Hirschsprungs sjukdom

författare: Stephanie H Chen, MS3 University of Pittsburgh Medical School

redaktör: Stefan Scholz, M. D.

Inledning

Hirschsprungs sjukdom (medfödd aganglionic megacolon) är en utvecklingsstörning i det enteriska nervsystemet, som kännetecknas av frånvaron av en sjukdom i nervsystemet, som kännetecknas av en brist på ganglionceller i den distala kolon som resulterar i funktionell obstruktion.

historia

tillståndet för ”medfödd megacolon” beskrevs först på 17-talet av Frederick Ruysch, som beskrev ett 5-årigt barn som dör av en tarmobstruktion, och senare 1887 av Harald Hirschsprung, en patolog vid Queen Louise Children ’ s Hospital i Köpenhamn, som beskrev två fall av tillståndet som i slutändan bär hans namn. Fram till det tjugonde århundradet var den underliggande patologiska abnormiteten okänd och därmed resekterade kirurger vanligtvis den dilaterade proximala tarmen med eller utan primär anastomos. Som ett resultat dog de flesta barn med medfödd megakolon, förmodligen från undernäring och enterokolit. Whitehouse och Kernohan slutligen beskrev patofysiologi i mitten av 20-talet i ett fall serie av sina egna som dokumenterade aganglionos inom den distala kolon eller rektum som orsaken till den funktionella obstruktion. 1949 beskrev Swenson det första definitiva förfarandet för Hirschsprungs sjukdom, en rektosigmoidektomi med bevarande av sfinkterna. Tekniska svårigheter hos små spädbarn, och det försvagade och undernärda tillståndet där de flesta barn presenterade, fick de flesta kirurger att anta ett multi-iscensatt tillvägagångssätt med kolostomi som det första steget, ett tillvägagångssätt som blev vårdstandarden i årtionden. Under de senaste åren har förbättringar av kirurgisk teknik och tidigare misstanke och diagnos av sjukdomen resulterat i en ökande mängd enstegs-och minimalt invasiva procedurer. Dessa framsteg har resulterat i signifikant förbättrad sjuklighet och dödlighet hos spädbarn med Hirschsprungs sjukdom.

patofysiologi

Hirschsprungs sjukdom kännetecknas av medfödd aganglionos i den distala tarmen. Aganglionosen involverar alltid anus och sträcker sig proximalt för ett variabelt avstånd. Både den myenteriska (Auerbach) plexus och submukosala (Meissner) plexus saknas, vilket resulterar i dålig tarmmotilitet och funktion.

enteriska ganglionceller härrör från neuralkammen. Vid 13 veckor efter befruktningen har neurala kamceller migrerat genom mag-tarmkanalen från proximal till distal ände, varefter de skiljer sig åt i mogna ganglionceller. Hos spädbarn med Hirschsprungs sjukdom är migration och efterföljande differentiering avbruten eller ofullständig på grund av en oklar mekanism. Den vanligaste teorin är att de neurala kamcellerna aldrig når den distala tarmen eftersom de antingen mognar eller skiljer sig tidigare än de borde. Alternativt är en annan möjlig etiologi att normal migration inträffar, men de neurala kamcellerna i den distala tarmen misslyckas med att överleva, differentiera eller sprida sig. I verkligheten är det troligtvis en kombination av mekanismer med flera genetiska orsaker.

epidemiologi

Hirschsprungs sjukdom uppträder ungefär 1 fall per 5400-7200 nyfödda i USA. Internationella studier har rapporterat priser som sträcker sig från cirka 1 fall per 1500 nyfödda till 1 fall per 7000 nyfödda. Medianåldern för diagnos är 2-6 månader med 90% av patienterna diagnostiserade inom den nyfödda perioden. Hirschsprungs sjukdom är ovanlig hos prematura barn. Det finns en manlig övervägande med ett förhållande mellan man och kvinna på ungefär 4:1. Men med långsegmentssjukdom ökar förekomsten hos kvinnor. Det finns inget samband med ras.

cirka 20% av spädbarn kommer att ha en eller flera associerade abnormiteter som involverar det neurologiska, kardiovaskulära, urologiska eller gastrointestinala systemet. Associerade syndrom och störningar inkluderar: Downs syndrom, Neurokristopati syndrom, Waardenburg-Shah syndrom, Jemenit dövblind syndrom, Piebaldism, Goldberg-shprintzen syndrom, multipel endokrin nepolasi typ II och medfödd central hypoventilationssyndrom.

