klåda och värk vid dialys: nya metoder för att hantera uremisk klåda och rastlösa ben

Abstrakt

Bakgrund: uremisk klåda (UP) och restless legs syndrome (RLS) är mycket vanliga klagomål bland patienter med njursjukdom i slutstadiet (ESRD) som genomgår kronisk dialys. Dessa kroniska besvärliga symtom leder till en signifikant minskning av livskvaliteten (QOL) och ökad dödlighet. Trots deras oroande egenskaper förblir dessa symtom vanligtvis underkända av vårdgivare. Därför är noggrant historiaintag och stegvis behandling viktigt. Många farmakologiska och icke-farmakologiska behandlingar har visat sig hjälpa till att kontrollera dessa 2 tillstånd. Sammanfattning: i den här översynen diskuterar vi de senaste resultaten om UP och RLS bland ESRD-patienter på underhållsdialys. Vi undersöker också olika behandlingsalternativ i denna patientgrupp. Majoriteten av dessa patienter har inte möjlighet att få en njurtransplantation och behöver andra behandlingar för dessa betungande symtom för att förbättra deras QOL och prognos. Viktiga meddelanden: upp och RLS är vanliga men underdiagnostiserade tillstånd hos ESRD-patienter på underhållsdialys som är relaterade till en minskning av patienternas QOL och dålig prognos. Patofysiologin för dessa tillstånd förblir inte väl förstådd. Därför finns det fortfarande kontroverser om behandlingsalternativ. Behandling av dessa tillstånd ger en möjlighet att förbättra hälsorelaterade QOL och resultat av dialyspatienter.

2019 S. Karger AG, Basel

introduktion

patienter med njursjukdom i slutstadiet (ESRD) som genomgår kronisk underhållsdialys upplever ofta tunga fysiska och psykiatriska symtom som direkt påverkar deras livskvalitet (QOL). Uremisk klåda (UP) och uremiskt rastlöst bensyndrom (RLS) är frekventa klagomål hos denna patientgrupp jämfört med klagomålen bland den allmänna befolkningen . Men baserat på bevis, trots de överväldigande egenskaperna och den höga frekvensen, förblir dessa symtom underkända och underbehandlade av dialysleverantörer . Mot bakgrund av signifikanta samband mellan uremisk RLS och upp med dålig QOL och ökad risk för dödlighet , är erkännande och behandling av dessa störningar särskilt hos individer som genomgår kronisk dialys starkt indikerad. I denna mini-recension diskuterar vi de senaste resultaten om UP och RLS bland ESRD-patienter på underhållsdialys. Vi undersöker också olika behandlingsalternativ i denna patientgrupp. Majoriteten av dessa patienter har inte möjlighet att få en njurtransplantation och behöver andra behandlingar för dessa betungande symtom för att förbättra deras QOL och prognos.

uremiskt rastlöst bensyndrom

RLS avser klagomål om en obehaglig känsla i benen åtföljd av en oemotståndlig lust att flytta dem. Detta syndroms symtom är cirkadiska och börjar vanligtvis på kvällen. RLS-symtom förvärras under perioder av inaktivitet och vila och lindras tillfälligt av rörelse . Den uppskattade prevalensen av RLS i den allmänna befolkningen har rapporterats 3,9-15%. Bland ESRD-patienter som genomgår underhållsdialys varierar prevalensen av RLS från 6 till 60% med högre prevalens hos kvinnor . Dessutom har uremisk RLS visat sig vara associerad med dialyssessionens varaktighet . Denna ökade förekomst kan delvis förklaras av inaktiviteten under dialys som förvärrar eller utlöser RLS-symtom.

eftersom RLS kan leda till sömnlöshet anses det vara en separat sömnstörning. Bevis på muskelatrofi har också observerats i uremisk RLS . Detta syndrom är förknippat med minskad QOL och ökad förekomst av ångest och depression, särskilt bland individer som genomgår hemodialys (HD) . Dessutom har ökad risk för hjärt – /cerebrovaskulära händelser och mortalitet visats bland dessa patienter . Uremisk RLS är fortfarande ett underdiagnostiserat kliniskt tillstånd, och högre medvetenhet om läkarna krävs.

