om du kunde titta in i ett visst rum på första våningen i kliniken för psykiska och nervösa sjukdomar i Rom på morgonen den 11 April 1938, kan det ha sett ut som en liten grupp läkare var på väg att begå ett mord.
läkarna samlades runt en säng i ett stort, isolerat laboratorium och på sängen låg en medelålders man med ett kirurgiskt rakat huvud. Läkarnas nervositet skulle ha varit svårt att ignorera. De var onormalt tysta – den typ av obekväm tystnad som bara kan skapas av extrem spänning. Trots den svala temperaturen i rummet var deras pannor pärlstavade med svett. En av dem gick upprepade gånger ut genom dörren för att titta upp och ner i korridoren, bara för att se till att ingen var i närheten.
de hade goda skäl att vara oroliga. De förberedde sig för att skicka en mängd el som långt översteg vad som ansågs säkert vid den tiden genom patientens hjärna. Faktum är att åtminstone några i rummet måste ha fruktat att de skulle vara delaktiga i en avrättning.
dessutom hade patienten inte riktigt samtyckt till att vara deras marsvin. Polisen hade fört honom in på kliniken efter att de hade hittat honom vandrade på gatorna i Rom i en vilseledande stat. Han kunde inte ge enkel information om var han var från eller om han hade någon familj; i själva verket var hans ”tal” mestadels gibberish. Polisen trodde att han bara var en annan schizofren vagrant, och de trodde förmodligen att de var medkännande genom att föra honom någonstans att han kunde få behandling.
men lite visste de att en handfull läkare på kliniken hade väntat på en patient vars liv kanske var lite mer förbrukat än resten. Den här mannen som hade kommit ner i ett till synes irreversibelt tillstånd av mental oenighet, som inte hade någon familj, vänner eller hem att återvända till—han ansågs vara den perfekta typen för att testa en experimentell, potentiellt livshotande behandling på. Han skulle vara den första människan som genomgick det som ursprungligen kallades elektrochockterapi.
en farlig ide
så hänsynslöst som det här kanske låter, gjorde de forskare som ledde experimentet inte det på ett infall. De hade genomfört liknande experiment med djur i flera år innan de byggde upp förtroendet för att prova proceduren med människor.
tanken hade börjat med experimentets chef, Ugo Cerletti. Cerletti var en respekterad italiensk neurolog som brinner för att hitta behandlingar för psykiatriska störningar. Vid den tiden (1930-talet) ansågs psykisk sjukdom ofta vara irreversibel, och framgångsrika terapier var svåra att få tag på.
Cerletti hade inte undvikit extrema behandlingar tidigare. År 1937 hade han börjat använda ett stimulerande läkemedel som heter Cardiazol (aka Metrazol) för att behandla schizofreni. När det ges i höga doser skulle Cardiazol inducera anfall. Detta låter som en oönskad—och potentiellt skrämmande-bieffekt, men för schizofreniforskare var det precis vad de ville hända. För tänkandet vid den tiden var att det fanns något med kramperna i ett anfall som kunde motverka effekterna av störningar som schizofreni på hjärnan.
användningen av Cardiazol för att orsaka anfall blev snabbt populär, främst på grund av att läkare inte hade många andra alternativ när det gällde schizofreni. Men Cardiazol hade några ”obehagliga” biverkningar. För vissa patienter orsakade läkemedlet oro som gränsar till terror från det att det injicerades till det att anfallet började. Denna intensiva rädsla var inte bara en rädsla för det kommande anfallet, men verkade istället vara en psykologisk bieffekt av medicinen. Patienternas beteende efter anfallet kan också vara problematiskt. Vissa blev oförutsägbara, irrationella och—i sällsynta fall—till och med självmord.
dessa faktorer, i kombination med en brist på bevis som tyder på att Cardiazol faktiskt hade en effekt som var specifik för schizofreni (det verkade faktiskt att Cardiazol kunde skaka nästan alla patienter ur ett stuporöst tillstånd—oavsett om de led av schizofreni, depression, mani eller något annat), orsakade Cerletti att ihärdigt söka andra behandlingar. Men när han fortsatte att testa alternativa terapier kunde han inte sluta tänka på El.
när allt kommer omkring visste alla att stora doser el kan orsaka kramper. Kanske kan El också användas för att inducera den typ av kramper som ansågs ha potential vid behandling av schizofreni.
när Cerletti började testa den här tanken på hundar insåg han dock hur farligt tillvägagångssättet kan vara: ungefär hälften av djuren som utsattes för elektrisk chock dog av hjärtstillestånd. Dessutom använde Cerlettis grupp stimulering av cirka 125 volt för att orsaka kramper hos hundar—och död hos människor hade rapporterats efter så lågt som 40 volt.