obehandlad Hirschsprungsjukdom i spädbarn har en dödlighet på upp till 80% rapporterade. Operativ dödlighet för något av interventionsförfarandena är mycket låga. I fall av behandlad Hirschsprungsjukdom kan dock dödligheten vara så hög som 30% sekundär till enterokolit. Kirurgiska komplikationer inkluderar anastomotisk läcka (5%), anastomotisk striktur (5-10%), tarmobstruktion (5%), bäckenabscess (5%) och sårinfektion (10%). Långsiktiga komplikationer inkluderar pågående obstruktion, inkontinens, kronisk förstoppning, enterokolit och sen dödlighet. Även om många patienter kommer att drabbas av postoperativa komplikationer har långtidsstudier rapporterat att mer än 90% av barnen upplever betydande förbättringar och kommer att göra relativt bra. Patienter med associerade syndrom och långsegmentssjukdom har sämre resultat.

klinisk Presentation

Hirschsprungs sjukdom bör övervägas hos nyfödda som uppträder under neonatalperioden med fördröjd passage av mekonium utöver de första 24 timmarna av livet (90% patienter), Bukspänning, biliär kräkningar och matningsintolerans som tyder på distal tarmobstruktion. Vissa patienter har cecal eller appendiceal perforation som de första händelserna. Patienter kan också presentera senare i barndomen, eller till och med under vuxen ålder med kronisk förstoppning. Detta är vanligare bland ammade spädbarn som vanligtvis utvecklar förstoppning runt avvänjningstiden. Kliniska funktioner som kan hjälpa skilja Hirschsprungs sjukdom från mer vanliga orsaker till barndom förstoppning inkluderar underlåtenhet att passera mekonium under de första 48 timmarna i livet, underlåtenhet att frodas, dålig utfodring, grov buk distans, och beroende av lavemang utan betydande encopresis.

cirka 10% av barnen har diarre, feber och buk distans på grund av Hirschsprung-associerad enterokolit (HAEC). Medan etiologin förblir kontroversiell, anses den vara associerad med stasis orsakad av funktionell obstruktion, vilket resulterar i bakteriell överväxt med sekundär infektion. Det finns också några bevis på förändringar i tarmmucin och immunoglobulinproduktion som kan minska tarmförsvaret mot bakteriell invasion. HAEC kan vara kronisk, svår och till och med livshotande om kolon perforerar.

differentialdiagnos

Intestinal atresi, meconium ileus, meconium plug syndrom, förstoppning, hypotyreos, tarmmotilitetsstörningar, intestinal pseudoobstruktion, IBS, akut/kronisk/toxisk megakolon.

Work-Up

Imaging

om det finns klinisk misstanke för Hirschsprungs sjukdom baserat på historia eller vanliga röntgenbilder med dilaterade tarmslingor, är det första steget vattenlöslig kontrast (barium) lavemang (ta röntgenbilder omedelbart efter handinjektion av kontrast och igen 24 timmar senare). Patognomonisk upptäckt på kontrast lavemang är en övergångszon mellan normal och aganglionisk tarm, där den distala kolon är inskränkt i förhållande till en dilaterad proximal kolon. Emellertid kan cirka 10% -25% av nyfödda med Hirschsprungs sjukdom inte visa en övergångszon. Ett omvänd rekto-sigmoidindex och retention av kontrast i tjocktarmen på en 24-timmars efter evakueringsfilm tyder också på Hirschsprungs sjukdom.

anorektal manometri

anorektal manometri använder en uppblåsbar ballong för att mäta avslappningsreflexen hos den inre analsfinkteren efter rektal distans. Detta test är dock inte allmänt tillgängligt för nyfödda och resultaten är ofta operatörsberoende. Dessutom kan falskt positiva resultat uppstå på grund av artefakt från sammandragning av den yttre sfinkteren, rörelsen eller gråt. Anorektal manometri används vanligtvis inte i USA, men det kan vara användbart för att utesluta Hirschsprungs sjukdom om testet är normalt och undviker behovet av rektalbiopsi.

rektalbiopsi

guldstandarden för definitiv diagnos av Hirschsprungs sjukdom är histologisk utvärdering av rektalbiopsi, där frånvaron av ganglionceller i submukosala och myenteriska plexusar är det definitiva fyndet. Biopsin bör tas minst 1-1, 5 cm över dentatlinjen eftersom det finns en normal brist på ganglionceller under denna nivå.

de flesta kirurger använder en enkel sugbiopsiteknik där rektal slemhinna och submukosa sugs in i en suganordning och den fristående cylindriska kniven skär av vävnaden. Fördelen med denna teknik är att det finns en låg risk för perforering eller blödning och kan utföras vid sängen. I de fall där sug biopsi ger en otillräcklig prov, punch biopsier och full tjocklek biopsier ger djupare vävnader och bör användas. Nackdelar med en full tjocklek rektalbiopsi inkluderar potentiell blödning, ärrbildning och behov av generell anestesi.

provet färgas vanligtvis med hematoxylin och eosin samt acetylkolinesteras. Acetylkolinesteras fläckar intensivt de hypertrofierade nervstammarna genom lamina propia och muscularis propia som skapar ett karakteristiskt mönster vid Hirschsprungs sjukdom. Nyligen används också immunokemisk identifiering med kalcitonin för att diagnostisera Hirschsprungs sjukdom.

