Abstrakt
idiopatisk lunghemosideros är ett mycket sällsynt tillstånd som sällan påverkar vuxna och orsakar återkommande episoder av diffus alveolär blödning som kan leda till lungfibros. På grund av brist på patognomoniska fynd fastställs IPH-diagnos vid uteslutning av alla andra möjliga orsaker till DAH I kombination med specifika patologiska fynd som avslöjar intetsägande alveolär blödning med frånvaro av vaskulit och/eller ackumulering av immunkomplex inom lungparenkym. Här beskriver vi ett sällsynt fall av idiopatisk lunghemosideros hos en annars frisk 27-årig grekisk manlig patient med återfallande episoder av feber åtföljd av allmän trötthet och obehag. Han var vid denna tidpunkt en lätt rökare och hade varit på sjukhus en gång tidigare för liknande symtom. Hans järnbristanemi i kombination med bröst högupplöst datortomografi och bronkoalveolär sköljning avslöjade fynd kompatibla med diffus alveolär blödning. Efter att ha uteslutit alla andra blödningskällor genom omfattande gastrointestinal upparbetning och grundlig immunologisk profil utfördes videoassisterad thoraxlungbiopsi och diagnosen Idiopatisk Lunghemosideros fastställdes. Patienten behandlades med höga doser av orala kortikosteroider, vilket ledde till kliniskt svar. Vi lyfter fram behovet av vaksamhet av andningsläkaren för närvaro av DAH, ett utmanande, akut tillstånd som kräver tidigt erkännande tillsammans med identifiering av det underliggande syndromet och lämplig behandling för att uppnå optimala resultat.
1. Introduktion
diffus alveolär blödning (DAH) är en nödsituation och ofta livshotande klinisk miljö. Det är resultatet av förstörelsen av lungmikrovaskulaturen och den efterföljande extravasationen av blod i det alveolära utrymmet. Flera kliniska syndrom och tillstånd kan vara ansvariga för förlusten av den alveolära kapillärbädden och intrapulmonell blödning,inklusive både systemisk och begränsad till lungvaskulit eller kapillärit samt ”intetsägande” lungblödning (utan vaskulit eller kapillärit). Lungblödning kan också komplicera systemiska sjukdomar som bindvävssjukdom, Wegeners granulomatos, lungemboli eller till och med sarkoidos .
idiopatisk pulmonell hemosideros (IPH) är en sällsynt orsak till DAH. Diagnosen av IPH kräver eliminering av alla andra orsaker och bekräftelse av lungbiopsi . Även om det mest drabbar barn, finns det också rapporter om IPH hos vuxna. IPH presenterar med ett brett spektrum av kliniska manifestationer som sträcker sig från ansträngnings andnöd och trötthet till mer typiska fynd såsom hemoptys tillskrivs intrapulmonell blödning och sekventiell järnbristanemi. Bröströntgen och datortomografi är vanligtvis ospecifik och bronkoalveolär sköljning (BAL) ställer vanligtvis den primära diagnosen DAH (Figur 2).
här beskriver vi ett fall av IPH med ovanlig presentation hos en vuxen manlig patient utan hemoptys eller underliggande lungsjukdom, kända exponeringar eller symtom och laboratorietester som indikerar någon alternativ diagnos som kan orsaka alveolär blödning. Patienten remitterades till vårt centrum på grund av återkommande episoder av feber, regression med kortikosteroider och antibiotika behandling men uppträder igen efter avslutad behandling.
2. Fallpresentation
en 27-årig grekisk manlig patient presenterades för polikliniken vid Lungmedicinavdelningen på vårt sjukhus på grund av återfallande episoder av feberspikar (upp till ) åtföljd av allmän trötthet och obehag. Han behandlades initialt med en kurs av orala antibiotika (B lactam plus makrolid) med dåligt kliniskt svar. Han överfördes sedan till vår avdelning för vidare utvärdering. Han rapporterade en sjukhusvistelse för 2 år sedan på grund av feber av okänt ursprung, som sjönk efter en kort kurs med höga doser kortikosteroider. Ändå misslyckades han med att komma ihåg några ytterligare detaljer om etiologin för hans sjukhusvistelse. Han var en nuvarande ljusrökare (5 packår) och rapporterade ingen exponering för olagliga droger, miljö-och arbetsallergener eller giftiga rök, kemikalier och damm. Vid fysisk undersökning var han feber med allmän trötthet och obehag; han rapporterade emellertid ingen andnöd, tachypnea (andningsfrekvens 12 andetag/min) eller hjärtklappning (hjärtfrekvens inom normalt intervall-70 slag per minut). Han hade ingen hypoxemi (partiellt tryck avsyre 84 mm Hg) på arteriell blodgasanalys. Han hade ingen klubbning, hudskador, cervikal lymfadenopati eller ledsvullnad. Auskultation av lungorna milda slutinspiratoriska sprickor i båda nedre lungzonerna. Kardiovaskulära, buk-och neurologiska systemundersökningar var obemärkliga.