patofysiologi

patofysiologin för RLS i ESRD förblir dåligt förstådd. Enligt de mest accepterade hypoteserna för RLS bidrar onormal järnmetabolism i specifika hjärnregioner till dopaminerg dysfunktion, dysfunktion i det centrala opiatsystemet, skadade perifera nerver och genetisk predisposition . Subkliniska perifera nervavvikelser observeras i uremisk RLS . Uremiska toxiner kan fungera som bidragsgivare till uremisk RLS, eftersom detta problem i de flesta fall förbättras efter framgångsrik njurtransplantation .

särskild uppmärksamhet har lagts på att hitta den genetiska grunden för RLS både i den allmänna befolkningen och hos ESRD-patienter. I en metaanalys, Schormair et al. identifierade potentiella molekylära mål i RLS hos Europeiska individer. De rapporterade att MEIS1 (som en transkriptionell regulator, liksom en transkriptionell aktivator, belägen på 2p14), bekräftades som den starkaste genetiska riskfaktorn RLS (eller 1 * 92, 95% CI 1·85-1·99). Tidigare, Schormair et al. visat att btbd9-genen (är känd för att vara involverad i protein-protein-interaktioner, belägen på 6p21.2), korrelerar med uremisk RLS hos ESRD-patienter från Tyskland och Grekland, vilket bidrar till den genetiska mottagligheten för RLS i denna patientgrupp .

en annan studie föreslog möjliga patologiska roller för homocystein och höga nivåer av parathyroidhormon (PTH), vilket resulterar i obalans i kalciumfosfatprodukt hos patienter på HD . Nyligen har en korrelation mellan C-reaktivt protein (CRP)/albuminförhållande-en biomarkör för perifer inflammation och oxidativ stress – och RLS föreslagits .

hantering av uremiskt rastlöst bensyndrom

hantering av RLS hos ESRD-patienter på underhållsdialys är fortfarande utmanande. Förbättrad förståelse för patofysiologin i uremisk RLS skulle förbättra behandlingsstrategierna. Ändå kan behandlingen delas in i 2 allmänna tillvägagångssätt; farmakologiska och icke-farmakologiska. Detta tillstånd kan förbättras genom att använda antingen farmakologiska eller icke-farmakologiska behandlingar, eller genom en kombination av dessa 2 metoder.

icke-farmakologiska metoder för uremisk RLS kan effektivt mildra symtomen. I den allmänna befolkningen innefattar metoderna för att mildra RLS att upprätthålla god sömnhygien, minska tobaks -, alkohol-och koffeinanvändning, öka träningen och avbryta mediciner som kan förvärra RLS. Dessutom framträder transkraniell stimulering, pneumatisk kompression, vibrerande dynor och akupunktur som ingrepp för att studera RLS. Deltagande i träningsprogram för aerob träning förbättrar inte bara QOL och förbättrar den uremiska RLS-svårighetsgraden hos HD-patienter, utan minskar också dödligheten . Dessutom skulle en kombination av lågdos dopaminagonist med träning vara ett alternativ till högdos dopaminagonister hos dessa patienter . En multicenter, prospektiv kohortstudie av short home HD med en planerad 12-månaders uppföljning av Jaber et al. visade att korta HD-sessioner (6 sessioner per vecka) efter 12 månader resulterade både i signifikant förbättring av RLS-symtomens svårighetsgrad och minskningar av sömnstörningar.

den farmakologiska hanteringen av uremisk RLS har undersökts under. Vanligast föreskrivna läkemedel med de högsta nivåerna av bevis i detta avseende är gabapentin och icke-ergot dopaminagonister såsom ropinirol, rotigotin och pramipexol. Dessa medel har godkänts av både US Food and Drug Administration och av Europeiska läkemedelsmyndigheten . Andra studier har föreslagit att C-vitamintillskott kan spela en roll för att kontrollera RLS genom olika mekanismer; som en antioxidant genom att minska inflammation och genom att öka järnabsorptionen från mag-tarmkanalen, järn biotillgänglighet och metabolism. Den positiva effekten av järn-eller erytropoietintillskott på uremisk RLS förblir emellertid kontroversiell . På samma sätt kan både vitaminerna E och C öka dopaminsyntesen . Folatsubstitution kan också förbättra uremisk RLS .