i allmänhet rekommenderas inte rektalbiopsi hos prematura barn eftersom ganglionceller kan vara svåra att känna igen och förfarandet ger högre risker hos ett litet för tidigt barn. Rekommendationer inkluderar dekomprimering av ändtarmen med stimulering och / eller bevattningar och väntar tills barnet är närmare termen innan man gör rektalbiopsi.

kirurgisk hantering

Genomdragningsprocedur

kirurgisk hantering av Hirschsprungs sjukdom består av avlägsnande av aganglionisk tarm och rekonstruktion av tarmkanalen genom reanastomos av den normalt innerverade tarmen till anus med bevarande av normal sfinkterfunktion. De genomdragningsprocedurer som oftast utförs är Swenson -, Duhamel-och Soave-procedurerna. Historiskt inkluderade behandlingen att skapa en avledande kolostomi med höga strikturer och läckage med enstegsproceduren. Men med tanke på de senaste förbättringarna i kirurgisk teknik, anestesi, hemodynamisk morgon såväl som tidigare diagnos erbjuds vanligtvis en primär genomdragningsprocedur till patienter som inte presenterar sent. Med tillkomsten av laparoskopisk kirurgi är minimalt invasiva tekniker idag vårdstandarden.

Swenson-proceduren

Orvar Swenson, som nyligen dog i April 2012, beskrev det första kirurgiska tillvägagångssättet för Hirschsprungs sjukdom på 1940-talet. genomdragningsförfarandet innefattar avlägsnande av hela aganglionisk kolon, med en end-to-end anastomos av den normala kolon till den låga ändtarmen. Denna operation utförs genom en laparotomi med en djup bäckendissektion och anastomosen utförs från ett perinealt tillvägagångssätt efter eversion av aganglionisk rektum.

Soave-förfarande

Soave-förfarandet infördes på 1960-talet som ett sätt att undvika riskerna för skador på bäckenstrukturer som ingår i Swenson-förfarandet. Soave-proceduren består av att ta bort slemhinnan och submukosa i ändtarmen och placera genomdragbar tarm i en ”manschett” av aganglionisk muskel. Den ursprungliga beskrivningen av proceduren lämnade genomdragbar kolon som hängde ut genom anusen med en efterföljande operation flera veckor senare och skapade den slutliga anastomosen. Boley modifierade senare denna procedur och utförde en enstegsoperation med primär anastomos vid anusen.

Duhamel-proceduren

först beskrivet 1956 innebär Duhamel-proceduren att föra den normala kolon ner retro-rektal, genom det blodlösa Planet mellan rektum och sakrum. Den aganglioniska kolon resekteras till ändtarmen och den normala proximala kolon och rektum förs samman i en anastomos från sida till sida. Genom att sammanfoga de två väggarna på detta sätt skapas en ny lumen som är aganglionisk anteriorly och normalt innerverad posteriort. Fördelen med detta förfarande är den stora anastomosen som minskar risken för striktur, mindre bäckendissektion och närvaron av en ”reservoar” som är till hjälp för barn med längre aganglioniska segment.

laparoskopisk pull-through

den första laparoskopiska metoden för pull-through kirurgi för Hirschsprungs sjukdom beskrevs 1995 av Georgeson. En laparoskopisk biopsi utförs för att identifiera övergångszonen, följt av laparoskopisk mobilisering av ändtarmen under peritoneal reflektion och endoskopisk dissektion av tjocktarmen och ändtarmen. En kort mukosal dissektion som börjar vid dentatlinjen, liknande Soave-proceduren, utförs också och ändtarmen prolaps sedan genom anus med anastomosen gjort transanalt.

denna procedur har associerats med kortare sjukhus och liknande tidiga resultat som de öppna procedurerna. Dessutom har laparoskopiska tillvägagångssätt för Duhamel-och Swenson-operationerna också beskrivits med utmärkta kortsiktiga resultat.

Transanal (perineal) pull-through

denna genomdragningsmetod är helt transanal utan någon intra-abdominal dissektion eller laparoskopisk mobilisering. Ett omkretslemhinnigt snitt görs 0,5 till 1 cm över dentatlinjen (beroende på barnets storlek) och en submukosal dissektion utförs proximalt. Den rektala muskeln skärs i omkrets och dissektionen fortsätter på den yttre rektala väggen, vilket skapar en rektal manschett med en uppdelning för att förhindra förträngning. Hela ändtarmen och en del av sigmoid-kolon levereras sedan genom anus. Tarmen är uppdelad ovanför övergångszonen och anastomoserad i manschetten underifrån. Hos patienter med en mer proximal övergångszon kan laparoskopi eller ett litet navel snitt användas för att mobilisera vänster kolon och/eller mjältböjning för att uppnå tillräcklig längd.

transanal-metoden har en låg komplikationsgrad, kräver minimal analgesi och är förknippad med kortare sjukhusvistelser och tidig utfodring. Resultaten rapporterades vara lika effektiva som öppna tekniker med minskad postoperativ inkontinens och förstoppning, men ytterligare randomiserade kontrollerade studier är nödvändiga för att verifiera nyttan. Dessutom varierar åsikter om behovet av en preliminär biopsi för att identifiera den patologiska övergångszonen, benägen kontra ryggläge och rektal manschettlängd.

