LMN ansiktsförlamning under graviditet: en möjlighet att förutsäga preeklampsi–rapportera och granska

Abstrakt

ansiktsförlamning är den vanligaste ensidiga kranialnervpatologin som påverkar den gravida befolkningen 2 till 4 gånger oftare än den icke-gravida befolkningen. Det finns ett samband med preeklampsi men detta har till stor del förbises. Kliniker avfärdar det ofta för idiopatisk pares som ses i det aktuella fallet. En 30-årig kvinna, Gravida 4, Para 3, presenterades vid 26 veckors graviditet med klagomål om ansiktssvaghet, suddig syn, förändrad smakupplevelse, ökad ljudkänslighet i 1 månad, huvudvärk sedan 18 dagar och kräkningar sedan 23 dagar. Hennes puls var 90/min, BP var 170/120 och RR var 18 / min. Livmodern var 18 veckors storlek och proteinuria++ var närvarande. Ultraljud avslöjade ett 26 veckors foster, svår bradykardi och frånvarande sprit. HELLP syndrom diagnostiserades efter undersökningar. Sex enheter färskfryst plasma transfusionerades. Ett välgrundat beslut om uppsägning av graviditeten fattades. Hon levererade en 450 gram dödfödd. Det tredje steget var komplicerat med postpartumblödning men det hanterades framgångsrikt. Kvinnor med Bells pares under graviditeten bör utvärderas kritiskt eftersom det i vissa fall kan föregå preeklampsi som har allvarliga konsekvenser för mödrar och foster. Därför bör dessa kvinnor vara i regelbunden uppföljning av obstetrikern.

1. Introduktion

ansiktsförlamning är en enhet som de flesta neurologer och otolaryngologer känner till. Det är den vanligaste och frekventa ensidiga kranialnervpatologin. Oftast är det idiopatisk eller Bells pares uppkallad efter Sir Charles Bell som först beskrev detta tillstånd och även dess samband med graviditet .

Bells pares är också associerad med preeklampsi men detta har förbises tidigare. Patienterna har inte följts av neurologerna för en sådan händelse. Obstetrikerna, som ofta känner igen central ansiktsförlamning vid svår preeklampsi som en del av stroke, har misslyckats med att relatera perifer ansiktsförlamning till preeklampsi bara för att avvisa den för idiopatisk pares som ses i det här fallet.

2. Fall

en 30-årig, gravida 4, para 3, kvinna presenterad i förlossningsavdelningen (OPD) vid 26 veckors graviditet med klagomål om ansiktssvaghet, suddig syn, förändrad smakupplevelse och ökad ljudkänslighet i 1 månad. Hon hade huvudvärk sedan 18 dagar och kräkningar sedan 2-3 dagar. Alla hennes tidigare leveranser var hemma. I sin sista leverans på sikt, hon hade ett dödfött barn.

det aktuella fallet diagnostiserades med högt blodtryck när hon var tre månader gravid och tog föreskrivna antihypertensiva läkemedel i ungefär två månader. Cirka tjugo dagar efter att ha stoppat medicinen utvecklade hon ansiktssvaghet som utvecklades under de följande 2 till 3 dagarna. Det fanns ingen historia av feber, utslag, trauma eller symtom på tand – /öroninfektion. Innan hon besökte vår institution besökte hon två privata utövare. Båda rådde Tillträde med tanke på intrauterin tillväxtbegränsning och oligohydramnios även om hennes blodtrycksrekord var normala. Till sist, hon besökte en primär vårdcentral där hon hänvisades till vår tertiära vårdcentral.

vid undersökning var patienten medveten men höll ögat och öronen täckta. Hennes puls var 90/min, BP var 170/120, RR var 18 / min och bröst-och kardiovaskulär undersökning var normal. Livmodern var 18 veckors storlek, fostrets hjärtfrekvens var 100 / min och ++proteinuri var närvarande. Yttrande togs från neurologen angående Bells pares. Hon rådde fysioterapi och ordinerades med multivitaminer.

patienten prognostiserades om högrisktillståndet och dåligt fosterresultat. Hon samtyckte till antagning och behandling. Antihypertensiva (labetalol) och antikonvulsiva (magnesiumsulfat) startades. Ultraljud avslöjade ett enda levande foster som överensstämmer med 26 veckors graviditetsålder, med frånvarande Sprit och svår bradykardi. Baslinjeundersökningar avslöjade SGOT 248, SGPT 235, trombocytantal 77,000/occl, INR 1.5 och aPTT-förhållande 1.5. Diagnos av HELLP (hemolys, förhöjda leverenzymer och låga blodplättar) syndrom gjordes.

