kataraktkirurgi med eller utan intravenös sedering kan vara en faktor i den kliniska erfarenheten. Att flytta till sublingual sedering kan vara nästa steg i säkerhet och komfort för en krävande patientdemografisk.
Cleveland-kataraktkirurgi har utvecklats från den ursprungliga slående av en ogenomskinlig lins med ett trubbigt föremål till den moderna eran av fakoemulsifiering och framåt. Förfarandet fortsätter att förfinas och, som ett av de säkraste förfarandena inom medicin, har flyttat från ett sjukhus till en poliklinisk miljö.
trots sin säkerhet använder de flesta kataraktkirurger fortfarande rutinmässigt intravenös (IV) sedering och som försäkring vid någon annan medicinsk nödsituation som kan uppstå. Klinisk erfarenhet av oral anestesi leverans visar dock att det kan vara effektivare än IV-leverans, och patientens pushback kan tvinga oss att bli av med ”just-in-case IV.”
de flesta kataraktoperationer använder följande mediciner enstaka eller i någon kombination: midazolam, fentanyl, ketamin och propofol.
för tio år sedan föredrog vårt kirurgiska centrum midazolam och fentanyl. Även om dessa fungerade bra, producerade opioiden också några svåra att förutsäga biverkningar, såsom illamående, som starkt påverkade patienternas intryck av operation. Således bytte vi till midazolam och ketamin.
Ketamin är känt som en dissociativ anestesi som ger en analgetisk och lugnande effekt. Ketamin används ofta för korta kirurgiska ingrepp eftersom det har snabb induktion, analgesi och amnesi med en kort återhämtningsperiod. Ketamin visade sig förändra patienternas perspektiv på grå starrkirurgi från något skrämmande till något positivt.
Midazolam används ofta för medveten sedering/anxiolys/amnesi och när det används för anestesi kan det minska de obehagliga uppkomstreaktionerna som orsakas av ketamin.1, 2 studier har visat att midazolam och ketamin har additiva effekter på medveten sedering, men inte på anestesi.3
komma före kirurgisk ångest
under många år administrerades midazolam och ketamin i kliniken via traditionell IV så snart kirurger kom in i operationssalen. I allmänhet fungerade det mycket bra.
den enda nackdelen var att patienter redan hade väntat i operationssalen, vanligtvis tittade på lamporna och utvecklade ångest över vad som skulle hända.
om midazolam inte levereras till patienter innan ångest träffar, krävs det en ökad mängd läkemedel för att lugna dem. Om patienter kunde få lugnande medel medan de fortfarande var lugna, skulle de lättare förbli så. Tidpunkten för IV var svår att bedöma och samordna med tanke på de snabbverkande, snabbt minskande effekterna av läkemedlet och det snabba schemat för ett kirurgiskt centrum.
för att förbättra leveransen och tidpunkten för läkemedlets ångestdämpande egenskaper gjordes övergången till en oral administrering. En jämförelse av IV och buccal administrering av midazolam och ketamin visar procedurfönstret för IV leverans är mellan 2 och 22 minuter efter administrering, medan procedurfönstret för buccal leverans är mellan 20 och 60 minuter. Båda leveransalternativen har en beräknad maximal återhämtningstid på cirka 95 minuter.
Buccal, eller sublingual administration, tillåter oss att starta drogerna tidigare och tillåta långsam start för att förhindra den initiala ångestuppbyggnaden. Drogerna slits av långsammare, vilket gör det lättare att tajma operationen med en konsekvent leverans av lugnande medel.
ursprungligen hade jag alltid en IV började trots att jag administrerade läkemedlet oralt. Tidigt i min försök med oral administrering presenterade en patient för kataraktoperation på sitt andra öga och frågade mig varför jag var tvungen att placera IV. jag förklarade att det var säkerhet vid någon medicinsk händelse under operationen.
han frågade mig om jag använde den för en medicinsk händelse vid den första operationen, och om jag förväntade mig att använda den under den andra operationen. Eftersom mitt svar var ” nej ” på båda frågorna begärde han att jag inte startade en IV. medan nervös, gav de få tusen tidigare fallen av att placera en IV som jag aldrig använde för medicinsk nödsituation mig förtroendet att utföra operation utan IV.