Hirschsprungs sjukdom med lång Segment

Hirschsprungs sjukdom med lång segment definieras som en övergångszon som är proximal till mitttransverse kolon. Total kolonaganglionos, som vanligtvis involverar någon distal ileum, är den vanligaste. Sällan är hela tunntarmen också aganglionisk eller nästan total aganglionos med endast 10-40 cm normalt innerverad jejunum. Patienter med långsegmentssjukdom är mer benägna att ha en positiv familjehistoria och kontrast lavemang visar vanligtvis en förkortad, relativt smal kolon (”frågetecken kolon”). Sekventiella kolonbiopsier tas för att leta efter ganglionceller på frysta sektioner och identifiera nivån av aganglionos. De flesta kirurger skapar en stomi och gör ett definitivt rekonstruktionsförfarande senare.

de rekonstruktiva procedurerna för Hirschsprungs sjukdom med lång segment inkluderar: rakt genomdrag, kolonplåster och J-påskonstruktion. Genomdragningsprocedurer med någon av standardteknikerna (Swenson, Duhamel, Soave) bringar det normalt innerverade ileum till strax ovanför analfinkteren. En kolonplåster är en sida-till-sida anastomos mellan normalt innerverad ileum och aganglionisk kolon, vilket använder tunntarmen för motilitet och kolon som en behållare för lagring av avföring och absorption av vatten. En J-påse förfarande innebär en ileum till anal anastomos med anslutna slingor av vikta ileum som bildar en inre reservoar.
de kirurgiska alternativen för barn med nästan total aganglionos inkluderar tarmförlängningsprocedurer såsom Binachi eller seriell tvärgående enteroplastik eller tarmtransplantation följt av genomdragningskirurgi.

postoperativ vård

de flesta barn som genomgår en laparoskopisk eller transanal pull-through för standard Hirschsprungsjukdom kan matas omedelbart postoperativt och kan släppas ut inom 24-48 timmar utan mediciner. En till två veckor efter proceduren bör anastomosen kalibreras med en dilator eller ett finger. Föräldrar bör utvidga anastomosen var som helst från dagligen till veckovis i 4-6 totala veckor. Dessutom bör föräldrar applicera barriärkrämer på skinkorna, eftersom många barn kommer att ha ofta avföring och perineal hudnedbrytning postoperativt.

uppföljning

postoperativa problem inkluderar sårinfektion, intra-abdominal blödning, tarmperforation, tarmobstruktion, rektovesisk eller rektovaginal fistlar och enterokolit. Långvariga problem hos barn som behandlas kirurgiskt för Hirschprungsjukdom inklusive pågående obstruktiva symtom, nedsmutsning och enterokolit. Barn bör följa upp med kirurgen, åtminstone tills de är bortom toalettutbildningsprocessen för att identifiera och ge tidig behandling för dessa problem. Men i allmänhet löser de flesta av dessa problem efter de första 5 åren av livet, och majoriteten av Hirschsprung-patienterna rapporterar tillfredsställande resultat. Barn med långsegmentssjukdom, Downs syndrom och comorbiditeter tenderar att ha sämre kliniska resultat.

obstruktiva symtom inklusive: buk distans, uppblåsthet, kräkningar eller pågående svår förstoppning kan förekomma när som helst postoperativt. Det finns fem huvudorsaker till ihållande obstruktiva symtom efter en genomdragningsprocedur:

mekanisk obstruktion orsakas oftast av en stricture efter en pull-through, och mindre vanligt av en aganglionic sporre (Duhamel förfarande), twist i dras genom tarmen, eller förträngning på grund av en lång muskulös manschett (Soave förfarande). Diagnos av mekanisk obstruktion görs genom digital rektal undersökning och bariumema. Seriell utvidgning eller genomdragbar revision kan krävas för att lindra hindret.
Persistent aganglionos är ett sällsynt resultat som kan bero på patologfel, otillräcklig resektion eller ganglioncellförlust efter genomdragningen. Revision av genomdragningen kan vara nödvändig om upprepad rektalbiopsi ovanför föregående anastomos inte visar normala ganglionceller.
Gi-motilitetsstörningar associerade med Hirschsprungs sjukdom inkluderar gastroesofageal reflux, fördröjd gastrisk tömning, dysmotilitet i tunntarmen, störd kolonmotilitet. Undersökningar för motilitetsstörningar kan inkludera radiologisk formstudie, radionuklid kolontransitstudie, kolonmanometri och laparoskopiska biopsier som utvärderar för intestinal neuronal dysplasi. Fokala abnormiteter kan behandlas med resektion och upprepa genomdragning med normal tarm. Patienter med mer diffusa avvikelser kan dra nytta av prokinetiska medel eller till och med cekostomiplacering för antegrade colonic enemas.
Intern sphincter achalasia kan orsaka obstruktiva symtom på grund av icke-avkoppling. De flesta fall kommer att lösa spontant vid 5 års ålder, men under tiden kan intrasfinkterisk botulinuminjektion, nitroglyceridpasta eller aktuell nifedipin användas för symptomhantering. Intern sfinkterotomi eller myektomi kan också användas, men kan öka risken för framtida smutsproblem.
funktionell megacolon är en vanlig orsak till förstoppning hos barn som är resultatet av avföring. Behandlingen är tarmhanteringsregimer som består av laxermedel, lavemang och beteendemodifiering. Cekostomi och antegrade lavemang eller proximal stomi används ibland i svåra fall av obstruktiva symtom och kan vändas senare.