laboratorietester utfördes och avslöjade mikrocytisk järnbristanemi (Hct: 35, 9%, Hgb: 11, 9 g/dL, MCV: 69, 7, Fe: 19 mg/dL). Ferritin -, B12-och folsyranivåerna var inom det normala intervallet. Erytrocytsedimenteringshastigheten var 65 mm * h-1. Resten av den fysiska undersökningen och rutinmässiga laboratorietester, inklusive antal vita blodkroppar och differential, antal röda blodkroppar, lever-och njurfunktion och serum C-reaktivt protein, var normala. Grov och mikroskopisk urinanalys avslöjade varken hematuri eller njurröda blodkroppar, medan hans 24-timmars urinproteinnivåer var inom normalt intervall (60 mg/dl). Hans bröströntgen visade alveolära infiltrat i båda nedre loberna. Patienten påbörjades sedan på intravenös kurs av brett spektrum av antibiotika (piperacillin/tazobactam plus moxifloxacin) i kombination med oseltamivir 75 mgr två gånger dagligen, vilket avbröts tre dagar efter att sputumutstrykningen var negativ för H1N1.
laboratorietester för kollagenkärlsjukdom och vaskulit, inklusive antinukleära (ANA), antiextraktabla kärnantigener (ENA), antineutrofil cytoplasma (ANCA) och antiglomerulära basalmembranantikroppar, var också negativa. Tuberkulinhudtestet var negativt. Hans HIV-test var också negativt, medan hans hepatit B-och C-antikroppstitrar var inom normalt intervall. Patienten hade ett positivt Mayer-avföringstest för erytrocyter som väckte misstankar om inflammatorisk tarmsjukdom, men hans ytterligare gastrointestinala upparbetning (gastroskopi och koloskopi) utesluter någon blödningskälla. I synnerhet utfördes gastroduodenal biopsier och fynd var inkonsekventa med både inflammatorisk tarmsjukdom och malignitet samt celiaki. När det gäller de senare specifika antikropparna mot transglutaminas (ATA) var både IgA-och IgG-isoformer också negativa.
lungfunktionstester (PFTs) utfördes och visade normalt FVC (91%), FEV1 (92%) och FEV1/FVC-förhållande (84,1%) och en slående förhöjd DLCO (120% av det förutsagda normalvärdet) som indikerar alveolär blödning.
patienten utsattes sedan för högupplöst datortomografi (HRCT) som visar diffusa bibasilar malda glasopaciteter som överensstämmer med alveolär blödning (Figur 1). Diagnos av DAH bekräftades av BAL som visade ökat antal hemosiderinbelastade makrofager (>40% av det totala antalet makrofager). BAL-vätskeprover var negativa för rutinmässiga bakteriella, mykobakteriella, svamp-och virala såväl som Pneumocystisfläckar och kulturer. På grund av patientens kontinuerligt försämrade kliniska tillstånd (uppkomst av andnöd, ESR och CRP ökning till 187 mm/h och 15,91 mg/L, konstant minskning av hemoglobinnivåerna) användes en VATS-biopsi från höger mittlob för att ta itu med orsaken till alveolär blödning. Omfattande patologisk utvärdering av lungprovet avslöjade hemosiderinbelastade alveolära makrofager och frånvaro av någon specifik patologi såsom granulom eller bevis på vaskulit/kapillärit. Immunofluorescensmikroskopi av frysta vävnadsprover, med användning av en panel av antikroppar mot komplement och immunoglobuliner var utan förvarning av immunkomplex som skulle driva en diagnos mot en specifik orsak. Med hänsyn till ovanstående data kom vi fram till diagnosen IPH.
(a)
(b)
(a)
(b)
Figur 1
HRCT-skanning vid nivån av mittloben vid presentation (A) visar geografiska och nodulära områden med opacitet i markglas bilateralt såväl som förgrenande centrilobulära mikronoduler i mittloben som överensstämmer med alveolär blödning. HRCT-skanning efter två månaders kortikosteroidbehandling på samma nivå visar fullständig upplösning av ovan nämnda fynd (b).
