Högfrekvent Jetventilation hos prematura barn: finns det fortfarande utrymme för det?

trots obestridliga framsteg inom hälso-och sjukvården för spädbarn med mycket låg födelsevikt som använder antenatala steroider och ytaktivt terapi, är kronisk lungsjukdom fortfarande den främsta orsaken till dödlighet och sjuklighet i denna befolkning. Den omogna lungan som utsätts för ett brett spektrum av volym och toxiska nivåer av syre är determinanter för kronisk lungsjukdom.1 följaktligen uppstod högfrekvent ventilation som en intressant ventilationsstrategi, eftersom den använder en volym under dött utrymme i extremt höga frekvenser (mellan 5 och 15 Hz; 300-900 cykler/min), vilket möjliggör uppnåendet av högre medeltryck i luftvägarna men med minimal volymetrisk variation i alveolen.2

av lägena för högfrekvent ventilation är högfrekvent oscillatorisk ventilation (HFOV) för närvarande den mest använda. Genom rörelsen av ett elektromagnetiskt membran genererar detta läge för högfrekvent ventilation tryck i ventilatorkretsen med aktiva inandnings-och expiratoriska faser. Även om initiala studier om användning av HFOV hos prematura barn har visat avskräckande resultat,har 3 nyare studier rapporterat säkerheten och effektiviteten av detta ventilationssätt hos prematura barn med svår lunginvolvering. Tidigare avlägsnande av mekanisk ventilation och potential att minska förekomsten av kronisk lungsjukdom var fynd från dessa studier.4-6

högfrekvent jetventilation (HFJV) skiljer sig signifikant från HFOV. Genom en pneumatisk ventil släpper den korta gasstrålar i inspirationskretsen och utgången är passiv. Det inspirerande-expiratoriska förhållandet är justerbart, vilket kan vara av intresse för fall av hyperkapni. Den används i samband med konventionell mekanisk ventilation, med applicering av PEEP. Under HFJV är det möjligt att kombinera snabba och lågvolyminspirationer med relativt långa utgångar och ett inspirerande-expiratoriskt förhållande så lågt som 1:12.7

studier som jämför HFJV med konventionell mekanisk ventilation hos prematura spädbarn har rapporterat motstridiga resultat, från en ökning av förekomsten av luftläckage utan klinisk nytta i förhållande till konventionell mekanisk ventilation till en minskning av kronisk lungsjukdomsincidens och minskad användning av hemsyre.8,9 skillnader i studiemodellerna, inget utnyttjande av antenatala steroider och trakeal ytaktivt terapi i vissa studier och användningen av distinkta ventilatorstrategier (med och utan underhåll av lungvolymen) gör det svårt att jämföra dessa studier. Nuvarande bevis tillåter inte rekommendationer för att använda HFJV rutinmässigt hos prematura barn med andningsbesvärssyndrom, och dess användning är mycket begränsad.10

i en 4-y retrospektiv studie försökte Wheeler et al11 identifiera mätbara fysiologiska faktorer för att förutsäga framgångsrik användning av HFJV som ett räddningsventilationsläge hos personer med akut hyperkapnisk andningsfel. Lägre graviditetsålder, användningen av lägre toppinspiratoriskt Tryck i den tidigare konventionella mekaniska ventilationen, minskning av FIO2 och i kapillär PCO2 och förbättring av pH under den första timmen av HFJV var prediktorer för bättre resultat. Ökningar i syremättnadsindex och FIO2 i 4 h var associerade med sämre resultat till HFJV. Enligt studien av Wheeler et al, 11 en ökning av syremättnadsindexet inom 4 h under HFJV kan vara en indikator på behovet av förändringar i ventilationsstrategin, genom antingen en ökning av PEEP, en ökning av genomsnittligt luftvägstryck, eller en onödig förlängning av användningsperioden för HFJV.

däremot, med tanke på den lilla minskningen av kapillär PCO2 i denna studie som ett positivt svar (minskning av kapillär PCO2 10%) och ökningen av toppinspirationstrycket med 3-5 cm H2o när försökspersoner flyttades från konventionell mekanisk ventilation till HFJV, är det inte möjligt att entydigt säga att HFJV förbättrade ventilationen hos de prematura spädbarnen. Det är troligt att optimering av konventionell mekanisk ventilation kan resultera i samma effekt. På samma sätt får patienter som får HFOV en andningsfrekvens på 15 Hz (900 cykler/min). Det är känt att i HFOV, ju högre andningsfrekvens, desto lägre tidvattenvolym. Därför är det troligt att helt enkelt minska andningsfrekvensen med HFOV kan minska kapillär PCO2.

många frågor förblir obesvarade. Vad är det faktiska syftet med HFJV för att förhindra neonatal sjuklighet, särskilt kronisk lungsjukdom? Finns det undergrupper av prematura nyfödda som kan dra nytta av? Skulle det finnas fördelar med att använda HFJV jämfört med andra typer av högfrekvent ventilation, såsom HFOV, som används oftare, eller till och med avancerade konventionella lägen för mekanisk ventilation, såsom garanterad volym/kontrollerat tryck?

randomiserade kontrollerade studier krävs för att svara på dessa frågor. Studierna bör rikta sig till populationer med högre risk att utveckla kronisk lungsjukdom. Den sannolika långsiktiga effekten av olika typer av mekanisk ventilation, särskilt på neuroutveckling och lungfunktion, behöver också studeras. Sammanfattningsvis finns det fortfarande mycket att lära sig, men under tiden kan studier som Wheeler et al11 hjälpa till att identifiera grupper av prematura barn som kan dra nytta av HFJV och dessutom identifiera tidigt de som inte svarar på detta sätt för mekanisk ventilation och behöver därför förändringar i ventilationsstrategin.

• Copyright 2017 av Daedalus Enterprises