Abraham Flexner och uppkomsten av Western Medical School
artonhundratalet såg massiva förändringar i både form och innehåll av medicinsk utbildning, som kulminerade i ’Flexner Report’ av 1910. Även om det är populärt att tillskriva Abraham Flexner skapandet och konsolideringen av den medicinska undervisningsprocessen i dagens medicinska skola, han var inte mer än budbäraren; förändringar i utbildningssystemet hade perkolerat inom sjukvården i Europa, Kanada, Australien, Nordamerika och centra i Indien, Japan och på andra håll i flera år. Icke desto mindre, publiceringen av Carnegie Foundation Bulletin nummer 4, kapitalisera på vetenskapliga framsteg av artonhundratalet, var ett stort steg i kodifiering av struktur, läroplan, och licensiering mekanismer för utbildningssystemet som tjänar den medicinska professionen och samhället idag.
godkännande av rekommendationerna i Flexner-rapporten var inte oundvikligt. I början av 1800-talet, och trots betydande vetenskapliga och institutionella framsteg, yrket medicin och dess system för undervisning och licensiering var svag, orolig, och i allmänhet ineffektiva. Sadlade av vad, i bästa fall, skulle kunna beskrivas som’ terapeutisk förvirring, ’ läkare, oavsett hur väl utbildade, var varken effektiva skiljedomare av människans tids hälsa eller framgångsrika mellanhänder mellan människor och de äldre, praktiskt taget misskrediterade metafysiska teorier. Medicinyrket var marginellt; läkare, vanligtvis slumpmässigt utbildade, hade få verktyg för att trösta och bota mänskligheten och kunde inte längre göra auktoritativa bedömningar om de yttre krafterna som påverkade relationerna mellan människan, Gud och den upplevda världen. Den franska revolutionen, början av industriåldern, uppkomsten av nationalstaten och nya sociala teorier som kulminerade i Charles Darwins verk hade förstärkt världens civilisations föränderliga natur. Institutionella framsteg – särskilt i Europa-var betydande och universiteten hade banat väg för akademiska förändringar inom många discipliner, inklusive läroplanen för medicinsk utbildning. År 1858 hade England skapat ett enda register för alla läkare och ett professionellt råd för att samordna medicinsk utbildning. Europa gick mot ett akademiskt system där en medicinsk licens endast beviljades kandidater från godkända program och endast de som var licensierade kunde utöva medicin. Antalet sjukhus hade ökat och att uppmuntra nya undervisningsmöjligheter och framsteg som stetoskopet hade hjälpt till att avgränsa tecken och symtom på specifika sjukdomar. I början av 1800-talet såg en uppsjö av väl beskrivna sjukdomsenheter – Pott ’s disease (1779), Laennecs cirros (1812), Bright’ s disease (1827) – men medicinsk instruktion fortsatte i allmänhet på sin beskrivande och instruktionsväg.
trots betydande akademiska och vetenskapliga framsteg förblev emellertid det huvudsakliga syftet med medicinen – förbättring eller botemedel av mänskliga sjukdomar – låst i tidigare teorier och praxis. För det mesta fanns inte rationella terapeutiska åtgärder och förutom Jenners vaccinationsprocess från 1790 fanns det få förbättringar i läkarens förmåga att läka. Världsutforskningar, befolkningsrörelser och nya och mer destruktiva metoder för krigföring hade medfört ökade hot mot hälsan; de livsavgörande effekterna av malaria, tuberkulos, spetälska, undernäring, smittkoppor och slagfältsår blev alltmer uppenbara. Industrialisering, nya arbetstryck och en växande och mobil befolkning hade förvärrat de medicinska och folkhälsoproblemen vid förlossning, näring och tillhandahållande av säker mat och vatten. Men även de bäst utbildade läkarna – även om de kunde observera och beskriva sjukdom väl-hade få sätt att förbättra människors välbefinnande. Teorier och’ skolor ’ (homeopati, osteopati, etc. den rådande terapeutiska skepticismen kring klinisk medicin ledde vissa läkare att ta ett nytt intresse för socialmedicin, folkhälsa och tillämpning av epidemiologi på hälsoproblem. I ett antal länder infördes införandet av statliga standarder för tillhandahållande av gott vatten, adekvat bostad och förbättrade förhållanden på arbetsplatsen. Men för många – både läkare och patienter – medicin var en chiffer; Edward Bates, USA: s justitieminister under Abraham Lincoln, kommenterade den rådande medicinska okunnigheten och noterade att ’inga två av dem (läkare) håller med varandra och ingen håller med sig själv 2 veckor i taget’ (Goodwin, 2005: s. 67). Uppfattningen att ’en slumpmässig patient med en slumpmässig sjukdom som konsulterade en läkare som valts slumpmässigt stod bara en 50:50 chans att dra nytta av mötet’ omfattade exakt allmänhetens syn på medicin före det tjugonde århundradet (Gregg, 1956).