(a)
(b)
(a)
(b)
Figur 2
bronchoalveolär sköljvätska som visar många hemosiderinbelastade makrofager (siderofager) färgade positiva med preussisk blå ((a) och (b)) samt kluster av förstörda erytrocyter (b) som indikerar alveolär blödning. Cytometrisk analys avslöjade nästan 40% av siderofagerna av det totala antalet alveolära makrofager.
behandling med höga doser peroralt prednison (0, 75 mg/kg) som monoterapi antogs i 6 veckor och gradvis avsmalnade till 0, 5 mg/kr i ytterligare 6 veckor och 20 mgr i ytterligare 6 veckor vilket ledde till en djupgående förbättring av symtomen (andnöd) samt avbildning och laboratoriefynd inklusive fullständig upplösning av bilaterala områden med malda glasopaciteter(Figur 3 (B)) samt en signifikant lutning av hans hemoglobinnivåer respektive minskning av hans CRP-respektive ESR-titrar. Patienten följs nu i nästan 3 månader, på poliklinisk basis, i gott kliniskt tillstånd, fritt från återfall av sjukdomar, afebril och hemodynamiskt stabil på 10 mgr/dag av orala kortikosteroider. På grund av hög förekomst av återfall är patienten under noggrann övervakning.
(a)
(b)
(a)
(b)
Figur 3
vävnadssektioner ((a) och (b)) från lungbiopsin visade diffus intra-alveolär röd blodcell. Det fanns också hemosiderinbelastad makrofagackumulering (ej visad). Interstitiell fibros, granulomatös inflammation eller kapillärit observerades inte(Hematoxylin och Eosin-fläck, förstoring av 100—A och 200-B).
3. Diskussion
Detta är ett av de få IPH-fall som rapporterats i litteraturen som påverkar en tidigare frisk vuxen manlig patient, eftersom sjukdomen oftast drabbar barn . Vår patient presenterade återkommande episoder av feber tillsammans med allmän trötthet som huvudsakligen tillskrivs järnbristanemi. Trots den vanliga sjukdomsmanifestationen var hemoptys inte närvarande i detta fall. Efter grundlig undersökning inklusive omfattande laboratorietester, gastrointestinal upparbetning, HRCT-skanning i bröstet och BAL vilket resulterade i uteslutning av andra orsaker till DAH, diagnos av IPH bekräftades av VATS lungbiopsi. Patienten behandlades sedan med höga doser av orala kortikosteroider och uppvisade utmärkt klinisk, laboratorie-och bildrespons.
IPH är ett mycket sällsynt tillstånd som drabbar främst barn och orsakar återkommande episoder av DAH som kan leda till lungfibros . Även om dess patogenes förblir svårfångad och kontroversiell, föreslår positivt svar på immunsuppressiva terapeutiska tillvägagångssätt ett immunsysteminvolvering . Denna uppfattning stöds av studier som visar att ett av fyra barn med IPH som överlever utvecklar immunförsvar , medan tre av fyra barn närvarande med cirkulerande C1q-bindande immunkomplex . Ändå verkar resultat från lungbiopsistudier ganska motsägelsefulla eftersom de misslyckas med att avslöja ackumuleringen av immunkomplex eller andra fynd som är kompatibla med immunförstöring . Intriguingly åtföljs IPH ofta av celiaki och har rapporterats att en glutenfri diet kan bevisas fördelaktig . Dessutom har en möjlig koppling mellan IPH och smittämnen också rapporterats .
klinisk presentation av IPH liknar den för någon annan orsak till DAH. Anemi är närvarande, orsakad av förlust av blod till lunginterstitium. Andnöd och hosta är vanliga hos barn, med misslyckande att frodas observeras i de flesta fall . Vuxna utvecklar vanligtvis andnöd och trötthet vid ansträngning, till följd av utvecklingen av järnbristanemi. Hemoptys är ett vanligt fynd hos IPH-patienter oavsett ålder, även om det oftare presenteras hos vuxna patienter .
under akut DAH avslöjar bröst-CT diffusa lunginfiltrat och lungfunktionstester (PFT) kännetecknas av en ökning av diffusionskapaciteten för kolmonoxid, vilket starkt indikerar alveolär blödning. BAL kan vara till stor hjälp för att ställa diagnosen IPH i frånvaro av andra orsaker till DAH eftersom det kan avslöja närvaron av många hemosiderin-laddade makrofager (siderofager) som tyder på alveolär blödning . På grund av brist på patognomoniska fynd fastställs IPH-diagnos vid uteslutning av alla andra möjliga orsaker till DAH, I kombination med specifika patologiska fynd som avslöjar intetsägande alveolär blödning med frånvaro av vaskulit och/eller ackumulering av immunkomplex inom lungparenkym .
