Fourniers gangren: konventionella förband kontra förband med Dakins lösning

Abstrakt

syfte. Fourniers gangren är en fulminant och destruktiv inflammation i pungen, penis och perineum. Syftet med denna studie var att jämföra 2 olika metoder för sårhantering efter aggressiv kirurgisk debridering. Sätt. Data från 14 patienter med Fourniers gangren samlades retroaktivt (2005-2011). När patienterna hade stabiliserats efter operationen behandlades de med antingen dagliga antiseptiska (povidonjod) förband (grupp i, XXL=6) eller förband med dakins lösning (natriumhypoklorid) (grupp II, XXL=8). Resultat. Medelåldern för patienterna var 68,2 7,8 (55-75) år i grupp i och 66,9 10,2 (51-79) år i Grupp II. längden på sjukhusvistelsen var 13 3,5 (7-16) dagar i grupp i och 8,9 3,0 (4-12) dagar i Grupp II (0271>0,05). Antalet och dödligheten var 1/6 (16,7%) i grupp i och 1/8 (12,5%) i Grupp II. slutsatser. Sjukhusvistelsen kan minskas med användning av dakins lösning för förband vid behandling av FG. Förband med dakins lösning verkar också ha gynnsamma effekter på sjuklighet och dödlighet. Följaktligen kan dakins lösning förändra behandlingen av denna katastrofala sjukdom genom att minska kostnader, sjuklighet och dödlighet.

1. Inledning

Fourniers gangren (FG) är en fulminant nekrotiserande fasciit hos könsorganen som utvecklas från erytem till nekros . En bakteriell infektion sprider sig snabbt från urinvägarna och anorektalområdet och orsakar gangren på grund av trombos av små subkutana kärl. Det kan spridas från de yttre könsorganen genom inguinalområdet mot låren och slutligen till bukhinnan längs fascia .

anorektala och urogenitala infektioner och trauma spelar en viktig roll i etiologin. Diabetes mellitus (DM), steroidanvändning, äldre ålder, kronisk etanolmissbruk, maligniteter, lever-och njursjukdomar, lokal traumata och fetma har hittats som riskfaktorer för FG . Trots utvecklingen av kunskap om etiologi, diagnos, behandling och intensivvårdstekniker är dödligheten hos FG-patienter fortfarande cirka 15-50% .

behandling innebär kirurgisk debridering av alla infekterade och nekrotiska vävnader och administrering av bredspektrum antibiotika . Efter radikal excision används en mängd olika metoder för att hantera såret tills läkning är klar .

Dakins lösning (natriumhypoklorit) utvecklades ursprungligen för att behandla slagfältsår. Det användes under 20-talet för rengöring och desinfektion av sår . Dakins lösning är effektiv mot ett brett spektrum av aeroba och anaeroba organismer och svampar, inklusive organismer som nu är mycket resistenta mot systemiska antibiotika .

syftet med Vår studie var att jämföra effekten av konventionella (povidonjod) förband och förband med dakins lösning på sårläkning och patientöverlevnad hos FG-patienter.

2. Material och metoder

de medicinska journalerna för 14 på varandra följande patienter som antogs till Institutionen för urologi mellan 2005 och 2011 granskades retroaktivt. Efter att ha förvärvat etiskt godkännande samlades data från patienter med FG. Patientdiagram granskades och parametrar såsom ålder, predisponeringstillstånd, nödvändighet att avleda kolostomi och cystostomi, nödvändighet för orkidektomi, sjukhusvistelse, lokalisering av lesion, antal debridements och sjuklighet och dödlighet registrerades.

diagnosen FG definierades enligt International Classification of Diseases, 10th Revision (ICD-10) och baserades på patienthistoria, kliniska symtom och fynd, det vill säga utslag, svullnad och erytem.

omedelbart efter inträde användes 3: e generationens cefalosporin och metronidazol för behandling, och antibiotikabehandling justerades enligt odlingsresultat. Alla patienter genomgick kirurgisk debridering så snart som möjligt. Efter initial avlägsnande av nekrotisk och devitaliserad vävnad täcktes såren postoperativt med konventionella antiseptiska förband (impregnerade med en povidonjodlösning) eller med dakins lösning (0,025% natriumhypokloritlösning). Ytterligare debridements utfördes vid progressiv vävnadsnekros. Grupp i-patienter fortsatte att behandlas med konventionella antiseptiska förband tills sårbäddarna var rena och friska och sår kunde stängas. Förband med dakins lösning gjordes i Grupp II-patienter. Lokala sårförhållanden måste uppfylla samma krav i grupp i och II innan såren stängdes.

