det finns ett överskott av variation i vården, från att behandla ett barns öroninfektion med antibiotika kontra vakande väntan på hur man väljer en sjukdomsmodifierande terapi (DMT) för en patient med multipel skleros (MS). Förra gången American Academy of Neurology (AAN), den största organisationen av neurologer i USA, publicerade en riktlinje för användning av DMT i MS var 2002. När den här artikeln går till press väntar vi ivrigt på den uppdaterade riktlinjen, som kommer att släppas vid AAN: s årsmöte 21-27 April 2018.
aan-riktlinjen ger en omfattande översyn av var och en av DMT: erna snarare än en riktlinje med behandlingsvägar som ses på vissa andra områden (t.ex. onkologi). Detta innebär att även efter publicering av den uppdaterade aan-riktlinjen kommer kliniker, patienter och betalare att ha liten vägledning när det gäller att välja vilka DMT: er som ska försöka i vilken ordning.
Hopp Från Utlandet?
under tiden publicerade European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis (ECTRIMS) och European Academy of Neurology (EAN) nyligen sin riktlinje om farmakologisk behandling av MS i syfte att möjliggöra ”homogenitet av behandlingsbeslut i hela Europa.”1
även om guideline steering committee gjorde ett utmärkt jobb med att formulera frågor och göra rekommendationer, förvänta dig inte riktlinjen att beskriva den exakta behandlingen av enskilda patienter med MS. Även om detta ofta kallas medicinens konst, lämnar det behandling av kliniker, patienter och betalare med obesvarade frågor om hur enskilda patienter ska behandlas. De publicerade riktlinjerna ger mer vägledning om vilka frågor som bör beaktas i det delade beslutsfattandet mellan kliniker och enskilda patienter.
ämnen inriktade på av riktlinje Task Force
riktlinje task force, bestående av europeiska MS-experter, fokuserade sin diskussion på:
1. Tidig behandling hos patienter med kliniskt isolerat syndrom (CIS).
2. Behandling hos patienter med etablerad sjukdom, både återfall och progressiv.
3. Övervakning av behandlingssvar.
4. Behandlingsstrategier vid otillräckligt svar.
5. Avbrytande av behandling och / eller byte.
6. Behandling i speciella situationer (graviditet).
frågor från Guideline Task Force
för att ta itu med diskussionsämnena ställde guideline task force 3 terapeutiska interventionsfrågor och 7 kliniska hanteringsfrågor enligt följande:
1. Vad är fördelen med att starta DMT jämfört med ingen behandling för patienter med CIS?
2. Vad är fördelen med en DMT jämfört med en annan eller ingen behandling för patienter med recidiverande remitterande multipel skleros (RRMS) och sekundär progressiv MS?
3. Vad är fördelen med DMT jämfört med ingen behandling för patienter med primär progressiv MS?
4. Förutsäger förekomsten av tidig sjukdomsaktivitet (återfall och/eller handikappprogression och/eller MR-aktivitet vid 6 månader och 12 månader) en ökad risk för framtida funktionshinder för patienter med skovvis MS som behandlas med DMT?
5. Bör en uppföljning av MRT utföras inom en förutbestämd tidsram för att övervaka behandlingssvar och säkerhet för MS-patienter som behandlas med DMT?
6. Vad är fördelen med att byta mellan interferon och glatirameracetat jämfört med att flytta till mer effektiva läkemedel för patienter med recidiverande MS behandlade med interferon eller glatirameracetat och med tecken på tidig sjukdomsaktivitet (återfall och/eller funktionshinder och/eller MR-aktivitet vid 6 och 12 månader)?
7. Finns det en risk för återkommande och/eller rebound-sjukdomsaktivitet (ökad risk för återfall, funktionshinder och / eller MR-aktivitet) för patienter med återfallande MS som slutar ta ett mycket effektivt läkemedel?
8. Vad är fördelen med ytterligare behandling för patienter med återfallande MS som slutar ta ett mycket effektivt läkemedel?
9. Vad är fördelen med fortsatt behandling jämfört med att stoppa behandlingen för patienter med recidiverande MS behandlade med DMT som förblir stabila under en lång tidsperiod?
10. Vad ska det terapeutiska tillvägagångssättet vara för kvinnor med MS som behandlas med DMT som vill bli gravida eller som har en oplanerad graviditet?
Riktlinjerekommendationer
denna riktlinje utvecklades med noggrann metod inklusive elektroniska databassökningar, läsning av enskilda publicerade artiklar och bedömning av potentiell bias i de refererade studierna. Riktlinjen arbetsgrupp använde en 3-runda konsensusprocess för att komma fram till 21 rekommendationer som klassificerades som konsensus, stark, och svaga rekommendationer.
Konsensus Uttalanden. Det finns 9 rekommendationer som uppnådde fullständig konsensusavtal från arbetsgruppens medlemmar.
1. Centra med tillräcklig infrastruktur för att ge korrekt patientövervakning, omfattande bedömning och förmåga att upptäcka och hantera biverkningar bör vara de enda platserna där DMT ges.
2. För aktiva RRMS, att välja bland det breda utbudet av tillgängliga läkemedel som sträcker sig från blygsamt effektiva till mycket effektiva beror på patientens egenskaper och comorbiditeter, sjukdomens svårighetsgrad och aktivitet, läkemedelssäkerhetsprofil, och tillgängligheten av läkemedlet.