förutom alla andra fördelar minskar njurtransplantation symtomen på uremisk RLS . Det finns bevis för att parathyroidektomi förbättrar RLS hos HD-patienter . Denna observation drogs dock från en enda center, liten oblindad studie som bör testas i andra inställningar och mer rigorösa mönster.

uremisk klåda

UP är ett annat vanligt obehagligt symptom bland patienter med avancerad njursvikt inklusive individer på kronisk underhållsdialys. UP har inte ett utmärkt dermatomalt mönster och kan variera från lokaliserad klåda till en generaliserad klåda över hela kroppsytan. Mer än 40% av patienterna som genomgår HD och >60% av patienterna i peritonealdialys (PD) rapporterar detta kroniska tillstånd. UP har rapporterats oftare bland män . Detta påträngande symptom har associerats med minskningar i hälsorelaterad QOL och är förknippad med depression och ökad risk för dödsfall . UP är också förknippat med 2-årig kardiovaskulär dödlighet hos patienter med underhåll HD . Trots dess oroande egenskaper är detta symptom underkänt av dialysleverantörer.

klinisk manifestation av UP kan variera signifikant hos olika patienter och över tiden. I allmänhet är UP en bilateral diskontinuerlig klåda som är mer intensiv på nätterna och kan störa normal sömn. Upp kvarstår vanligtvis länge (månader till år).

detta tillstånd har associerats med lägre dialystillräcklighet, användning av lågt flöde (kontra högflödesdialysatorer) , hepatit C-viruspositivitet , högre CRP-nivåer i serum , högre kalcium-och fosfornivåer i serum , nuvarande eller nyligen rökning , äldre ålder , underliggande depression och förhöjda ferritinnivåer .

uremisk klåda hos patienter i peritonealdialys kontra hemodialys

med tanke på olika metoder för dialys, determinanter, prevalens, svårighetsgrad och resultat av UP kan skilja sig mellan dessa 2 grupper av kroniska dialyspatienter. En studie av Min et al. visade att prevalens och intensitet av UP var högre hos patienter på PD jämfört med HD-patienter. Deras resultat visade emellertid inte någon signifikant korrelation mellan UP och all-cause mortalitet varken i HD eller i PD. De fann också att UP var oberoende relaterat till serumalbuminnivåer i HD och total Kt/V i PD . På samma sätt rapporterade dialys Outcomes and Practice Patterns-studien liknande resultat angående förhållandet mellan serumalbuminnivåer och intensitet hos UP hos HD-patienter . Ko et al. rapporterade liknande resultat avseende en koppling mellan lägre Kt/V och förvärring av UP hos HD-patienter. En prospektiv kohortstudie av Badiee Aval et al. rapporterade att UP hos patienter på PD hade flera oberoende determinanter såsom högre proteinintag, längre dialysduration, högre blodnivåer av intakt PTH och högre CRP . Badiee Aval et al. rapporterade att serumaluminiumnivåer kan associeras med utvecklingen av UP hos HD-patienter . Denna studie begränsades av en tvärsnittsdesign och saknade också data om aluminiumintag i diet eller vatten.

patofysiologi

den exakta patogenesen för UP är fortfarande okänd. Olika ämnen har misstänkts som pruritogener. På samma sätt har mikroinflammation föreslagits som en anledning till upp. Ihållande UP förbättras efter paratyreoidektomi bland patienter med okontrollerad sekundär hyperparatyreoidism. Denna observation ledde till hypotesen att PTH kan spela en roll i patogenesen av UP .