När det gäller IPH-behandling har ett antal terapeutiska tillvägagångssätt tillämpats med motstridiga resultat. Sjukdoms sällsynthet och frånvaron av fasta diagnostiska kriterier utesluter förekomsten av randomiserade kontrollerade studier som uppskattar effekten av immunmodulerande och/eller antiinflammatoriska medel för IPH. Därför är behandlingsstrategin baserad på små fallserier eller fallrapporter . Kortikosteroider representerar fortfarande hörnstenen i IPH-terapeutisk strategi. Resultat från enskilda fallstudier, såväl som fallseriestudier, rapporterar remission av lungblödning samt högre överlevnad och långsammare lungfibrosprogression efter behandling med kortikosteroider i olika terapeutiska regimer från 0, 5 mg/kg/dag till 2 mg/kd/dag under akuta symtom och avsmalnande efter remission . Azatioprin och hydroxiklorokin har också använts i ett litet antal patienter med steroid-refraktär sjukdom med gynnsamma resultat . I två fall utfördes lungtransplantation men blödande återfall inom allograften avskräckte framtida försök . Trots den positiva effekten av immunsuppressiv behandling för de flesta patienter dör cirka 14-29% av dem från akut eller kronisk andningssvikt . Förloppet av IPH verkar vara svårare hos barn . Vuxna verkar ha en mer långvarig överlevnad . Patienter har vanligtvis mer än en akut episod av DAH. De som överlever tenderar att utveckla lungfibros på grund av återkommande intrapulmonell blödning, associerad med ansträngnings andnöd och kronisk anemi.
i vårt fall uppvisade patienten inte ett typiskt kliniskt mönster av DAH. Han var varken andnöd, inte heller rapporterade han någon hemoptys händelse. Den kliniska misstanken om blödning väcktes av den kontinuerligt sjunkande hemoglobinnivån och frånvaron av något annat möjligt blödningsställe och HRCT i bröstet. BAL avslöjade och bekräftade diagnosen DAH. Vi utförde därför en grundlig laboratorieutvärdering som syftade till att identifiera den bakomliggande orsaken till blödningen. Hans immunologiska profil var negativ, vilket ledde oss till tanken att IPH kunde vara orsakssambandet. I linje med detta utfördes en lungbiopsi och granskades omfattande av en expertpatolog, vilket avslöjade ett intetsägande alveolärt blödningsmönster utan någon specifik patologi. Dessutom misslyckades en immunologisk studie av biopsin att visa några immunkomplex på vävnadsprovet. Efterföljande terapeutiskt tillvägagångssätt med höga doser kortikosteroider var framgångsrikt, vilket ledde till patientdismission. För närvarande, ett år efter initiering av kortikosteroider, är patienten under ingen behandling och fri från återfall. Ovanstående fynd var tillräckliga för att fastställa diagnosen IPH. Ändå är det av yttersta vikt att betona att DAH är ett utmanande, akut tillstånd som kräver tidigt erkännande av DAH tillsammans med identifiering av det underliggande syndromet och lämplig behandling för att uppnå optimala resultat.
samtycke
skriftligt informerat samtycke erhölls från patienten för publicering av denna fallrapport och medföljande bilder. En kopia av det skriftliga samtycket är tillgängligt för granskning av chefredaktören för denna tidskrift.
intressekonflikt
författarna förklarar ingen intressekonflikt.
författarens bidrag
A. Tzouvelekis och K. Kaltsas utförde den fysiska undersökningen av patienten. A. Tzouvelekis och P. Ntolios analyserade kliniska och laboratoriefynd och var viktiga bidragsgivare i skrivandet av papperet. A. Koutsopoulos och E. Sivridis utförde den patologiska granskningen av lungprover och analyserade resultaten av sjukdomen. A. Oikonomou genomförde HRCT och analyserade de radiologiska resultaten av sjukdomen. A. Tzouvelekis utförde bronkoskopi och BAL-analys. D. Mikroulis utförde den videoassisterade thorakoskopiska lungbiopsin. A. Tzouvelekis, P. Ntolios, G. Zacharis, K. Kaltsas och P. Boglou var inblandade i patientutvärdering. D. Bouros analyserade papperet för något viktigt intellektuellt innehåll. Alla författare har läst och godkänt det slutliga papperet.