fekal nedsmutsning kan inträffa efter ett genomdragningsförfarande som ett resultat av onormal sfinkterfunktion, onormal känsla, överflödesinkontinens i samband med förstoppning eller hyperperistalsis i den genomdragna tarmen.

onormal sfinkterfunktion kan bero på sfinkterskada under genomdragning eller tidigare myektomi eller sfinkterotomi. Utvärdera med anal manometri.
onormal känsla kan innebära en oförmåga att känna rektal distans eller oförmåga att upptäcka skillnaden mellan gas och avföring på grund av förlust av övergångsepitel. Diagnos kan göras genom fysisk undersökning och anal manometri.
patienter med svår obstipation kan läcka små mängder avföring runt sin fekala massa och utveckla en massivt distenderad rektum som kan ses på buken röntgenbild eller barium lavemang.
Hyperperistalsis av den genomdragna tarmen resulterar i en oförmåga hos den anala sfinkteren att uppnå kontroll trots normal sfinkterfunktion. Anal eller kolonmanometri kan vara användbar för diagnos.

patienter utan förstoppning som uppvisar onormal sfinkterfunktion, känsla och hyperperistalsis bör ges en förstoppande diet och mediciner som loperamid. Barn med förstoppning eller avföring beteende kommer att dra nytta av fiberrik kost och passiv laxerande behandling.

Hirschsprung associated enterocolit (HAEC) beskriver ett inflammatoriskt tillstånd i tarmslimhinnan som kan leda till livshotande tarmperforering både före och efter operationen. HAEC drabbar 10-30% av Hirschsprungs patienter och representerar den vanligaste dödsorsaken hos barn med Hirschsprungs sjukdom. Patienter uppvisar vanligtvis feber, Bukspänning, diarre, förhöjt antal vita blodkroppar och bevis på tarmödem på buken röntgenbild. Behandling av HAEC innefattar bredspektrum antibiotika, IV-vätskor, nasogastrisk dränering och dekompression av rektum och kolon.