ett välgrundat beslut fattades för att avsluta graviditeten. Sex enheter färskfryst plasma (FFP) transfusionerades. När koagulationsprofilen blev normal påbörjades livmoderhalsmognad och arbetsinduktion. Efter 6 timmar levererade hon en 450 gram dödfödd. Den tredje etappen var komplicerad med postpartumblödning med en blodförlust på cirka 1500 till 2000 mL. Blödningen hanterades framgångsrikt och ytterligare fyra enheter av FFP och 2 enheter av packad cellvolym transfusionerades. Den postnatala perioden var händelselös. Hon utvärderades för högt blodtryck. Vid ultraljud visade sig den vänstra njuren vara atrofierad. Urinprotein under 24 timmar var 546 mg. Fundoskopi visade bleka skivor.

vid uppföljningsbesök efter 47 dagar noterades hennes pares att förbättra delvis även om hennes blodtryck förblev förhöjt (220/120). EKG visade en avvikelse från vänster axel. Därefter rådde hon regelbunden uppföljning i avdelningar för allmänmedicin och neurologi.

3. Diskussion

förekomsten av Bells pares är 17/100 000 befolkning per år hos kvinnor i fertil ålder (WCBA). Den gravida befolkningen påverkas cirka 2 till 4 gånger mer än den icke-gravida befolkningen med en förekomst av 38 till 45/100 000 leveranser . Men under ett visst år, i en befolkning på 100 000 WCBA kommer det att finnas 6400 födda och därför 17 fall av Bells pares i WCBA men endast 3 fall av Bells pares i den gravida befolkningen .

klinisk presentation av Bells pares under graviditeten är densamma som i icke-gravid tillstånd. De typiska resultaten är mindre framträdande rynkor på den drabbade sidan, ögonbryn sloka, tillplattade nasolabiala veck, mungipan vände ner och oförmåga att rynka pannan, höja ögonbrynen, handväska läppar, visa tänder, eller visselpipa (figurerna 1, 2, och 3). Ögonstängning kan vara ofullständig, och vid försök att stänga locket är det uppåtgående förskjutning av ögongloben som exponerar en del av sclera: ”Bell’ s sign” (Figur 4). Det kan finnas torrhet i ögonen, förändringar i smak i främre 2/3 av tungan, ljudkänslighet och svårighet i salivation.

Figur 1

Flat nasolabialveck och oförmåga att rynka pannan (höger sida).

Figur 2

oförmåga att visa tänder (höger sida).

Figur 3

oförmåga att handväska läppar (höger sida).

Figur 4

Bells fenomen (uppåtgående rullning av ögonboll).

cirka 15% av gravida patienter med akut ansiktsförlamning kan ha andra etiologier än Bells pares . Grundlig historia och undersökning är avgörande för att begränsa differentialdiagnosen. Ofta misstas Bells pares för stroke på grund av dess plötsliga början, och eftersom det resulterar i domningar och förlust av muskelkontroll på den drabbade sidan. Men i övre motorneuron (UMN) lesioner, till exempel kardiovaskulär olycka som stroke, sparas övre tredjedel av ansiktet medan i nedre motorneuron (LMN) lesioner, till exempel Bells pares, finns förlamning av hela ansiktet.

ett stort antal studier har observerat sambandet mellan Bells pares och graviditet. De flesta fall är begränsade till tredje trimestern och den omedelbara postpartumperioden . Flera fysiologiska förändringar under graviditeten har föreslagits för att förklara denna förening.

graviditet är maximalt nedsatt immunförsvar under sista trimestern från stigande titrar av kortisol. Herpesvirus, som lever i ansiktsnervens genikulära kärna, aktiveras vid tillstånd av kompromissad immunitet. Detta sätter in en inflammatorisk reaktion som direkt skadar nerver genom demyelinisering. Eftersom majoriteten av fallen av Bells pares observeras under tredje trimestern kan virusinfektion vara en trolig orsak . Ibland kan blåsor inte förekomma i HZ-infektion och herpes anses nu vara orsaken till ansiktspalsier i en tredjedel av fallen som tidigare diagnostiserats som idiopatisk . Reaktivering av oral HSV ses också med användning av epidural eller intratekal morfin. Således kan vissa fall av postpartum Bells pares vara en följd av anestesihantering .

en ökning av interstitiell vätska och perifert ödem under graviditeten är resultatet av plasmavolymutvidgning och venös stasis. Detta leder till kompressionsneuropatier på platser där nerverna går i ett slutet utrymme som karpaltunnelsyndrom . I äggledaren orsakar vävnadsödem mekanisk kompression av ansiktsnerven. Denna hypotes stöds av toppincidensen av Bells pares som sammanfaller med graviditetsåldern där det finns maximal interstitiell vätska, det vill säga i tredje trimestern . I postpartumperioden återgår plasmavolymen till normal snabbare än den interstitiella vätskevolymen vilket leder till venös trängsel och ödem i den smala äggledaren.

