divertikulär blödning
Kolondivertikula är herniationer av kolonslemhinna och submukosa genom kolonens muskelskikt. Divertikula i tjocktarmen är faktiskt patologisk pseudodivertikula eftersom sann divertikula innehåller alla lager i tarmväggen. Kolondivertikula verkar bildas när kolonvävnad skjuts ut genom intraluminalt tryck. Divertikula uppträder vid inträdespunkten för de små artärerna som levererar tjocktarmen, vasa recta, när de tränger in i kolonväggens cirkulära muskelskikt (Fig. 16.1). Ingångspunkterna för vasa recta är områden med relativ svaghet genom vilken slemhinnan och submukosa kan herniera vid ökat intraluminalt tryck. De varierar i diameter från några milliliter till flera centimeter. Den vanligaste platsen är den vänstra kolon.
de flesta kolondivertikula är asymptomatiska och förblir okomplicerade. Blödning kan uppstå från kärl i nacken eller basen av divertikulum.24 divertikula är vanliga i västländer, med en prevalens på 50% hos äldre vuxna.25 däremot har mindre än 1% av människor som bor i kontinentala Afrika och Asien divertikula.26 detta resultat har lett till hypotesen att regionala skillnader i prevalens kan förklaras av de låga mängderna kostfiber i västerländska dieter. Förmodligen resulterar en lågfiberdiet i mindre avföringsinnehåll, längre fekal transittid, ökad kolonmuskelkontraktion och i slutändan ökat intraluminalt tryck som resulterar i bildandet av pulsionsdivertikula. Dessutom uppträder divertikula med ökande frekvens med avancerad ålder, vilket kan vara ett resultat av försvagning av kolonväggen och muskeltonen.
det har uppskattats att 3% till 5% av patienterna med divertikulos utvecklar divertikulär blödning.27 även om de flesta divertikula finns i vänster kolon, föreslår flera serier att blödande divertikula förekommer oftare i höger kolon.24,27-29 patienter med divertikulär blödning är vanligtvis äldre och har smärtfri hematochezia. De har ofta tagit aspirin eller NSAID. Hos minst 75% av patienterna med divertikulär blödning slutar blödningen spontant.28 patienter i vilka blödningen slutar kräver vanligtvis mindre än 4 enheter blodtransfusion. Patienter med framgångsrik resektion av en blödande divertikulum hade en återblödningsgrad på 4%.28 bland patienter hos vilka blödningen slutade spontant var återblödningsgraden från kolondivertikulos 25% till 38% under de kommande 4 åren.2,28 brådskande koloskopi efter snabb tarmberedning avslöjar ofta att blödningen har slutat vid koloskopi, och endast icke-blödande divertikula detekteras. Dessa patienter får diagnosen ”presumptiv divertikulär blödning” eftersom divertikula är den enda troliga källan till blödning, även om ingen stigmata identifierades.
ibland avslöjar akut koloskopi stigmata av nyblödning, såsom aktiv blödning, ett synligt kärl, koagel eller blod begränsat till ett segment av tjocktarmen (Fig. 16.2). Det verkar möjligt att tidigare koloskopi vid lägre GI-blödning skulle resultera i en större frekvens av att hitta stigmata av nyligen divertikulär blödning. En liten fallserie hittade emellertid inga skillnader i detekteringsgraden för aktiv blödning eller blödande stigmata om koloskopi utfördes mellan 0 och 12 timmar, 12 och 24 timmar eller mer än 24 timmar från sjukhusinläggningen.22 Det har gjorts försök att stratifiera patienter med divertikulär blödning med ökad risk för återblödning, med samma endoskopiska stigmata som används vid högrisk peptisk sårblödning (aktiv blödning, synligt kärl och koagel), även om naturhistoriken för var och en av dessa obehandlade stigmata är okänd. Den ”pigmenterade utsprånget” som finns på kanten av någon divertikula vid histopatologi är vanligtvis koagel vid kanten av ett brustet blodkärl.30
UCLA/CURE-gruppen fann att bland patienter med stigmata av nyligen divertikulär blödning (sex aktiva blödningar, fyra synliga kärl och sju vidhäftande blodproppar) var det en mycket hög rebleed-hastighet på 53% och en akutoperationshastighet på 35%.31 koloskopisk hemostas av aktivt blödande divertikula har rapporterats med bipolär sondkoagulation, epinefrininjektion, metallklämmor, gummibandligering och fibrinlim.30-37 om färskt rött blod ses i ett fokalsegment av kolon, försöker vi undersöka detta tarmsegment noggrant för att upptäcka den exakta blödningsstället. Om blödningen kommer från kanten av divertikulum eller det finns en pigmenterad utskjutning på kanten, injicerar vi initialt 1 : 10 000 epinefrin i 1 mL alikvoter med en skleroterapinål i fyra kvadranter runt blödningsstället. Sedan använder vi antingen ett endoskopiskt klipp eller en bipolär sond vid låg effektinställning (10 till 15 W) och lätt tryck under en 1 sekunders pulsvaraktighet för att cauterize divertikulärkanten och sluta blöda eller platta det synliga kärlet. Om det finns en icke-blödande vidhäftande koagel, injicerar vi runt blodproppen med 1 : 10 000 epinefrin i fyra kvadranter med 1 mL per kvadrant och ta bort blodproppen i bitvis mode med en kall snara. Koagulatet rakas ner tills det är 3 mm ovanför divertikulum, och sedan behandlas det underliggande stigma med antingen endoskopisk klämma eller bipolär sondkoagulation som diskuterats tidigare. Efter att ha utfört endoskopisk hemostas av en blödande divertikulum bör en permanent submukosal tatuering och ett metallklämma (om det inte tidigare placerats) placeras i den intilliggande slemhinnan för att identifiera platsen om koloskopi, angiografisk embolisering eller kirurgi krävs för återkommande blödning. För långvarig hantering efter koloskopisk hemostas berättas patienter att undvika NSAID.
år 2000 publicerade Jensen och kollegor i UCLA/CURE-gruppen31 sina resultat om brådskande koloskopi för diagnos och behandling av svår divertikulär blödning. Utredarna fann att 20% av patienterna med svår hematochezia hade endoskopisk stigmata som tyder på en bestämd divertikulär blödning. Jämfört med en historisk kontrollgrupp med högrisk stigmata men ingen koloskopisk hemostas hade gruppen som fick koloskopisk hemostas en rebleed-hastighet på 0% mot 53% och en akut hemikolektomihastighet på 0% mot 35%. Efter 3 års uppföljning fanns inga återblödningsepisoder hos patienterna som genomgick koloskopisk hemostas. Till skillnad från UCLA-upplevelsen rapporterade en mindre retrospektiv granskning av Duke University 13 patienter med aktiv blödning eller stigmata som fick endoskopisk behandling med epinefrin eller bipolär koagulation eller båda.38 Den 30-dagars rebleed-frekvensen var 38%; fyra av dessa patienter genomgick operation. Den långsiktiga återflödesgraden var 23% Med en genomsnittlig uppföljning på 3 år.
angiografisk embolisering kan också utföras i utvalda fall av divertikulär blödning, men det finns risk för tarminfarkt och njursvikt. Kirurgisk resektion för divertikulär blödning är vanligtvis reserverad för återkommande blödningsepisoder. Resektion bör styras av koloskopiska, angiografiska eller nukleära medicinstudier som visar det troliga blödningsstället. Behovet av operation styrs ofta av säkerhet angående blödningsstället och medicinsk komorbiditet eftersom divertikulär blödning ofta är mild och riskerna för kirurgiska komplikationer ökar hos äldre patienter.
