Lunghypertension

lunghypertension definieras som ett vilande medelvärde lungartärtryck på 25 mmHg eller högre vid höger hjärtkateterisering, vilket är en hemodynamisk egenskap som delas av alla typer av lunghypertension. Ett vilande genomsnittligt lungartärtryck på 20 mmHg eller mindre anses vara normalt, medan genomsnittligt lungartärtryck som sträcker sig mellan 21-24 mmHg anses vara onormalt vilket kräver ytterligare undersökning av sjukdomens kliniska förlopp.

terminologi

användningen av termen pulmonell arteriell hypertoni är begränsad till de med en hemodynamisk profil där högt lungtryck beror på förhöjd prekapillär lungresistens och normalt pulmonalt venetryck och mäts som ett lungkil tryck på 15 mmHg eller mindre. Detta motsvarar de hemodynamiska profilerna i grupperna 3, 4 och 5 i Dana Point-klassificeringssystemet, som uppdaterades under 5: e Världssymposiet om lunghypertension.

epidemiologi

epidemiologi varierar med den bakomliggande orsaken och riskfaktorerna. Sammantaget finns det en kvinnlig förkärlek.

riskfaktorer inkluderar 3:

• droger och toxiner
  • aminorex (återtagen från marknaden)
  • fenfluramin
  • dexfenfluramin
  • giftig rapsolja
  • amfetamin
  • L-tryptofan
• HIV-infektion-HIV-associerad pulmonell arteriell hypertoni
• portalhypertension och leversjukdom: portopulmonell hypertoni
• bindvävssjukdom
• sklerodermi

klinisk presentation

klassisk klinisk presentation av pulmonell arteriell hypertoni är kombinationen av andnöd (särskilt med motion) med symtom och tecken på förhöjt högerhjärttryck, inklusive perifert ödem och buk distans 2,3.

ett EKG kan visa höger ventrikulär stam och hypertrofi.

patologi

pulmonell arteriell hypertoni definieras som ett genomsnittligt lungartärtryck >25 mmHg i vila 11 eller > 30 mmHg med träning och lungkapillär kiltryck 15 mmHg uppmätt genom hjärtkateterisering 3,4. Det kan bero på antingen ökad pulmonell venös resistens (vanligast) eller ökat lungartärflöde, såsom med en vänster-till-höger shunt 2.

även i fall av ökat flöde är huvudfaktorn för att generera svår lunghypertension en arteriopati, som har fyra huvudkomponenter 3:

1. muskelhypertrofi
2. intimal förtjockning
3. adventitial förtjockning
4. plexiforma lesioner: fokal proliferation av endotelkanaler

den tidigaste förändringen är muskelhypertrofi i muskelartärer som med tiden resulterar i förändringar i de mer proximala artärerna. Så småningom inträffar fibros av väggen, vid vilken tidpunkt processen är irreversibel 2.

klassificering

förutom fall av idiopatisk pulmonell arteriell hypertoni finns det många kända orsaker, och dessa kan delas upp på många sätt. En enkel inofficiell klassificering är att dela orsakerna till sekundär pulmonell arteriell hypertension anatomiskt:

• bröstvägg och övre luftvägar, t. ex.
  • kyphoscoliosis
  • hypoventilationssyndrom 17
• lungvener och vänster hjärta, t. ex.
  • kronisk vänster hjärtsvikt
  • mitralventilstenos
  • Hypoplastiskt vänsterhjärtssyndrom (HLHS)
• lungkapillärer och lungparenkym, t. ex.
  • emfysem
  • astma
  • cystisk fibros (CF)
• • kronisk och/eller upprepad lungemboli
  • arterit

se: orsaker till pulmonell arteriell hypertension för en komplett lista.

alternativa klassificeringar inkluderar:

• primär och sekundär pulmonell arteriell hypertension (föråldrad)
• prekapillär kontra postkapillär 6
• 2003 3: e Världssymposium om pulmonell arteriell Hypertension klassificering
• 2008 4: e Världssymposium om pulmonell Hypertension klassificering 11: Dana punkt klassificering av pulmonell hypertension
• 2013 5: e world symposium om pulmonell hypertension klassificering 18,19: Trevlig klassificering av lunghypertension

radiografiska egenskaper

vanlig röntgenbild

när diagnosen pulmonell arteriell hypertoni ställs har 90% av patienterna en onormal bröstdiagram 3 även om känslighet och specificitet är låg 12. Funktioner inkluderar:

