fakturerat belopp:
det är det belopp som debiteras för varje tjänst som utförs av leverantören. Med andra ord är det det totala laddningsvärdet för fordran. Det fakturerade beloppet för en specifik procedurkod baseras på leverantören. Det kan variera från plats till plats. Det är inte vanligt i alla stater.
• tillåtet belopp:
den maximala ersättningen medlemmens hälsopolicy tillåter en specifik tjänst. Det är det maximala dollarbeloppet som tilldelats för ett förfarande baserat på olika prissättningsmekanismer. Tillåtna belopp är i allmänhet baserade på den kurs som anges av försäkringen. Detta belopp kan vara:
– en avgift som förhandlas fram med deltagande leverantörer.
-en ersättning fastställd enligt lag.
-ett belopp som fastställs på en Avgiftsplan för ersättning.
tillåtna avgifter
Blue Cross ersätter deltagande leverantörer baserat på tillåtna avgifter. Den tillåtna avgiften är den lägsta av den inlämnade avgiften eller det belopp som fastställts av Blue Cross som det högsta tillåtna beloppet för leverantörstjänster som omfattas av villkoren i medlemsavtalet/certifikatet. Du bör alltid fakturera din vanliga avgift till Blue Cross oavsett den tillåtna avgiften. Tillåtna avgifter är tillgängliga för deltagande leverantörer för att undvika återbetalningssituationer. De är i informationssyfte och inte avsedda för leverantörer att fastställa tillåtna avgifter.
Blue Cross granskar regelbundet vårt tillåtna laddningsschema för att säkerställa att de tillåtna laddningsbeloppen är korrekta. Ibland måste vi justera en tillåten laddning eftersom den kan ha laddats felaktigt i vårt system eller CPT-kodbeskrivningen har ändrats. Tillåtna avgifter läggs regelbundet på grund av nya CPT-koder eller uppdateringar i kodbeskrivningar.
till exempel:-
om det fakturerade beloppet är $100.00 och försäkringen tillåter $80.00 är det tillåtna beloppet $80.00 och saldot $20.00 är avskrivningsbeloppet.
formel: – Tillåtet belopp = belopp som betalats + co-pay / co-försäkring + avdragsgill
• betald belopp:
det är det belopp som försäkringen ursprungligen betalar till fordran. Det är balansen av tillåtet belopp-Co-pay / Co-insurance – avdragsgill. Det betalda beloppet kan vara helt eller delvis. det vill säga fullt tillåtet belopp som betalas eller en viss procentandel av det tillåtna beloppet som betalas.
till exempel:-
om det fakturerade beloppet är $100.00 och försäkringen tillåter $80.00 men betalningsbeloppet är $60.00. Här är $60,00 det faktiska beloppet som betalats för fordran.
formel: –
betalt belopp = tillåtet belopp-(Co-pay / Co-insurance + självrisk)
• Co-pay:
det fasta dollarbeloppet som patienten behöver betala som patientens andel varje gång ur fickan när en tjänst görs. Detta betalas under tiden för besöket. Co-pay varierar från $5.00 till $25.00. Co-pay är vanligtvis förknippade med HMO-planen. Sambetalningsbeloppet anges vanligtvis i försäkringskortet.
• samförsäkring:
samförsäkring är den del eller procentandel av kostnaden för täckta tjänster som ska betalas antingen av försäkring eller patient. Efter den primära försäkringen betalning balansen av kostnaden omfattas (Co-försäkring) kommer att skickas till sekundär försäkring om patienten har en eller till patienten.
till exempel:-
om det fakturerade beloppet är $100.00 och försäkringen tillåter @80%. Betalningsbeloppet är $60.00 då resterande $20.00 är samförsäkringsbeloppet.
formel:-
samförsäkring = tillåtet belopp-betalt belopp – avskrivningsbelopp. avdragsgill är det belopp som patienten måste betala för sina hälsovårdstjänster, medan först efter att patienten uppfyller självrisken börjar sjukförsäkringsplanen sin täckning. Patienten måste uppfylla självriskerna varje år. Det är mestadels patientansvar och mycket sällan betalar en annan betalare detta belopp.
avdragsgill betyder dollarbeloppet av stödberättigande utgifter som måste uppstå av arbetstagaren, om ”endast anställd” täckning väljs, innan förmåner enligt planen kommer att finnas tillgängliga. Om” familj ” täckning väljs, avdragsgill betyder dollarbeloppet av stödberättigande utgifter som måste uppstå av familjen innan förmåner enligt planen kommer att finnas tillgängliga.
maximalt tillåtet betalningssystem
B. läkaren samtycker till att fullständigt och omedelbart informera BCBSKS om förekomsten av avtal enligt vilka en sådan läkare samtycker till att acceptera ett belopp för alla tjänster som betalning i sin helhet som är mindre än det belopp som en sådan läkare accepterar från BCBSKS som betalning i sin helhet för sådana tjänster. Bcbsks personal är behörig att justera MAP för läkaren mot bakgrund av sådana avtal, enligt följande villkor:
1. Bcbsks personal får justera kartan endast under omständigheter där personalen får kännedom genom oberoende utredning eller som ett resultat av information från en upphandlande leverantör, att en upphandlande leverantör har ett betalningsavtal med en annan betalare eller erbjuder en rabatt eller annat finansiellt arrangemang, vars effekt är att en sådan upphandlande leverantör accepterar från en annan betalare som betalning i sin helhet ett belopp mindre än en sådan upphandlande leverantör skulle acceptera från detta företag som betalning i sin helhet;
2. Sådan justering ska godkännas skriftligen av verkställande direktören eller av presidenten för detta företag.
3. En sådan justering ska meddelas skriftligen till den upphandlande leverantören. Sådan kommunikation ska betraktas som en ändring av policyn som antagits av styrelsen, och den avtalsslutande Leverantören ska ha ett sådant förhandsmeddelande om ändringen och sådana rättigheter att säga upp avtalet om avtalsslutande leverantör snarare än att följa ändringen som ges för andra ändringar av policyer och förfaranden enligt Avsnitt III.a.2. av detta avtal.