xeros cutis (onormalt torr hud) är en annan misstänkt faktor för UP . Ökade vävnadskoncentrationer av Vitamin A och metastatiska mikroförkalkningar orsakade av kalcium-och magnesiumsalter som pruritogener i UP har varit inblandade och denna observation förblir kontroversiell också . Forskare vid ett hd-centrum i Taiwan visade att ökad koncentration av bly-och aluminiumnivåer i serum direkt korrelerar med upp . Den största källan till aluminium i underhålls HD patienter är vatten som används för dialysatlösning och aluminium som innehåller fosfatbindemedel .

förhöjda nivåer av CRP och relativt ökade t-Helper1-celler och interleukin-6-koncentrationer i serum hos HD-patienter har ansetts vara mikroinflammatoriska faktorer som orsakar klåda . Badiee Aval et al. visade en korrelation mellan interleukin – 31 och intensitet upp . På grund av bristande respons på upp till antihistaminer som behandlingsmedel är histaminens Roll tvivelaktig .

Proliferation av de pruritus-medierande nerverna har föreslagits som en annan patogen mekanism för UP. Uremisk klåda förbättras väsentligt efter oral applicering av naltrexon-antagonisten av den opioida receptorn. Dessa kliniska observationer ledde till hypotesen att en mer intensiv stimulering av de centrala AUC-opioidreceptorerna genom ökade endorfiner och ackumulerad endogen morfinnivå kan vara orsaker till UP . En ny studie utvärderade serumnivåer av neurotrofin – 4 hos uremiska patienter med och utan klåda jämfört med kontrollpersoner. Deras resultat visade signifikant korrelation mellan serumneurotrofin-4-nivåer och svårighetsgrad av UP .

hantering av uremisk klåda

behandling av UP är fortfarande en frustrerande strävan och det finns ingen konsensus om dess hantering. Bristen på effektiva kända terapier härrör från otillräcklig kunskap och förståelse för underliggande patofysiologiska mekanismer. Olika empiriska behandlingsmetoder inklusive farmakologiska, icke-farmakologiska eller kombinerade behandlingsmetoder har testats och nya medel studeras också.

läkare rekommenderar en stegvis hantering av Up som börjar med att optimera dialysmodaliteten, hudrehydreringsterapi och näring. Med tanke på xeros som en stark etiologi av klåda hos ESRD-patienter, bör daglig hudrehydreringsbehandling med mjukgörare betraktas som behandlingsmetod vid baslinjen . HD-receptmodifiering har föreslagits som ett rimligt tillvägagångssätt för UP-hantering. High-flux HD, hemodiafiltrering med hemoperfusion och hög permeabilitet HD är HD-alternativ som kan lindra avsevärt . Sänkning av PTH-nivåer hos patienter med hög PTH och därför optimering av kalcium-och fosfornivåer har rapporterats som ett annat alternativ . Ultraviolett B fototerapi har rapporterats som en effektiv tilläggsbehandling bland PD-patienter med eldfast upp. Den ökade risken för hudmalignitet under en långvarig period bör dock betraktas som en annan allvarlig biverkning . En systematisk granskning och metaanalys av Badiee Aval et al. bekräftade effektiviteten av akupunktur och akupressur som alternativ terapi vid behandling av UP som inte svarar på andra behandlingar.

baserat på olika studier är antikonvulsiva medel gabapentin och pregabalin, genom att centralt verka på alfa2-delta-protein, en hjälpsubenhet av spänningsstyrda kalciumkanaler, 2 livskraftiga läkemedel för att hantera upp . Baserat på en hypotes som beaktar en obalans mellan aktiviteterna hos de mest antagonistiska verkande bronkialreceptorerna och kappa – opioidreceptorerna till förmån för aktivering av receptorn, rekommenderades applicering av kappa-agonisten Nalfurafin för behandling av uremisk klåda. Resultat av en systematisk granskning och metaanalys visade den antipruritiska effekten av detta läkemedel vid hantering av uremisk klåda. Ändå är sömnlöshet en bieffekt av detta medel som hindrar dess tillämpning för behandling av uremisk klåda .