• förhöjd hjärt apex på grund av höger ventrikulär hypertrofi
• förstorat höger atrium
• framträdande lungutflödeskanal
• förstorade lungartärer
• beskärning av perifera lungkärl
• radiografiska korrelationer av bakomliggande orsaker som kyphoscoliosis, valvulär hjärtsjukdom eller förändringar på grund av interstitiell lunga sjukdom kan också noteras i vissa fall

ekokardiografi

vid screening av patienter med klinisk misstanke om lunghypertension kan ekokardiografifynd användas för att gradera sannolikheten för förhöjda lungartärtryck är närvarande vid höger hjärtkateterisering, samt identifiera möjliga utfällningar såsom en förmaks septal defekt, valvulär regurgitation eller stenos eller vänster ventrikulär diastolisk dysfunktion 20,21

den första mätningen är den maximala hastigheten för tricuspid regurgitant jet som observerats från de apikala fyra kamrarna, höger ventrikulär inflödeskanal eller parasternal kort (vid aortaklaffnivå) axelvyer. Den uppmätta hastigheten informerar en enligt följande:

• hastigheter > 3.4 m/s är definitivt onormala och misstanken för lunghypertension är hög
• hastigheter under 2, 8 m/s (eller omätbara) och mellan 2, 8 och 3, 4 m/S kräver ytterligare mätningar
  • hastigheter <2, 8 m/s (eller omätbara) stratifieras som låg misstanke om det finns <2 positiva kategorier och mellanliggande om det finns 2 eller fler
  • hastigheter mellan 2,8 och 3.4 m / s är antingen mellanliggande misstankar (< 2 positiva kategorier)

ventriklarna (kategori A), lungartären (kategori B) och höger atrium och inferior vena cava (kategori C) kan avslöja suggestiva fynd av ökat tryck/volym (en kategori är ”positiv” när en eller flera av följande fynd är närvarande).

de relativa dimensionerna av ventriklarna kan förändras av det överdrivna interventrikulära beroende som är karakteristiskt för förhöjt högerhjärttryck och visar

• en höger kammare:left ventricle basal diameter ratio exceeding 1.0 (RV/LV ratio >1)
• a left ventricular eccentricity index >1.1
  • en manifestation av utplattning av interventrikulär septum, bedömd genom att dividera lv: s kortaxeldiameter parallellt och sedan vinkelrätt mot septum och dela dessa värden för att ge ett excentricitetsindex
  • detta är ofta ”eyeballed” som ett ” d-tecken ”(en hänvisning till formen på vänster ventrikel)

lungartärdiametern och pulsade / kontinuerliga vågdopplerindex utvärderas i kategori B för följande fynd

• en accelerationstid (AT) för höger ventrikulär utflödeskanal <105 ms och/eller mid-systolisk stansning av Dopplerhöljet
  • det senare tyder på Grupp 1 (prekapillär) pulmonell arteriell hypertoni
• en tidig diastolisk pulmonell uppstötningshastighet över 2,2 m/s
• pa-diameter >25 mm

slutligen utvärderas den sämre vena cava och höger atrium för följande funktioner

• en sämre vena cava som är över 2.1 cm vid utgången med <50% kollaps (när en inspirerande sniff utförs)
  • <20% varians med tyst andning är också ett positivt resultat
• höger förmaksområde >18 cm2 är onormalt
  • mätt vid slutet av systolen

andra åtgärder såsom hjärtutgång och pulmonell vaskulär resistens bedöms också när mer hemodynamisk information är nödvändig. I slutändan kan diagnosen inte göras med ekokardiografi, och en rätt hjärtkateterisering behövs när den skulle informera behandlingen.

CT

högupplöst CT-bröstkorg (HRCT) är naturligtvis oumbärligt vid bedömning av lungparenkymen och för att identifiera möjliga orsaksprocesser (t.ex. interstitiell lungsjukdom, kol, etc.).

vid lungkapillär hemangiomatos kan små dåligt definierade centrilobulära knölar och interlobulär septalförtjockning vara uppenbara 3.