4. Styrelsen eller verkställande utskottet för Bcbsks ska informeras av personalen om sådana justeringar av MAPs som görs på detta sätt vid nästa styrelsemöte eller verkställande utskott omedelbart efter en sådan justering.
5. Styrelsen eller verkställande utskottet för detta bolag ska ha möjlighet att göra efterföljande ändringar i justeringar av kartor så gjorda, vilka ändringar ska vara prospektiva och ska vara effektiva som alla andra ändringar av policyer och förfaranden efter kommunikation. Om en ändring av sådana justeringar skulle få till följd att en part som avslutade sitt avtal om leverantörer till följd av personalanpassningen till MAPs önskar ingå avtal på nytt med BCBSKS, ett kontrakt ska lämnas till en sådan part och ska träda i kraft den dag då en sådan part verkställs.
maximalt tillåtet belopp och icke avtalsslutande tillåtet belopp
tillåtet belopp betyder det maximala belopp som bestäms av BCBSTX för att vara berättigad till betalning för en viss tjänst, leverans eller procedur. • för sjukhus och anläggningar andra leverantörer, läkare och professionella andra leverantörer som inte ingår avtal med BCBSTX i Texas eller någon annan Blue Cross och Blue Shield-Plan utanför Texas (icke – avtalsrättsligt tillåtet belopp)-det tillåtna beloppet kommer att vara det mindre av: (i) leverantörens fakturerade avgifter, eller; (ii) BCBSTX icke-avtalsrättsligt tillåtet belopp. Om inte annat anges i detta avsnitt utvecklas det icke-kontraherande tillåtna beloppet från basmedicare-deltagande ersättningar justerade med en förutbestämd faktor fastställd av BCBSTX. En sådan faktor ska inte understiga 75% och kommer att utesluta alla Medicare-justeringar som baseras på information om påståendet.
trots föregående mening utvecklas det icke-kontraherande tillåtna beloppet för hemhälsovård från basmedicare national per besök belopp för justering av lågt utnyttjande, eller LUPA, episoder av hemhälsodisciplin typ justerad för varaktighet och justerad av en förutbestämd faktor fastställd av BCBSTX. Denna faktor får inte understiga 75% och ska uppdateras regelbundet.
när en Medicare-återbetalningsgrad inte är tillgänglig eller inte kan fastställas baserat på informationen som lämnats på fordran, kommer det tillåtna beloppet för icke-upphandlande leverantörer att representera en genomsnittlig kontraktssats totalt för nätoperatörer justerad med en förutbestämd faktor som fastställts av BCBSTX. Denna faktor ska vara minst 75% och ska uppdateras minst vartannat år.
BCBSTX kommer att använda samma regler för behandling av anspråk och / eller ändringar som den använder vid behandling av deltagande Leverantörskrav för behandling av fordringar som lämnats in av icke-kontrakterade leverantörer som också kan ändra det tillåtna beloppet för en viss tjänst. Om BCBSTX inte har några fordringsändringar eller regler, kan BCBSTX använda Medicare fordringsregler eller redigeringar som används av Medicare vid behandlingen av fordringarna. Det tillåtna beloppet kommer inte att innehålla några ytterligare betalningar som kan tillåtas enligt Medicare lagar eller förordningar som inte är direkt hänförliga till ett specifikt krav, inklusive, men inte begränsat till, oproportionerliga andel och examen medicinsk utbildning betalningar.
varje ändring av Medicare-ersättningsbeloppet kommer att genomföras av BCBSTX inom nittio (90) dagar efter det datum då en sådan ändring genomförs av Centers for Medicaid och Medicare Services, eller dess efterträdare.
det icke-kontrakterade tillåtna beloppet motsvarar inte leverantörens fakturerade avgifter och deltagare som tar emot tjänster från en icke-kontrakterad leverantör kommer att ansvara för skillnaden mellan det icke-kontrakterade tillåtna beloppet och den icke-kontrakterade leverantörens fakturerade avgift, och denna skillnad kan vara betydande. För att ta reda på BCBSTX icke avtalsslutande tillåtna beloppet för en viss tjänst, deltagarna kan ringa kundservice på numret på baksidan av din Bcbstx ID-kort.
• för flera operationer – det tillåtna beloppet för alla kirurgiska ingrepp som utförs på samma patient samma dag kommer att vara beloppet för det enda förfarandet med det högsta tillåtna beloppet plus en bestämd procentandel av det tillåtna beloppet för var och en av de andra utförda procedurerna. • för täckta läkemedel som tillämpas på deltagande och icke-deltagande apotek – det tillåtna beloppet för deltagande apotek kommer att baseras på bestämmelserna i kontraktet mellan BCBSTX och det deltagande apoteket som gäller på dagen för tjänsten. Det tillåtna beloppet för icke-deltagande apotek kommer att baseras på den deltagande Apotekskontraktsatsen.
