till redaktören,
Koronarfistlar är kopplingar mellan kransartärerna och ett annat hålrum. De är i allmänhet medfödda och beror på en defekt i kompakteringen av myokardiet under embryonal utveckling. Detta ihållande primitiva vaskulära mönster kan ansluta kransartärerna med ventrikulära hålrum eller andra vaskulära strukturer. Den vanligaste typen är den som har sitt ursprung i den högra kransartären och dränerar in i de högersidiga kamrarna, följt av fistlar mellan grenar av den vänstra kransartären och lungartären.1
dessa tillstånd är sällsynta och är huvudsakligen förknippade med en risk för myokardiell ischemi (stjälfenomen), hjärtsvikt (volymöverbelastning, lunghypertension), bristning eller dissektion, endokardit och arytmier.2
patienten var en 41-årig man utan kända kardiovaskulära riskfaktorer eller familjehistoria av hjärtsjukdom. Han antogs med täthet i mitten av bröstet som uppträdde med måttlig ansträngning, åtföljd av andra karakteristiska symptom på fysiskt obehag som påverkar vegetativa funktioner (pallor, svettning, illamående/kräkningar, etc.). Elektrokardiogrammet avslöjade en sämre subepikardiell lesion med st-segmentdepression i höger prekordiala ledningar och aVL. Administreringen av sublingual nitroglycerin lindrade smärtan. Akut koronarangiografi avslöjade en jätte koronar fistel (12 mm i diameter) som förbinder ursprunget till den vänstra huvudkransartären (LMCA) med överlägsen vena cava före dess inträde i det högra atriumet. Det var högutvecklad utvidgning av LMCA och circumflex artär, med en lesion på 60% i den distala trubbiga marginalgrenen. Utstötningsfraktionen var 75%. Observationen av en genomskinlig bild fick oss att misstänka dissektion. Enzymkurvan var positiv, med en topp troponin i-nivå på 25 U/L. ultraljud bekräftade den höga flödeshastigheten (figurerna 1 och 2). Preferentiell kirurgisk behandling utfördes och bekräftade närvaron av circumflex artärdissektion. Fisteln ligerades och aortokoronär bypass till den första marginalgrenen utfördes. Graftfunktionen verifierades med hjälp av perioperativ Doppler-ultraljud. Den postoperativa kursen var händelsefri och nio månader efter operationen var patienten asymptomatisk.
figur. 1. A: koronarangiografi: injektion av kontrastmedium i vänster huvudkransartär (LMCA). Storkaliberfistel med en retroaortisk kurs som dränerar in i överlägsen vena cava. Notera den dubbelkonturerade bilden i circumflex-artären som leder till misstanke om koronar dissektion (pil). B: transesofageal ekokardiografi: 120 kg, avvikande kärl parallellt med vänster atrium med stigande flöde som motsvarar fisteln (pilen). Dilaterad LMCA (TCI) och lungartär observeras.
figur. 2. Intraoperativ bild. Notera fisteln (pilen) i sin kurs över toppen av vänster atrium, tömning i överlägsen vena cava (VCS). AD indikerar höger atrium. Aorta (AO) separeras av kirurgen.
i en serie av 108 fistlar, 3 de flesta av dem har sitt ursprung i höger kransartär, följt av främre fallande kransartär.
fallet som rapporteras här innebär en exceptionell koppling mellan LMCA och överlägsen vena cava. Vi har inte hittat några liknande fall i litteraturen. I majoriteten av serien utvecklas fisteln mellan kransartärerna och hjärtans högra sida; det vanligaste av allt är anslutningen till höger kammare, men det kan också uppstå med höger atrium, lungartär och koronar sinus. Fistlarnas funktionella betydelse beror på deras antal och mängden blod som strömmar genom dem. Lunghypertension kan utvecklas när de ansluter till höger kammare.
i vårt fall producerade fisteln inga symtom relaterade till koronar stjäl eller överdrivet flöde. Det presenterades som ett akut koronarsyndrom sekundärt till dissektionen av circumflex artär på grund av aneurysmal fistel.
det finns ingen etablerad medicinsk behandling för asymptomatiska patienter. Stängning är indicerat hos symptomatiska patienter med högflödesfistler. På samma sätt verkar stängningen av fistlar med stor kaliber vara ett rimligt tillvägagångssätt. Kirurgi som involverar ligering av fisteln är valfri behandling vid flera fistlar med stora grenar eller med betydande diameter, i fall av samtidig operation och när perkutan åtkomst är omöjlig.4
detta fall illustrerar vikten av att korrigera stora fistlar med högt flöde tidigt, med hjälp av den teknik som är mest lämplig för att undvika oönskade komplikationer, såsom dissektion av en aneurysmal kransartär som rapporterats i detta fall.
