klinisk: neuropsykiatri
Alzheimers sjukdom och andra demens är en stor och ökande global hälsoutmaning. I 2010 fanns det 35.6 miljoner individer som lever med demens och deras antal förväntas fördubblas vart 20 år och når ungefär 115.4 miljoner av 2050.1
beteendemässiga och psykologiska symptom på demens (BPSD) används för att beskriva en grupp olika icke-kognitiva symtom och beteenden som ofta ses bland individer med demens. BPSD drabbar cirka 90% av individerna någon gång under sjukdomsförloppet, med större prevalens noterad bland individer som får kvalificerad vård.2
vanlig BPSD inkluderar apati, ångest, depression, agitation, psykos, sömnstörningar, dysfori, avvikande motorisk aktivitet, hallucinationer och vanföreställningar. Det finns nya bevis för att specifika symtommönster kan identifieras i olika typer av demens. En ny studie visade att hallucination, onormalt motoriskt beteende och ångest var signifikant vanligare vid Alzheimers sjukdom (AD) och blandad demens (MD) jämfört med vaskulär demens (VD).3 hallucinationer och vanföreställningar var signifikant allvarligare i AD och MD . Disinhibition var signifikant frekventare och allvarlig och agitation var signifikant svårare hos patienter med VD.
BPSD är förknippat med snabbare kognitiv nedgång, större funktionsnedsättning, minskad livskvalitet för patienter och deras vårdgivare. BPSD är också en riskfaktor för tidigare institutionalisering bland personer med demens. Dessutom bidrar BPSD till den totala kostnaden för att ta hand om personer med demens.
detta spektrum av symtom tros uppstå på grund av den komplexa interaktionen mellan biologiska, psykologiska, sociala och miljömässiga faktorer. Dessa faktorer inkluderar strukturella, funktionella och neurokemiska förändringar i hjärnan, underliggande medicinska eller psykiatriska störningar, redan existerande personlighetsdrag, vårdgivarens nöd/depression och vilseledande eller brist på stimuli från miljön.
bedömning
när en individ bedöms för BPSD är det mycket viktigt att samla in information från vårdgivarna till dessa individer. Säkerhetsinformation kommer att ge insikt i typ och varaktighet av symtom, försvårande och förmildrande faktorer, prognostiska faktorer och en historia av interventioner som har varit fördelaktiga för att hantera BPSD. Underliggande medicinska och psykiatriska tillstånd bör utvärderas och hanteras på lämpligt sätt eftersom dessa kan utlösa och/eller förvärra BPSD. En grundlig medicinsk granskning hjälper till att eliminera effekten av mediciner, vilket kan orsaka och/eller förvärra BPSD. Detta gäller även för olagliga ämnen.
en bedömning av BPSD inkluderar användning av standardiserade och validerade bedömningsskalor såsom Neuropsychiatry Inventory (NPI) eller Beteendepatologin i Alzheimers Sjukdomsklassificeringsskala (BEHAVE-AD). Dessa standardiserade verktyg kan hjälpa till att kvalificera och kvantifiera BPSD. De kan också hjälpa till med att spåra utvecklingen av BPSD och effekten av interventioner.
hantering
både icke-farmakologiska och farmakologiska hanteringsstrategier har visat sig vara fördelaktiga bland individer med BPSD. Bland de icke-farmakologiska strategierna verkar musikterapi och beteendehanteringstekniker vara effektiva för att minska BPSD.4 dessa ingrepp har visat sig minska frekvensen och svårighetsgraden av BPSD och också minska vårdgivarens börda med effektstorlekar som liknar dem som är associerade med farmakoterapi.5
för att lyckas måste icke-farmakologiska ingrepp individualiseras och levereras på ett omtänksamt sätt i en omtänksam miljö.6 icke-farmakologiska ingrepp som riktar sig till både patienten och leverantören förbättrar livet för båda partnerna i dyaden.
icke-farmakologiska hanteringsstrategier används ofta före eller i samband med farmakoterapi. Detta görs för att minimera exponeringen av individer med BPSD för farmakoterapeutiska medel, med tanke på deras signifikanta negativa effektprofil.
även om det inte finns några FDA-godkända läkemedelsklasser för att hantera BPSD, har många mediciner testats.7 Vanliga läkemedelsklasser som har använts vid hantering av BPSD inkluderar antidepressiva medel, antipsykotika, antikonvulsiva medel och kolinesterashämmare.
resultat från en metaanalys indikerar att endast två läkemedel hade statistiskt signifikant högre svarsfrekvens än placebo vid behandling av BPSD: dextrometorfan/kinidin respektive risperidon (OR =1, 88).8 dextrometorfan / kinidin och risperidon befanns också vara överlägsna haloperidol och quetiapin. Haloperidol visade inte högre effekt än placebo (OR = 0,86), och det var mindre effektivt jämfört med nästan alla läkemedel i nätverket. Ingen enskild SSRI visade sig ha signifikant större effekt än placebo. Det fanns icke-signifikanta skillnader i behandlingsacceptabilitet för nästan alla läkemedel jämfört med placebo, förutom oxkarbazepin (OR = 3,73). Oxkarbazepin hade också sämre acceptans jämfört med donepezil och haloperidol.