det är omöjligt att skilja dagens medicinska utbildningsprocess från den vetenskapliga revolutionen på 1800-talet. för att vara säker hade större kulturella krafter skapat både institutionerna och det sociala klimatet där medicinska skolor (och andra institutioner) kan spela en viktig roll för att förbättra samhällsförhållandena. Ändå saknade medicin teorier och praktiska metoder för att faktiskt förbättra hälsan. De medicinska upptäckterna av artonhundratalet förändrade hela ramen för läkning och nya framsteg gjordes av Chadwick (folkhälsa, 1834, 1842, 1848), Morton och Simpson (kirurgisk anestesi, 1847), Semmelweis (puerperal feber, 1847), snö (överföring av kolera, 1853), Pasteur (germ theory of disease, 1857), Lister (steril kirurgi, 1867), Koch (infektionssjukdomar, 1876), Laveran (malaria, 1880), Roentgen (röntgen, 1895), ehrlich (kemoterapi, 1897) och Landsteiner (blodgrupper, 1900). Dessa och andra förvandlade filosofin och praktiken av medicin och medicinsk utbildning; de lade hörnstenen i dagens undervisning och botemedel och skapade den vetenskapliga grunden genom vilken den välutbildade läkaren faktiskt kunde gynna individen och samhället. Anestesi och sterilisering gav utövare, för första gången, ’förmågan att komma in i kroppen säkert’; kirurgisk praxis expanderade exponentiellt. Nya diagnostiska metoder kompletterade de terapeutiska framstegen, och i själva verket skapade, modifierade och utvidgade artonhundratalets läkare och forskare den vetenskapliga grunden för dagens kliniska medicin (Flexner, 1910).
de nya upptäckterna kompletterades i Europa med statliga åtgärder för att införa ’sjukdom’ eller socialförsäkring. De akademiska administrativa förändringar som definieras av Flexner som kräver specifika kurser för inträde, en standardiserad läroplan och institutionell och statlig certifiering av kompetens skapade formen och institutionerna för modern medicinsk instruktion och övning. Kompetens kunde jämföras mot kända riktlinjer, många instruktörer var heltid, undersökningsresultaten var verifierbara och – viktigast av allt-en läkares referenser kunde granskas och utvärderas av allmänheten. De tyska, franska och några amerikanska universiteten hade redan banat väg för moderna undervisningsmetoder-särskilt inom kliniska vetenskaper-och det fanns standardiserade kurser på både grundläggande och kliniska nivåer. Nationella läkarorganisationer, särskilt i England och USA, hade förespråkat akademiska system som krävde universitetsbundna, vetenskapsbaserade premedical krav, en standardplan som omfattar anatomi, fysiologi, patologi, Kemi och bakteriologi, som ska följas av klinisk instruktion och licensiering baserad på certifiering av kompetens av externa granskare. Tillräckligt ekonomiskt stöd till skolan var viktigt, och läkarens ansvar gentemot samhället definierades. I huvudsak Flexner och erfarenheterna från de europeiska universiteten och de brittiska och amerikanska medicinska samhällen infört en standardiserad systematisk tillämpning av den vetenskapliga metoden genom definierad medicinsk utbildning och drastiskt förbättrat kvaliteten på medicinsk utbildning.