Parisi MA; Pagon, RA; fågel, TD; Dolan, CR; Stephens, K; Adam, MP (2002). ”Hirschsprungs Sjukdomsöversikt”. I Pagon RA, fågel TC, Dolan CR, Stephens K. GeneReviews
Jay V.: arv av Harald Hirschsprung. Pediatr Dev Pathol 2001; 4: 203-204.
Fraser J.: kirurgi av barndomen. New York, William Wood och Company, 1926.
Whitehouse F. R., Kernohan J. W.: Den myenteriska plexus i medfödd megacolon. Arch Praktikant Med 1948; 82:75.
Swenson O., Rheinlander H. F., Diamond I.: Hirschsprungs sjukdom: ett nytt koncept inom etiologi-operativa resultat hos 34 patienter. N Engl J Med 1949; 241: 551.
Gross R. E.: medfödd megacolon (Hirschsprungs sjukdom). I: Gross R. E., Red. Operationen av spädbarn och barndom, Phildalphia: WB Saunders; 1953:330-347.
Gariepy C.: utvecklingsstörningar i det enteriska nervsystemet: genetiska och molekylära baser. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39: 5-11.
Webster W.: Embryogenes av de enteriska ganglierna hos normala möss och hos möss som utvecklar medfödd aganglionisk megakolon. J Embryol Exp Morphol 1973; 30:573-585.
Le Douarin N. M., Teillet M.-A.: migrering av neurala krön celler till väggen i mag-tarmkanalen i fågel embryo. J Embryol Exp Morphol 1973; 30: 31-48.
Paran TS, Rolle U., Puri P.: enteriskt nervsystem och utvecklingsavvikelser i barndomen. Pediatr Surg Int 2006; 22: 945-959.
Langer J. C., Betti P. A., Blennerhassett M. G.: Glatt muskel från aganglionisk tarm i Hirschsprungs sjukdom försämrar neuronal utveckling in vitro. Cellvävnad Res 1994; 276: 181-186.
Rauch U., Schafer K.-H.: den extracellulära matrisen och dess roll i cellmigration och utveckling av det enteriska nervsystemet. Eur J Pediatr Surg 2003; 13: 158-162.
Meza-Valencia vara, de Lorimier AJ, Person DA. Hirschsprungs sjukdom i de amerikanska associerade Stillahavsöarna: vanligare än väntat. Hawaii Med J. Apr 2005;64(4):96-8, 100-1.
Russell MB, Russell CA, Niebuhr E. En epidemiologisk studie av Hirschsprungs sjukdom och ytterligare anomalier. Acta Paediatr. Jan 1994; 83 (1): 68-71.
Vorobyov GI, Achkasov SI, Biryukov OM. Kliniska funktioner diagnostik och behandling av Hirschsprungs sjukdom hos vuxna. Kolorektal Dis. December 2010: 12 (12): 1242-8.
Ryan ET, Ecker JL, Christakis NA, et al. Hirschsprungs sjukdom: associerade abnormiteter och demografi. J Pediatric Surg. Jan 1992; 27 (1): 76-81.
Yanchar NL, Soucy P. långsiktigt resultat efter Hirschsprungs sjukdom: patienternas perspektiv. J Pediatric Surg. Juli 1999; 34 (7):1152-60.
De la Torre L, Ortega A. Transanal kontra öppen endorektal genomdragning för Hirschsprungs sjukdom. J Pediatric Surg. Nov 2000; 35 (11): 1630-2.
Caniano DA, Teitelbaum DH, Qualman SJ. Hantering av Hirschsprungs sjukdom hos barn med trisomi 21. Är J Surg. April 1990; 159 (4):402-4.
Hackam DJ, Reblock K, Barksdale EM, et al. Påverkan av Downs syndrom på hanteringen och resultatet av barn med Hirschsprungs sjukdom. J Pediatr Surg. Juni 2003; 38 (6):946-9.
Newman B., Nussbaum A., Kirkpatrick Jr J. A.: Tarmperforering vid Hirschsprungs sjukdom. AJR Am J Roentgenol 1987; 148: 1195-1197.
Lewis N. A., Levitt M. A., Zallen G. S., et al: diagnostisera Hirschsprungs sjukdom: öka oddsen för ett positivt rektalbiopsiresultat. J Pediatr Surg 2003; 38: 412-416.diskussion 6
A. F., Coran A. G., Teitelbaum D. H.: MUC-2 mucinproduktion vid Hirschsprungs sjukdom: möjlig förening med enterokolitutveckling. J Pediatr Surg 2003; 38: 417-421.
Imamura A., Puri P., O ’ Briain D. S., Reen D. J.: Mucosal immun försvarsmekanismer i enterokolit komplicerar Hirschsprungs sjukdom. Tarm 1992; 33: 801-806.
Smith G. H. H., Cass D.: Infantil Hirschsprungs sjukdom-är barium lavemang användbart?. Pediatr Surg Int 1991; 6: 318-321.
Pensabene L, Youssef NN, Griffiths JM, et al. Kolonmanometri hos barn med defekatoriska störningar. Roll i diagnos och hantering. Am J Gastroenterol. Maj 2003; 98(5):1052-7.
Kaymakcioglu N., Yagci G., Can M. F., et al: anorektal myektomins roll vid behandling av kort segment Hirschsprungs sjukdom hos unga vuxna. Int Surg 2005; 90: 109-112.
Kapur RP, Reed RC, Finn L, et al. Calretinin immunhistokemi kontra acetylkolinesteras histokemi i utvärderingen av sug rektala biopsier för Hirschsprungs sjukdom. Pediatr Dev Pathol. 28 april 2008;1.