varje vecka i nästan ett år släppte den lokala hundfångaren en olycklig samling hundar på Cerlettis laboratorium, och forskarna där började omedelbart experimentera med dem. De lärde sig snart att den ursprungliga placeringen av elektroderna (en i munnen och en i anus) var en stor anledning till att hundar dör efter elektrisk stimulering. Denna konfiguration fick strömmen att korsa hjärtat, vilket (inte överraskande) ibland orsakade hjärtstopp.
när elektroderna flyttades till huvudet producerade pulser av el kramper—men sällan döden. Cerlettis grupp replikerade sina experiment med grisar och fann på samma sätt att elektrisk ström applicerades under korta perioder på huvudet kramade, men dödade inte. Efter många tester på hund-och svinämnen var Cerletti övertygad om att elektrisk stimulering av huvudet inte var ett dödligt förfarande. Det var dags för det ultimata testet: en människa.
födelsen av”electroshock”
som tar oss tillbaka till morgonen den 11 April 1938. Cerletti var omgiven av en liten grupp andra läkare, en sjuksköterska och en assistent. De hade sekvestrerat sig i ett laboratorium som hade en säng i den, ursprungligen installerad så att laboratoriechefen kunde vila mellan experimenten.
men nu på sängen var en hemlös schizofren patient med en cirkulär metallapparat placerad på huvudet. Ledningar sprang från apparaten till en enhet på ett bord i närheten.
Lucio Bini—en psykiater som hade hjälpt till att utveckla den elektriska enheten som användes—tittade på Cerlettis signal för att slå på maskinen. Alla andra stirrade uppmärksamt på patienten, ivrigt men oroligt väntar på att något ska hända.
Cerletti nickade och Bini vred omkopplaren för att skicka 80 volt ström som strömmar över patientens tempel. En platt, mekanisk hum kom ut från enheten, och musklerna i hela patientens kropp kontraherade spasmodiskt en gång och lyfte upp honom något från sängen. Sedan föll hans kropp lika plötsligt tillbaka-slapp, men levande. Vid förhör verkade patienten inte ha något minne av vad som just hade hänt.
det var det första beviset en människa kunde tolerera denna typ av kontrollerad elektrisk stimulering till huvudet. Men Cerletti var inte nöjd. Han ville se kramper som påminner om ett anfall, inte bara en spasm. Han beordrade en annan chock ges – den här gången vid 90 volt.
patientens kropp kramade igen, men denna spasm varade lite längre. Patienten slutade andas – hans membran förblev kontraherat-och han började bli blek. Asfyxien fortsatte i några till synes oändliga sekunder, men då släppte patienten plötsligt ett djupt andetag. Han låg tyst i ungefär en minut, sedan plötsligt satte sig upp i sängen och började sjunga en Blygsel sång som var populär på den tiden. Låten—så ovanlig som den var i ögonblicket-framkallade en kollektiv suck av lättnad från experimenterna, som naturligtvis hade börjat undra om den andra chocken hade varit för mycket.
men igen var hela poängen att se om de kunde leda till ett anfall, inte bara en kramp. Cerletti ville försöka proceduren en gång till-med 110 volt.
vid denna tidpunkt, enligt Cerletti, blev några av de inblandade oroliga och uppmanade honom att sluta. Någon föreslog att patienten skulle få tid att vila; någon annan trodde att det skulle vara bättre att vänta till nästa dag för att fortsätta testa. Sedan chimade patienten oväntat in med en olycksbådande Varning: ”Var försiktig; den första var en olägenhet, den andra var dödlig.”Cerletti tog in alla dessa rekommendationer och svarade helt enkelt med, ”låt oss fortsätta.”
Bini Ställ in maskinen för maximal spänning på 110 volt. När omkopplaren vändes fyllde det tråkiga brummande bruset kort rummet igen. Patientens muskler kontraherade i en spasm. Men den här gången slapp de inte av omedelbart efteråt. Hans kropp började krama med den rytmiska skakningen av ett anfall.
när hans kropp skakade började hans ansikte bli blekt på grund av brist på andning. Sedan tog det en blåaktig-lila nyans-ett tydligt tecken på syrebrist. Bini var timing asfyxi med sin klocka. Det fick upp till tjugo sekunder, sedan trettio….sedan fyrtio. Visst många i rummet fruktade att de äntligen hade gått för långt. Men vid 48 sekunder utandade patienten våldsamt och föll tillbaka till sängen—sov snabbt. Hans vitaler var normala. Cerletti förklarade” elektroshock ” säkert att använda på människor.