medveten sedering troche
arbeta med Imprimis Pharmaceuticals, John Berdahl, MD, och andra, vi kunde utveckla medveten sedering troche (Mko Melt) som består av 3 mg midazolam, 25 mg ketamin, och 2 mg ondansetron. Ondansetron används för att behandla postoperativt illamående och kräkningar och tar mycket längre tid att nå maximal plasmakoncentration, liksom längre tid att nå eliminationshalveringstid än midazolam och ketamamin.4 den sublinguala trochen är lättare för patienter att hantera än att hålla en ibland obekväm mängd vätska under tungan.
i allmänhet säger 90% av kataraktpatienterna att kirurgi på det andra ögat är värre än det första förfarandet, även när båda operationerna var desamma. Därför försöker jag undvika att göra några ändringar i förfarandet om det inte är absolut nödvändigt.
men när prototypen för den sublinguala trochen blev tillgänglig, erbjöd jag den till patienter som genomgick kataraktoperation på sitt andra öga som ett alternativ till en IV.
den lilla trochen placeras sublinguellt och löses upp på 2 till 5 minuter. Av 28 patienter föredrog 85% att inte ha en IV när de fick alternativet. När operationen var klar föredrog 80% av dem som fick sublingual troche det framför IV de hade med den första operationen.
med tanke på den naturliga förspänningen mot den första operationen är detta redan ett mycket starkt antal. Med tanke på att dessa var våra första patienter som fick den sublinguala trochen, och några kände att de var lite för djupt lugnande och några kände att sederingen var lite för lätt, det var något av en inlärningskurva och patientnöjdheten skulle vara ännu högre nu.
kostnad och effektivitet
när ny teknik introduceras måste alla ambulatoriska kirurgiska centra (ASCs) bedöma kostnaden för att anta tekniken och hur den kommer att påverka patientflödet.
under den tidiga inlärningsperioden med IV-fri kirurgi körde sjuksköterskor en rapport som jämförde den totala tiden en patient är på kliniken för grå starrkirurgi om en IV administreras och om den inte är det. Genomsnittlig total patienttid i kliniken med IV var 155 minuter och utan IV var det 125 minuter. Denna betydande minskning i tid verkade omöjligt, men vi upptäckte att inte ha start en IV innebar mer tid att gå över vad som väntar med patienten, och en övergripande stor vinst i effektivitet.
den sublinguala troche kommer i ett paket med 2 tabletter för $25. Vi beräknar att vår hårda kostnad för en IV, inklusive förband, slangar, nål, medicinering, kostnad för lagring av medicinen etc. är runt $10. När sjuksköterskans tid för att starta IV ingår, är kostnaden närmare troche, men det är fortfarande billigare i hårda kostnader.
det finns dock många immateriella tillgångar som bör beaktas.
vi har patienter som väljer att inte ha kataraktkirurgi helt enkelt för att de har en fobi av IVs. Det finns patienter som väljer oss eftersom någon berättade för dem att vi erbjuder IV-fri kataraktkirurgi.
slutligen, genom att raka ASC-tid från varje patient, är det möjligt att utföra operation på minst en ytterligare patient per dag, eller ge dem bättre vård och en bättre upplevelse. Alla dessa saker bidrar till att göra IV-fri kirurgi mer gynnsam på lång sikt.
Evolution och framsteg
Innovation i nästan alla aspekter av medicin har varit fenomenal. Procedurer utvecklas regelbundet för att vara säkrare, mindre invasiva och bekvämare för patienten. Medan kataraktkirurgi redan har varit ett exceptionellt exempel på framsteg, är övergången till sublingual sedering nästa steg i säkerhet och komfort för en mycket krävande patientdemografisk.
upplysningar:
William F. Wiley, MD
P: 440/526-1974
E: [email protected]
Dr. Wiley är i privat praktik och medicinsk chef för Cleveland Eye Clinic.
1. Toft P, Romer U. jämförelse av midazolam och diazepam för att komplettera total intravenös anestesi med ketamin för endoskopi. Kan J Anaesth. 1987;34:466-469.
2. Cartwright PD, Pingel SM. Midazolam och diazepam vid ketaminanestesi. Bedövning. 1984;39:439-442.
3. Hong W, kort TG, Hui TW. Hypnotiska och anestetiska interaktioner mellan ketamin och midazolam hos kvinnliga patienter. Anestesiologi. 1993;79:1227-1232.
4. Roila F, del Favero A. Ondansetron klinisk farmakokinetik. Clin Farmakokinetik. 1995;29:95-109.