med hänsyn till inflammation som etiologi har effekten av Montelukast, en leukotrienreceptorantagonist, på UP, särskilt på eldfast klåda rapporterats . Dessutom har den antidepressiva sertralinen, genom att modulera inflammatoriska markörer och cytokiner, lagts fram som ett alternativ för att hantera uremisk klåda. Det faktum att det inte finns något behov av att justera dosen hos ESRD-patienter gör sertralin till ett val för att hantera detta problem . Dessutom avslöjade topiska immunsuppressiva salvor med takrolimus och pimecrolimus intensitetsminskning av UP . Kromolynatrium, genom att stabilisera mastceller, har visats som ett annat alternativ för att minska intensiteten . Naturliga oljor, capsaicin, gurkmeja och växtbaserade medel har studerats för att kontrollera uremisk klåda . Men bestämd behandling för eldfast upp skulle vara njurtransplantation.

slutsats

patienter med ESRD påverkas ofta av kroniska symtom och problem som har negativ inverkan på deras hälsorelaterade QOL och resulterar i dålig sömn. RLS och upp är 2 stora klagomål som ofta överlappar och samexisterar. Trots deras höga prevalens förbises dessa syndrom ofta av vårdgivare. Således är det viktigt att få noggrann historia för att känna igen och behandla dessa tillstånd. Med tanke på tillgängliga resurser bör leverantörer närma sig behandling baserat på patientens preferenser, potentiella interaktioner mellan läkemedel och biverkningar. Behandlingsmetoder som nämnts i denna översyn kan vara stegvis och kan variera från uppmuntrande beteendemodifieringar, icke-farmakologiska och farmakologiska metoder. De stegvisa behandlingsmetoderna kan börja med icke-farmakologiska terapier. Nästa steg till farmakologiska terapier bör faktor i svårighetsgraden av symtomen, effekterna av symtom, och biverkningar tillsammans med patientens önskemål. Nya farmakologiska och icke-farmakologiska metoder dyker upp för att ta itu med upp och RLS bland patienter på underhållsdialys.

Disclosure Statement

M. L. U. har fungerat som ordförande för IDMC för Cara-försök för agenteffektivitet i uremisk klåda.

finansieringskällor

ingen finansiering erhölls för denna studie.

Författarbidrag

S. A., M.-E. R. och M. L. U.: utformning av arbetet, revidering av manuskriptet kritiskt för viktigt intellektuellt innehåll.

författare kontakter

artikel – / Publikationsdetaljer

Copyright / drog dosering / Disclaimer

Copyright: Alla rättigheter förbehållna. Ingen del av denna publikation får översättas till andra språk, reproduceras eller användas i någon form eller på något sätt, elektroniskt eller mekaniskt, inklusive fotokopiering, inspelning, mikrokopiering eller genom något informationslagrings-och hämtningssystem, utan skriftligt tillstånd från utgivaren.
Läkemedelsdosering: Författarna och förlaget har utövat allt för att säkerställa att läkemedelsval och dosering som anges i denna text överensstämmer med nuvarande rekommendationer och praxis vid tidpunkten för publiceringen. Med tanke på pågående forskning, förändringar i statliga föreskrifter och det ständiga flödet av information om läkemedelsbehandling och läkemedelsreaktioner uppmanas läsaren att kontrollera bipacksedeln för varje läkemedel för eventuella förändringar i indikationer och doser och för extra varningar och försiktighetsåtgärder. Detta är särskilt viktigt när det rekommenderade medlet är ett nytt och/eller sällan använt läkemedel.
ansvarsfriskrivning: uttalandena, åsikterna och uppgifterna i denna publikation är enbart de enskilda författarna och bidragsgivarna och inte förläggarna och redaktörerna. Utseendet på annonser eller / och produktreferenser i publikationen är inte en garanti, godkännande eller godkännande av de produkter eller tjänster som annonseras eller av deras effektivitet, kvalitet eller säkerhet. Utgivaren och redaktören frånsäger sig ansvaret för eventuella skador på personer eller egendom till följd av ideer, metoder, instruktioner eller produkter som avses i innehållet eller annonserna.