Guinard-Samuel V, Bonnard A, de Lagausie P, et al. Calretinin immunohistokemi: ett enkelt och effektivt verktyg för att diagnostisera Hirschsprungs sjukdom. Mod Pathol. Oktober 2009; 22(10):1379-84.
Swenson O.: Hirschsprungs sjukdom: en recension. Pediatrik 2002; 109: 914-918.
Langer J. C., Fitzgerald P. G., Winthrop A. L., et al: En vs två steg Soave pull-through för Hirschsprungs sjukdom under det första året av livet. J Pediatr Surg 1996; 31: 33-37.
Hackam D. J., Superina R. A., Pearl R. H.: enstegs reparation av Hirschsprungs sjukdom: en jämförelse av 109 patienter över 5 år. J Pediatr Surg 1997; 32: 1028-1031.
Bufo A. J., Chen M. K., Shah R., et al: analys av kostnaderna för kirurgi för Hirschsprungs sjukdom: enstegs laparoskopisk genomdragning kontra tvåstegs Duhamel-procedur. Clin Pediatric 1999; 38:593-596.
Swenson O. ”min tidiga erfarenhet av Hirschsprungs sjukdom”. J. Pediatr. Surg. 1989: 24 (8): 839-44; diskussion 844-5
Boley S. J.: ny modifiering av kirurgisk behandling av Hirschsprungs sjukdom. Kirurgi 1964; 56: 1015.
Georgeson K. E., Fuenfer M. M., Hardin W. D.: primär laparoskopisk genomdragning för Hirschsprungs sjukdom hos spädbarn och barn. J Pediatr Surg 1995; 30: 1017-1021.
Georgeson K. E., Cohen R. D., Hebra A., et al: primär laparoskopisk assisterad endorektal kolon genomdragning för Hirschsprungs sjukdom: en ny guldstandard. Ann Surg 1999; 229: 678-683.
de Lagausie P., Berrebi D., Geib G., et al: laparoskopisk Duhamel-procedur. Hantering av 30 fall. Surg Endosc 1999; 13: 972-974.
Hoffmann K., Schier F., Waldschmidt J.: laparoskopisk Swensons procedur hos barn. Eur J Pediatr Surg 1996; 6: 15-17.
De La Torre-Mondragon L., Ortega-Salgado J. A.: Transanal endorektal genomdragning för Hirschsprungs sjukdom. J Pediatr Surg 1998; 33: 1283-1286.
Langer J. C., Minkes R. K., Mazziotti M. V., et al: Transanal enstegs Soave-procedur för spädbarn med Hirschsprungs sjukdom. J Pediatr Surg 1999; 34: 148-152.
Langer J. C., Seifert M., Minkes rk: enstegs Soave pullthrough för Hirschsprungs sjukdom: en jämförelse av transanal vs öppna tillvägagångssätt. J Pediatr Surg 2000; 35: 820-822.
Langer J. C., Durrant A. C., De La Torre M. L., et al: enstegs transanal Soave pullthrough för Hirschsprungs sjukdom: en multicenterupplevelse med 141 barn. Ann Surg 2003; 238: 569-576.
Chen Y, Nah SA, Laksmi NK, Ong CC, Chua JH, Jacobsen A, låg Y. Transanal endorektal pull-through kontra transabdominal tillvägagångssätt för Hirschsprungs sjukdom: en systematisk granskning och metaanalys. J Pediatr Surg. 2013 Mar;48 (3):642 –
Sauer C. J. E., Langer J. C., Wales P. W.: mångsidigheten hos navelsnittet i hanteringen av Hirschsprungs sjukdom. J Pediatr Surg 2005; 40: 385-389.
La Torre L., Langer JC: Transanal endorektal pull-through för Hirschsprungs sjukdom: teknik, kontroverser, pärlor, fallgropar och ett organiserat tillvägagångssätt för hantering av postoperativa obstruktiva symtom. Semin Pediatric Surg 2010; 19:96
Sookpotarom P., Vejchapipat P.: primär transanal Swenson genomdragningsoperation för Hirschsprungs sjukdom. Pediatr Surg Int 2009; 25: 767-773.
Moore SW, Rode H., Millar aj, et al: familjära aspekter av Hirschsprungs sjukdom. Eur J Pediatr Surg 1991; 1: 97-101.
Stranzinger E., DiPietro M. A., Teitelbaum D. H., Strouse P. J.: avbildning av total kolon Hirschsprungsjukdom. Pediatr Radiol 2008; 38: 1162-1170.
Rintala R. J., Lindahl H. G.: Proctocolectomy och J-påse ileo-anal anastomos hos barn. J Pediatr Surg 2002; 37: 66-70.
Wales pw: kirurgisk terapi för korttarmssyndrom. Pediatr Surg Int 2004; 20: 647-657.
Wales P. W., De Silva N., Langer J. C., Fecteau A.: Mellanliggande resultat efter seriell tvärgående enteroplastik hos barn med korttarmssyndrom. J Pediatr Surg 2007; 42: 1804-1810.
Sauvat F., Grimaldi C., Lacaille F., et al: Tarmtransplantation för total intestinal aganglionos: en serie med 12 barn i följd. J Pediatr Surg 2008; 43: 1833-1838.
Menezes M, Corbally M, Puri P. långsiktiga resultat av tarmfunktionen efter behandling för Hirschsprungs sjukdom: en 29-årig granskning. Pediatr Surg Int. December 2006; 22(12):987-90.
Dasgupta R., Langer J. C.: Utvärdering och hantering av ihållande problem efter operation för Hirschsprungs sjukdom hos ett barn. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46: 13-19.