efterdyningarna genom idag
Cerlettis grupp slutade ge sina patienter regelbundna elektrochockbehandlingar under de kommande två månaderna, och så småningom hävdade de att han var helt botad. Det visade sig att han inte bara var en vagrant. Han hade en fru som hade letat desperat efter honom, och så småningom återförenades de—vilket gav en fin slutsats till en framgångshistoria som var obehagligt nära att vara en tragedi.
användningen av elektrochockterapi—som så småningom skulle bli känd som elektrokonvulsiv terapi, eller ECT—spred sig snabbt. Med tiden, som någon annan behandling, förfinades tekniken och bästa praxis fastställdes för ”DOS”, varaktigheten av den elektriska impulsen och placeringen av elektroderna.
mer omfattande förändringar gjordes också. Inledningsvis var kramperna som framkallades av ECT våldsamma nog för att ibland orsaka frakturer (ofta ryggradsfrakturer) tillsammans med andra skador. Så började utövare administrera muskelavslappnande läkemedel före ECT för att minska svårighetsgraden av kramperna. Detta skapade en annan fråga: muskelavslappnande inducerade tillfälligt fullständig förlamning, vilket ofta var skrämmande för patienter. Således började läkare använda anestesi före proceduren, vilket gjorde det möjligt för patienter att förbli omedvetna om förlamningen (eller någon annan obehaglig aspekt av tidsperioden kring anfallet).
med dessa och andra modifieringar anses ECT idag vara en säker praxis. Allvarliga komplikationer är sällsynta, och minnesstörningar är den mest problematiska biverkningen. Vanligtvis försvinner dessa minnesproblem med tiden – även om det har förekommit fall där de har kvarstått och haft en väsentlig negativ effekt på patienternas liv.
procedurens säkerhet stämmer emellertid inte med den uppfattning som många fortfarande har om ECT som en farlig eller till och med barbarisk metod. Denna uppfattning skapades till stor del av negativa skildringar av ECT i filmer och TV—program-ett klassiskt exempel är användningen av ECT som disciplinåtgärd på ett psykiatriskt sjukhus i 1975-filmen One Flew Over the Cuckoo ’ s Nest (baserat på Ken Keseys roman med samma namn).
ECT har använts på ett missbrukande och/eller skrupelfritt sätt ibland, så några av dessa skildringar kan ha ett sanningskorn för dem. Men ECT idag administreras vanligtvis endast med patientens fulla samtycke, och förfarandet är nu mycket mindre oroande—för patienten och observatören lika—än dessa fiktiva skildringar antyder.
och även om det fortfarande inte är förstått hur ECT kan verka på hjärnan för att producera dess terapeutiska effekter, är det svårt att bestrida att det är effektivt för vissa tillstånd. Det blev inte det botemedel mot schizofreni som Cerletti hade hoppats (det verkar vara användbart i vissa fall av schizofreni, men de flesta studier tycker i allmänhet att antipsykotiska läkemedel är mer effektiva), men det är förvånansvärt effektivt i sin vanligaste tillämpning idag: behandling av depression.
faktum är att många hävdar att ECT är bland de mest potenta behandlingarna vi har för depression. Ett antal studier har funnit att det är lika effektivt som—eller mer effektivt än—antidepressivt läkemedel, vilket får vissa att hävda att det är ett extremt underutnyttjat terapeutiskt tillvägagångssätt. Oavsett, ett antal faktorer som sträcker sig från kostnad till dess potentiella inverkan på minnet orsakar ECT att förbli mer av en ”sista utväg” för depression behandling.
ect har dock hittat sin väg tillbaka till listan över respektabla terapier i ögonen på de flesta läkare och forskare. Och med tanke på dess något ignominious början som ett farligt experiment med en icke-samtyckande patient, är detta en ganska prestation.
referenser (förutom länkad text ovan):
Accornero F. Ett ögonvittnesskildring av upptäckten av elektrochock. Convuls Ther. 1988;4(1):40-49.
Cerletti U. Gammal och ny information om elektrochock. Am J Psykiatri. 1950 Augusti;107 (2): 87-94.
Payne NA, Prudic J. elektrokonvulsiv terapi: del I. ett perspektiv på ect: s utveckling och nuvarande praxis. J Psychiatric Pract. 2009 September;15 (5): 346-68. doi: 10.1097 / 01.pra.0000361277.65468.ef.
