtidiga närvaron av IgG-och IgM-antikroppar antyder förmodligen en reaktivering av latent CMV med tanke på att tidigare CMV-infektion är mycket vanlig i den vuxna befolkningen. En de novo-infektion kan dock inte uteslutas eftersom produktionen av IgG-antikroppar kunde ha inträffat under de många veckorna (4 månader) av hennes pågående sjukdom.
Gastrointestinal CMV kan efterlikna en mängd olika tillstånd inklusive ischemisk kolit, pseudomembranös kolit, inflammatorisk tarmsjukdom och till och med karcinom . Crohns sjukdom och Behcets sjukdom ansågs hos vår patient på grund av den kliniska presentationen, endoskopiska fynd och involvering av flera gastrointestinala platser. Förekomsten av viremi, demonstrationen av CMV på de drabbade platserna och det utmärkta svaret på antiviral behandling utesluter emellertid effektivt dessa diagnoser. Den utökade uppföljningen utan tecken på dessa sjukdomar bekräftade diagnosen CMV.
vår patient hade inga bevis på immunbrist. Åldrande har emellertid associerats med en minskning av cellmedierad och humoral immunitet som möjligen gör äldre mer mottagliga för opportunistiska infektioner som CMV .
även om symtomatisk CMV-infektion hos immunkompetenta patienter har ansetts ha en godartad och självbegränsad kurs har ett ökande antal allvarliga eller till och med livshotande fall rapporterats, vilket väcker frågor om behovet av specifik antiviral behandling hos dessa patienter. I en metaanalys som inkluderade 44 fall av CMV-kolit inträffade spontan remission med stödjande behandling hos endast en tredjedel (31, 8%) av alla patienter och hos 50% av de yngre än 55 år. En total dödlighet på 31.8% rapporterades, med en trend mot minskad överlevnad för patienter med hög ålder (>55), manligt kön, redan existerande immunmodulerande komorbiditeter och behov av kolektomi . En mycket lägre dödlighet (6,2%) noterades i 32 nya fall av svår gastrointestinal CMV-sjukdom som identifierades i en ny granskning . Två av de 32 patienterna dog, varav en var på antiviral terapi.
Data om rollen och effektiviteten av antiviral behandling hos immunkompetenta patienter med svår CMV-infektion är huvudsakligen anekdotiska eftersom inga randomiserade, kontrollerade studier finns. Läkare tenderar i allmänhet att initiera antiviral terapi hos dessa patienter från fall till fall eftersom inga specifika riktlinjer har fastställts. Ganciklovir har i stor utsträckning använts för att behandla CMV-infektion hos patienter med nedsatt immunförsvar. Biverkningar inkluderar myelosuppression, utslag, hypotoni, kräkningar, diarre och huvudvärk. Fördelarna och riskerna med antiviral terapi hos patienter med icke-immunbrist måste vägas noggrant innan något terapeutiskt beslut fattas . Biopsier från vår patients 1-månaders uppföljningskoloskopi avslöjade inga tecken på pågående vävnadsinvasiv CMV-infektion. Det finns inga data som undersöker rollen av oral underhåll antiviral terapi för att förhindra återfall av CMV-sjukdom hos immunkompetenta patienter och risken för läkemedelsinducerade komplikationer överväger förmodligen de potentiella fördelarna med ett sådant tillvägagångssätt. I vårt fall bestämde vi oss för att noggrant följa upp patienten och inte initiera underhållsbehandling.
vårt fall visar att även om kliniskt signifikant gastrointestinal CMV-infektion är sällsynt hos immunkompetenta vuxna, bör det övervägas vid differentialdiagnos av svår kronisk diarre när vanligare etiologier har uteslutits. Ett högt index av misstanke och användningen av olika diagnostiska metoder kan vara nödvändiga för att göra en noggrann och snabb diagnos. Med tanke på att hög dödlighet har rapporterats hos immunkompetenta patienter med CMV-kolit, särskilt äldre patienter med komorbiditeter, kan specifik antiviral behandling vara motiverad hos dessa patienter trots bristen på fastställda riktlinjer.
intressekonflikt
författarna förklarar att det inte finns någon intressekonflikt när det gäller publiceringen av detta dokument.