Kleinhaus S., Boley S. J., Sheron M., Sieber W. K.: Hirschsprungs sjukdom: en undersökning av medlemmarna i den kirurgiska sektionen vid American Academy of Pediatrics. J Pediatr Surg 1979; 14: 588-597.
Menezes M., Corbally M., Puri P.: långsiktiga resultat av tarmfunktionen efter behandling för Hirschsprungs sjukdom: en 29-årig granskning. Pediatr Surg Int 2006; 22: 987-990.
Caniano D. A., Teitelbaum D. H., Qualman S. J.: Hantering av Hirschsprungs sjukdom hos barn med trisomi 21. Am J Surg 1990; 159: 402-404.
Morabito A., Lall A., Gull S., et al: effekten av Downs syndrom på de omedelbara och långsiktiga resultaten av barn med Hirschsprungs sjukdom. Pediatr Surg Int 2006; 22: 179-181.
Langer J. C.: persistenta obstruktiva symtom efter operation för Hirschsprungsjukdom: utveckling av en diagnostisk och terapeutisk algoritm. J Pediatr Surg 2004; 39: 1458-1462.
van Leeuwen K., Teitelbaum D. H., Elhalaby E. A., Coran A. G.: Långvarig uppföljning av redo pull-through-procedurer för Hirschsprungs sjukdom: effekt av endorektal pull-through. J Pediatr Surg 2000; 35: 829-833.diskussion 33-34
Langer JC: upprepa pullthrough kirurgi för komplicerad Hirschsprungsjukdom: indikationer, tekniker och resultat. J Pediatr Surg 1999; 34: 1136-1141.
Pena A., Elicevik M., Levitt M. A.: Reoperationer vid Hirschsprungs sjukdom. J Pediatr Surg 2007; 42: 1008-1013.diskussion 13-14
Shayan K., Smith D., Langer J. C.: Tillförlitlighet hos intraoperativa frysta sektioner vid hantering av Hirschsprungs sjukdom. J Pediatr Surg 2004; 39: 1345-1348.
Ghose S. I., Squire B. R., Stringer M. D., et al: Hirschsprungs sjukdom: problem med övergångszon genomdragning. J Pediatr Surg 2000; 35: 1805-1809.
West kW, Grosfeld Jl, Rescorla fj, Vane DW: förvärvad aganglionos: en sällsynt förekomst efter genomdragningsprocedurer för Hirschsprungs sjukdom. J Pediatr Surg 1990; 25: 104-108.diskussion 8-9
Medhus A. W., Bjornland K., Emblem R., Husebye E.: Flytande och fast gastrisk tömning hos vuxna som behandlas för Hirschsprungs sjukdom under tidig barndom. Scand J Gastroenterol 2007; 42: 34-40.
Southwell B. R., Clarke M. C., Sutcliffe J., Hutson J. M.: Kolontransitstudier: normala värden för vuxna och barn med jämförelse av radiologiska och scintigrafiska metoder. Pediatr Surg Int 2009; 25: 559-572.
Di Lorenzo C., Solzi G. F., Flores A. F., et al: kolonmotilitet efter operation för Hirschsprungs sjukdom. Am J Gastroenterol 2000; 95: 1759-1764.
Mazziottti M. V., Langer J. C.: Laparoskopiska tarmbiopsier i full tjocklek hos barn. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 33:54-57.
Yagmurlu A., Harmon C. M., Georgeson K. E.: laparoskopisk cecostomy-knappplacering för hantering av fekal inkontinens hos barn med Hirschsprungs sjukdom och anorektala anomalier. Surg Endosc 2006; 20: 624-627.
Minkes rk, Langer JC: en prospektiv studie av botulinumtoxin för intern anal sphincter hypertonicitet hos barn med Hirschsprungs sjukdom. J Pediatr Surg 2000; 35: 1733-1736.
Koivusalo A. I., Pakarinen M. P., Rintala R. J.: Botox injektion behandling för anal utlopp obstruktion hos patienter med inre analsfinktern akalasi och Hirschsprungs sjukdom. Pediatr Surg Int 2009; 25: 873-876.
Jiang da P., Xu C. Q., Wu B., et al: effekter av botulinumtoxininjektion på anal achalasi efter genomdragningsoperationer för Hirschsprungs sjukdom: en 1-årig uppföljningsstudie. Int J Kolorektal Dis 2009; 24: 597-598.
Abbas Banani S., Forootan H.: anorektal myektomins roll efter misslyckad endorektal genomdragning i Hirschsprungs sjukdom. J Pediatr Surg 1994; 29: 1307-1309.
Wildhaber B. E., Pakarinen M., Rintala R. J., et al: Posterior myotomi / myektomi för ihållande avföringsproblem vid Hirschsprungs sjukdom. J Pediatr Surg 2004; 39: 920-926.diskussion 6
Blum N. J., Taubman B., Nemeth N.: Under toalettträning inträffar förstoppning före avföringsavslag. Pediatrik 2004; 113: e520-e522.
Dasgupta R, Langer JC. Hirschsprungs sjukdom. Curr Probl Surg. Dec 2004; 41 (12): 942-88.
Levitt M., Pena A.: uppdatering om fekal inkontinens hos barn. Eur J Pediatr Surg 2009; 19: 1-9.
Pastor A. C., Osman F., Teitelbaum D. H., et al: Utveckling av en standardiserad definition för Hirschsprungs associerade enterokolit: en Delphi-analys. J Pediatr Surg 2009; 44: 251-256.