Alla data samlades in och analyserades med hjälp av SPSS version 15.0.

3. Resultat

alla patienter i båda grupperna var män. Grupp 1 var den konventionella förbandsgruppen. Denna grupp inkluderades 6 patienter,och medelåldern var 68,2 7,8 (intervall 55-75). Grupp 2 (dakins grupp) inkluderades 8 patienter. Medelåldern i denna grupp var 66,9 10,2 (intervall 51-79). Det fanns inga signifikanta skillnader mellan de 2 grupperna i predisponeringsfaktorerna. Sammantaget var predisponeringsfaktorer diabetes mellitus hos 6 patienter (42, 9%) och malignitet hos 3 patienter (21, 4%). Endast en patient (7,1%) hade en historia av urinrörssträngning. Cirka 30% av våra patienter hade ingen predisponerande sjukdom. Av lesionerna var 50,0% (0=7) belägna i pungen och 28,6% (4=4) i perineal och 21,4% (3=3) i perianal region. Patienternas kliniska egenskaper sammanfattas i Tabell 1.

diagnosen FG fastställdes kliniskt på grundval av patientens historia och fysiska undersökning. Resultatet mättes som längd på sjukhusvistelse och överlevnad. Den genomsnittliga sjukhusvistelsen var 13 3,5 dagar (intervall 7-16 dagar) för Grupp 1 och 8,9 3,0 dagar (intervall 4-12 dagar) för Grupp 2. Denna skillnad var statistiskt signifikant(0,05 < 0,05). En patient dog av sepsis i varje grupp. Mortalitetsantalet och frekvensen i Grupp 1 var 1/6 (16,7%) och 1/8 (12,5%) i Grupp 2. Den totala dödligheten var 14,3%.

alla patienter genomgick omfattande debridering omedelbart under spinal eller allmän anestesi. Urinledning med suprapubisk kateter krävdes hos 3 patienter (50,0%) som behandlades med konventionella förband och hos 4 patienter (50,0%) som genomgick förband med dakins lösning. Ingen av patienterna genomgick kolostomi. Orchidektomi utfördes hos två patienter (33.3%) i konventionell förbandsgrupp och hos tre patienter (37,5%) i dakins grupp. Det genomsnittliga antalet dagliga kirurgiska debridering var tre (intervall 1-5) i varje grupp.

det fanns ingen statistiskt signifikant skillnad i ålder, predisponerande tillstånd, lokalisering av lesionerna, utförande av cystostomi och orkidektomi mellan två grupper (2867>0,05).

sårförslutning ägde rum när livskraftig frisk vävnad var närvarande och tillät omproximering antingen omedelbart efter proceduren eller under de följande dagarna. Scrotal rekonstruktion utfördes hos alla patienter.

4. Diskussion

Fourniers gangren är en term som används för att beskriva nekrotiserande fasciit som involverar genital, perineal och perianal område. Det är en ovanlig mjukvävnadsinfektion som kännetecknas av omfattande fascial nekros och utgör en sann kirurgisk nödsituation med potentiellt hög dödlighet .

patienter som utvecklar FG har predisponeringsfaktorer som DM, hjärtsjukdomar, kronisk obstruktiv lungsjukdom, alkoholism, hematologisk eller annan malignitet, kemoterapi, HIV-infektion, njursvikt och steroidbehandling . De flesta av dessa tillstånd är relaterade till nedsatt mikrocirkulation och immunsuppression . Förekomsten av DM har rapporterats sträcka sig från 39 till 64% i litteraturen , och på samma sätt var det den viktigaste predisponeringsfaktorn i vår studie (42,9%). Men upp till 30% av våra patienter hade ingen predisponerande sjukdom.