Data från en andra metaanalys visar att jämfört med placebo var aripiprazol, quetiapin och risperidon associerade med förbättringar av symtom på olika standardiserade betygsskalor (tabell).9 skillnaderna mellan de atypiska antipsykotika var emellertid inte signifikanta för effekt, död eller cerebrovaskulära händelser. Jämfört med placebo var risperidon (OR = 3, 85) och olanzapin (OR = 4, 28) förknippade med ökad risk för cerebrovaskulära händelser.
ett tvärvetenskapligt team från Kanada skapade en evidensbaserad algoritm för hantering av BPSD.10 efter en baslinjebedömning och avbrytande av potentiellt förvärrande läkemedel rekommenderar de sekventiella studier med risperidon, aripiprazol eller quetiapin, karbamazepin, citalopram, gabapentin och prazosin, om farmakoterapi är indicerat.
en nyligen expertpanel konsensus rekommenderade ett stegvis tillvägagångssätt för hanteringen av BPSD.11 panelrekommendationen är att ledningen börjar med att identifiera bakomliggande orsaker till BPSD. Detta bör följas av genomförandet av icke-farmakologiska förvaltningsstrategier, inklusive vårdgivarutbildning, miljöanpassningar, personcentrerad vård och skräddarsydda aktiviteter. Om farmakologiska ingrepp krävs, bör användningen av citalopram och analgesi prioriteras före andra läkemedelsklasser, särskilt antipsykotika. För hantering av psykos kan risperidon användas efter utvärdering och hantering av bakomliggande orsaker till psykosen.
dessutom indikerar nya data effekten av cannabinoid och elektrokonvulsiv terapi (ECT) för hantering av BPSD.12,13 andra behandlingar som studeras inkluderar pimavanserin, litium, gabapentin, mirtazapin, escitalopram, karbamazepin och metylfenidat.14
slutsats
BPSD är förknippat med sämre resultat för patienter med demens. Hanteringen av patienter är inte standardiserad, men protokoll involverar i allmänhet behandling av underliggande symtom följt av användning av icke-farmakologiska hanteringstekniker och bevisbaserad farmakoterapi för eldfast BPSD. Vid användning av antipsykotiska läkemedel rekommenderas försiktighet med tanke på deras signifikanta negativa effektprofil. Behandlingsresultat bland individer med BPSD kan förbättras genom att använda en risk-till-nytta-analys och stegvis strategi för hantering.
upplysningar:
Dr Tampi är ordförande, Institutionen för psykiatri & beteendevetenskap, Cleveland Clinic Akron General, Akron, OH, och chef, Sektionen för geriatrisk psykiatri, och Professor i medicin, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine, Case Western Reserve University, Cleveland, OH; ms Tampi är vice vd, Diamond Healthcare, Richmond, VA. Författarna rapporterar inga intressekonflikter om ämnet i denna artikel.
1. Prins M, Bryce R, Albanese E, et al. Den globala förekomsten av demens: en systematisk granskning och metaanalys. Alzheimers Dement. 2013;9:63-75.
2. Kales HC, Lyketsos CG, Miller EM, Ballard C. hantering av beteendemässiga och psykologiska symtom hos personer med Alzheimers sjukdom: en internationell Delphi-konsensus. Int Psychogeriatr. 2019;31:83-90.
3. Majer R, Simon V, Csiba L, et al. Beteendemässiga och psykologiska symtom vid neurokognitiva störningar: specifika mönster i demenssubtyper. Öppna Med (Krig). 2019;14:307-316.
4. Vi är ett av de mest populära företagen i världen. Systematisk granskning av systematiska granskningar av icke-farmakologiska ingrepp för att behandla beteendestörningar hos äldre patienter med demens. BMJ öppen. 2017; 7: e012759.
5. Brodaty H, Arasaratnam C. metaanalys av icke-farmakologiska ingrepp för neuropsykiatriska symptom på demens. Am J Psykiatri. 2012;169:946-53.
6. Caspar s, Davis ED, Douziech A, Scott Dr. Nonfarmakologisk hantering av beteendemässiga och psykologiska symptom på demens: vad fungerar, under vilka omständigheter och varför? Innov Åldrande. 2018; 2: igy001.
7. Wang F, Feng TY, Yang S, et al. Drogterapi för beteendemässiga och psykologiska symptom på demens. Curr Neuropharmacol. 2016;14:307-313.
8. Han är en av de mest kända i världen. Farmakologiska behandlingar för att lindra agitation vid demens: en systematisk granskning och nätverksmetaanalys. Br J Clin Pharmacol. 2018;84:1445-1456.
9. Yunusa I, Alsumali A, Garba AE, et al. Bedömning av rapporterad jämförande effektivitet och säkerhet för atypiska antipsykotika vid behandling av beteendemässiga och psykologiska symptom på demens: en nätverksmetaanalys. JAMA Netw öppen. 2019; 2:e190828.
10. Davies SJ, Burhan AM, Kim D, et al. Sekventiell läkemedelsbehandlingsalgoritm för agitation och aggression vid Alzheimers och blandad demens. J Psychopharmacol. 2018;32:509-523.
11. Kales HC, Lyketsos CG, Miller EM, Ballard C. hantering av beteendemässiga och psykologiska symtom hos personer med Alzheimers sjukdom: en internationell Delphi-konsensus. Int Psychogeriatr. 2019;31:83-90.
12. Tampi RR, ung JJ, Tampi DJ. Cannabinoider för behandling av beteendemässiga och psykologiska symptom på demens. Neurodegener Dis Manag. 2018;8:211-213.
13. Rr, tamp DJ, Unga J, et al. Platsen för elektrokonvulsiv terapi vid hantering av beteendemässiga och psykologiska symptom på demens. Neurodegener Dis Manag. November 2019; Epub före utskrift.
14. Cummings J, Ritter A, Rothenberg K. framsteg inom hantering av neuropsykiatriska syndrom vid neurodegenerativa sjukdomar. Curr Psykiatri Rep. 2019; 21: 79.
15. Vi, Fochtmann LJ, Eyler AE, et al. American Psychiatric Association practice guideline om användning av antipsykotika för att behandla agitation eller psykos hos patienter med demens. Am J Psykiatri. 2016;173:543-546.