ökning av koagulationsfaktorer under graviditeten resulterar i ett hyperkoagulerbart tillstånd och trombos av vasa nervosum som levererar ansiktsnerven kan orsaka devaskularisering och ischemisk nervskada . Östrogen-och progesteroneffekter har också föreslagits för att orsaka Bells pares under graviditeten . Vissa arbetare har argumenterat för en familjär tendens till idiopatisk ansiktsnervpatologi .

Bells pares under graviditeten har associerats med preeklampsi . Fysiologiska förändringar som är involverade i patogenesen av Bells pares under graviditeten är vanliga med etiopatogenesen av preeklampsi vilket förklarar den höga förekomsten av preeklampsi hos kvinnor med Bells pares. Preeklampsi manifesterar ofta med betydande ödem och många kvinnor kan ha underliggande trombofili, vilket överdriver graviditetens hyperkoagulerbara tillstånd. Viktigt är att i en patient med preeklampsi kan ansiktsförlamning vara perifer eller central, från stroke, och de två bör differentieras eftersom deras hantering skiljer sig mycket.

även om det inte är klart om Bells pares är temporärt relaterad till preeklampsi, ses Bells pares i många fall före början av svår preeklampsi, överlagrad preeklampsi eller HELLP (Tabell 1). Det är möjligt att det edematösa tillståndet under graviditeten, som är överdriven i preeklampsi, manifesterar sig som isolerat neurologiskt underskott, bland annat Bells pares är den mest uppenbara. Andra funktioner i preeklampsi som högt blodtryck och proteinuri kan manifestera senare. Bells pares har också rapporterats inträffa efter början av preeklampsi men i alla rapporterade fall inträffade ansiktsförlamning i postpartum (Tabell 2). Vissa kvinnor med preeklampsi kan ha underliggande trombofili och i postpartumperioden när hyperkoagulerbarheten också är maximal; från fysiologisk ökning av koagulationsfaktorer ökar risken för trombos mycket. Trombos av vasa nervosa i ansiktsnerven leder till Bells pares.

i vårt fall var det historia av högt blodtryck och intag av hypertensiva läkemedel under första trimestern men anledningen till att proteinuri och svåra oligohydramnios inte var korrelerade med den hypertensiva sjukdomen under två av hennes tidigare OPD-besök under andra trimestern var normalt blodtrycksrekord även utan intag av antihypertensiva läkemedel. Ansiktsförlamningen antogs vara Bells pares. Sammantaget missades en möjlighet att förhindra den förestående domen och diagnos av preeklampsi överlagd på kronisk hypertoni misstänktes först efter att blodtrycket ökade i slutet av andra trimestern. Blodtrycksrekorden var normala vid tidigare OPD-besök på grund av det fysiologiska fallet i mitten av trimestern.

behandling av Bells pares inkluderar topisk ögonvård, kortikosteroider och/eller antiviral med kirurgi som behövs på distans. Användning av steroider har visat sig förbättra återhämtningen . Vissa författare anser att behandling med steroider är överflödig . Hög grad av spontan återhämtning efter leverans har observerats och detta har associerats med högre nivåer av endogena steroider under graviditeten, yngre ålder av denna population och upplösning av fysiologiska och anatomiska förändringar efter barnets födelse. Ändå leverans genom elektiv induktion för att förbättra resultatet av Bells pares eller förhindra uppkomsten av preeklampsi är inte indicerat. Detta kan leda till prematuritet och ökade chanser för kejsarsnitt. Elektiv induktion bör förbli reserverad endast för obstetriska indikationer. Huruvida läkemedel som magnesiumsulfat som används vid preeklampsi faktiskt kan förvärra återhämtningen av Bells pares måste undersökas .

kvinnor med Bells pares under graviditeten bör utvärderas kritiskt eftersom det i vissa fall kan föregå preeklampsi som har allvarliga konsekvenser för mödrar och foster. De bör också regelbundet följas upp av förlossningsläkare.

intressekonflikt

författaren förklarar att det inte finns någon intressekonflikt när det gäller publiceringen av detta dokument.