trots framstegen inom medicinsk terapi och intensivvårdsprocedurer är FG fortfarande ansvarig för en hög dödlighet, som har rapporterats vara så hög som 43% . Eke fann en dödlighet på 16% i de 1 726 fall som var inblandade i hans granskning av litteraturen . Dödligheten orsakas inte främst av lokala vävnadsdefekter utan av svår sepsis, akut njursvikt, diabetisk ketoacidos, koagulopati eller multiorganfel . Dödligheten i hela vår patientgrupp var cirka 14,3% och liknar därmed de resultat som rapporterats i litteraturen.

principerna för hantering är brådskande och aggressiv kirurgisk debridering, administrering av parenterala bredspektrum antibiotika och hemodynamisk stabilisering. Patienterna ska få antibiotikabehandling mot aeroba och anaeroba mikroorganismer. Många studier har föreslagit användning av penicillin mot streptokocker, metronidazol för anaerober och tredje generationens cefalosporiner mot stafylokocker och coli-former . I vår serie fick alla patienter bredspektrum antibiotika empiriskt, och sedan ändrades regimerna enligt resultaten av känslighetstester.

det kirurgiska avlägsnandet av devitaliserad vävnad är huvudsteget i behandlingen. Efter kirurgisk resektion måste daglig sårvård utföras för att kontrollera lokal infektion. I de flesta fall hanteras sår med klassiska förband som innehåller en mängd olika aktiva medel såsom saltlösning, polyhexanid, kaliumpermanganat eller povidonjod, vilket har varit preferensagenten i vår avdelning.

dakins lösning utvecklades ursprungligen för att behandla slagfältsår . Henry Dakin, som samarbetade med Alexis Carrel, avsåg att läka de sårade franska soldaterna genom att använda en buffrad natriumhypoklorit 0,05% lösning . De upplevde en anmärkningsvärd minskning av dödsfall och amputationer efter att ha använt en behandling med sårdebridering och bevattning . Deras resultat resulterade i en hypokloritlösning (Dakins lösning) som den användes under 20-talet för rengöring och desinfektion av sår .

dakins lösning har en bred antimikrobiell effekt mot aeroba och anaeroba organismer samt virus och svampar, utan bildning av resistenta organismer .

i 1991 Heggers et al. definitivt visat en lösning av 0,025% natriumhypoklorit (NaOCl) kan ge en steril, bakteriedödande irrigant för sår utan att ha några skadliga effekter på vävnader eller läkning . Heggers et al. visade att bevattning av sår med natriumhypoklorit till en koncentration av 0,025% säkert och effektivt behandlar FG. Dessutom hade denna koncentration visat sig vara inte bara bakteriedödande utan också icke-toxisk för värdvävnader . Bevattning av öppna frakturer och sår med natriumhypoklorit till en koncentration av 0,025% har använts säkert och effektivt . I en annan studie, Doughty et al. noteras att Dakins lösning fungerar som en effektiv topisk antimikrobiell lösning utan cytotoxicitet när den används i utspädda koncentrationer som sträcker sig från 0,025% till 0,005% .

som bestäms i studien av Heggers et al. är en natriumhypokloritkoncentration på 0,025% både bakteriedödande och icke-toxisk för vävnader . Med detta i åtanke utförde vi vår studie för att bestämma effektiviteten av Dakins lösning i hanteringen av FG-förband.

vi fann att dödligheten var något lägre i dakins grupp utan statistisk skillnad. Men det var en signifikant skillnad i sjukhusvistelsen mellan grupper. Det var kortare i dakins grupp. Vi tror att dessa resultat kan hänföras till de gynnsamma effekterna av dakins lösning på sårläkning.

5. Slutsats

de studier som granskats i detta dokument och vår kliniska erfarenhet visar att utspädd Dakins lösning är ett lämpligt behandlingsalternativ för utvalda sår.

vi kan presentera att sjukhusvistelsen kan minskas med användning av dakins lösning för förband vid behandling av FG. Även om antalet patienter är litet verkar förband med dakins lösning ha gynnsamma effekter på sjuklighet och dödlighet. Följaktligen kan dakins lösning förändra behandlingen av denna katastrofala sjukdom genom att minska kostnader, sjuklighet och dödlighet.

det mest exakta sättet att validera denna behandling i jämförelse med konventionella förband är dock att genomföra prospektiva randomiserade studier med ett högre antal fall, men dessa är praktiskt taget omöjliga att utföra på grund av sällsyntheten hos FG.

intressekonflikt

författarna förklarar att de inte har någon intressekonflikt.