dessutom kan rutinmässig CT-bröstkorg och CT-lungangiografi (CTPA) också identifiera förändringar i lungvaskulaturen och hjärtat. Funktioner inkluderar:

extrakardiella vaskulära tecken

• förstorad lungstam (mätt vid lungartärbifurkation på en axiell skiva vertikalt till sin långa axel)
  • >29 mm diameter används ofta som en allmän prediktiv cut-off 6,10,11,19 men en färsk studie tyder 7:
    • 31.6 mm kan vara en mer statistiskt robust avstängning hos patienter utan interstitiell lungsjukdom (specificitet 93%)
    • lungstamförstoring är en dålig prediktor för lunghypertension hos patienter med interstitiell lungsjukdom (specificitet ~40%)
    • en diameter på < 29 mm utesluter inte nödvändigtvis lunghypertension
    • dilaterad lungstam anses vara det mest specifika tecknet på CT-undersökning
  • sexspecifika referensvärden erhållna från Framingham Heart Study föreslår gränsvärden 27 mm för kvinnor och 29 mm för män (på EKG-gated icke-kontrast CT) 14
• huvudlungartären (lungstammen) till stigande aortaförhållande
  • högre förhållande korrelerar med högre PA-tryck
  • förhållandet erhållet på den axiella bilden vid bifurkationen av den högra lungartären 14
  • vuxen: normalt förhållande är mindre än 1,0
  • barn: normalt upp till ett förhållande av ~1.09 15
• förstorade lungartärer
• väggmålning förkalkning i centrala lungartärer 6
  • oftast ses hos patienter med Eisenmenger fenomen
• bevis på tidigare lungemboli
• ett segmentförhållande mellan artär och bronkial diameter på 1:1 11-1.25 13 eller mer i tre eller fyra lober i närvaro av en dilaterad (29 mm) huvudlungartär och frånvaro av signifikant strukturell lungsjukdom har en specificitet på 100% för närvaro av lunghypertension 11,13
• Carina crossover-tecken

Hjärttecken

EKG-gated CTPA idealiskt krävs:

• höger ventrikulär hypertrofi: definierad som väggtjockleken på > 4 mm
• rätning eller böjning (mot vänster Ventrikel) av interventrikulär septum
• höger ventrikulär dilatation (ett förhållande mellan höger kammare och vänster ventrikel på mer än 1:1 på midventrikulär nivå på axiella bilder)
• minskad höger ventrikulär ejektionsfraktion
• hjälpfunktioner
  • dilatation av inferior vena cava och levervener
  • perikardiell effusion

parenkymala tecken

• centrilobulära markglas noduler
  • särskilt vanliga hos patienter med idiopatisk pulmonell arteriell hypertension
  • patologiskt: representera kolesterolgranulom, som orsakas av intag av röda blodkroppar av lungmakrofager, ett resultat av upprepade episoder av lungblödning
• neovaskularitet: små serpiginösa intrapulmonala kärl som ofta kommer ut från centrilobulära arterioler men inte överensstämmer med vanlig lungartäranatomi: kan ses som en manifestation av svår lunghypertension

mediastinala tecken

• hypertrofierade bronkialartärer

Mr

MR och MR-angiografi har en ökande roll i hanteringen av pulmonell arteriell hypertoni, eftersom dynamisk avbildning av både hjärt-och lungcirkulationen kan uppnås.

angiografi

traditionellt har lungangiografi varit guldstandarden för att identifiera små perifera ocklusioner och för att bättre kvantifiera graden av stenos. I allt högre grad har detta ersatts av bättre kvalitet CTPA och hjärt-CT.

vård måste också vidtas vid utförande av lungangiogram hos patienter med svår lunghypertension.

behandling och prognos

medicinsk terapi inkluderar 4:

• kalciumkanalantagonister
• kväveoxid
• prostanoider, t. ex. epoprostenol, treprostinil, iloprost
• endotelinantagonister t. ex. bosentan, sitaxentran, ambrisentan
• fosfodiesterashämmare t. ex. dipyridamol

i utvalda fall kan kombinerad hjärt-och lungtransplantation utföras 5. Hos patienter med mycket högt högerhjärttryck har en atriell septostomi också utförts men är förknippad med hög omedelbar dödlighet och minskar syresättningen på grund av den bildade höger-vänstra shunten.

i fall där pulmonell arteriell hypertoni beror på proximal lungemboli är en lungtromboendarterektomi ett kirurgiskt alternativ.

trots omfattande forskning och de senaste framstegen inom medicinsk hantering är prognosen fortfarande dålig, med en genomsnittlig överlevnad på bara tre år hos obehandlade patienter 5. Patienter sänker sig vanligtvis till höger hjärtsvikt eller plötslig död.

differentialdiagnos

• pulmonell arteriell dilatation kan förekomma i frånvaro av pulmonell hypertension hos vissa personer med lungfibros 16
• för en förstorad lungartär anser också – idiopatisk dilatation av lung stammen

som en bred differential på vanlig film anser:

• differential av en förstorad lungstam på bröstradiografi