3. Sammanfattningen av produktegenskaper bör alltid konsulteras för dosering, speciella varningar, försiktighetsåtgärder för användning, kontraindikationer och övervakning av biverkningar och potentiella skador.
4. För att övervaka svaret på behandlingen bör standardiserad referenshjärna Mr göras ungefär 6 månader och 12 månader efter att behandlingen påbörjats. Tidpunkten för båda Mr kan justeras med hänsyn till läkemedlets mekanism och verkningshastighet och patientens sjukdomsaktivitet (inklusive kliniska och Mr-åtgärder).
5. Mätning av nya eller otvetydigt utvidgade T2-lesioner är den föredragna Mr-metoden för övervakning av svar på DMT, kompletterat med GAD-förstärkande lesioner. Utvärdering av dessa parametrar kräver högkvalitativa, standardiserade MR-skanningar och tolkning av högkvalificerade läsare med erfarenhet av MS.
6. Använd standardiserad referenshjärna MR för att övervaka behandlingssäkerheten enligt följande:
a. årligen för patienter med låg risk Progressiv Multifokal Leukoencefalopati (PML)
b. var 3 till 6 månader för högrisk PML-patienter (John Cunningham virus positive, natalizumab behandlingstid över 18 månader)
c. vid start eller avbrytande av behandlingar för patienter med hög risk för PML som byter behandling.
7. Tänk på patientegenskaper och komorbiditeter, läkemedelssäkerhetsprofiler och sjukdomsaktivitet och svårighetsgrad när du bestämmer förändringar i behandlingen i samråd med patienten.
8. Överväg att starta ett annat mycket effektivt läkemedel när behandling med ett mycket effektivt läkemedel stoppas på grund av ineffektivitet eller säkerhetsproblem. När du startar det nya läkemedlet, ta hänsyn till: A. sjukdomsaktivitet (klinisk och Mr), ju större aktivitet, desto högre är brådskande att starta ny behandling;
b. halveringstid och biologisk aktivitet hos det tidigare läkemedlet;
c. potentialen för återupptagen sjukdomsaktivitet eller till och med återhämtning (särskilt med natalizumab).
9. Informera alla fertila kvinnor att med undantag för glatiramer acetate 20 mg/mL, är ingen DMT godkänd för användning under graviditet.
Starka Rekommendationer. Det finns ytterligare 3 rekommendationer som fick tillräckligt med godkännande för att anses vara starka.
1. Erbjuda interferon eller glatirameracetat till patienter med CIS och en onormal MR-bild med lesioner som tyder på MS som inte uppfyller kriterierna för MS.
2. Erbjuda tidig behandling till patienter med aktiva RRMS enligt definitionen av kliniska återfall och/eller MR-aktivitet (aktiv lesion, kontrastförbättrande lesioner och nya eller otvetydigt utvidgade T2-lesioner bedömda minst årligen). Detta inkluderar CIS som uppfyller nuvarande diagnostiska kriterier för MS.
3. Erbjuda ett mer effektivt läkemedel till patienter som behandlas med interferon eller glatirameracetat som visar tecken på sjukdomsaktivitet bedömd som rekommenderad i denna riktlinje.
Svaga Rekommendationer. Ytterligare 9 rekommendationer fick tillräckligt stöd för att inkluderas som svaga rekommendationer.
1. Överväg behandling med interferon-1a (sc) eller-1B för patienter med aktiv sekundär progressiv MS med hänsyn till, i diskussion med patienten, den tvivelaktiga effekten och säkerhets-och toleransprofilen för dessa läkemedel.
2. Överväg behandling med mitoxantron för patienter med aktiv sekundär progressiv MS med hänsyn till, i diskussion med patienten, effekten och specifikt säkerhets-och toleransprofilen för detta medel.
3. Överväg behandling med ocrelizumab eller kladribin (ej godkänt i USA) för patienter med aktiv sekundär progressiv MS.
4. Överväg behandling med ocrelizumab för patienter med primär progressiv MS.
5. Överväg att kombinera Mr med kliniska åtgärder vid utvärdering av sjukdomsutveckling hos behandlade patienter.
6. Vid behandlingsbeslut, överväga möjligheten till återupptagen sjukdomsaktivitet eller till och med återhämtning när behandlingen avslutas, särskilt med natalizumab.
7. Överväg att fortsätta en DMT om en patient är stabil (kliniskt och på MR) och visar inga säkerhets-eller toleransproblem.
8. För kvinnor som planerar en graviditet, om det finns en hög risk för återaktivering av sjukdomar, överväg att använda interferon eller glatirameracetat tills graviditeten bekräftas. I vissa mycket specifika (aktiva) fall kan fortsatt behandling under graviditeten också övervägas.
9. För kvinnor med ihållande hög sjukdomsaktivitet rekommenderas det i allmänhet att fördröja graviditeten. För dem som trots detta råd fortfarande bestämmer sig för att bli gravid eller ha en oplanerad graviditet:
A. behandling med natalizumab under graviditeten kan övervägas efter fullständig diskussion om potentiella konsekvenser.
B. behandling med alemtuzumab kan vara ett alternativt terapeutiskt alternativ för planerad graviditet i mycket aktiva fall, förutsatt att ett 4-månadersintervall strikt observeras från den senaste infusionen till befruktningen.
vad den europeiska riktlinjen inte gör
den gemensamma ECTRIMS/EAN-riktlinjen dikterar inte användningen av specifikt DMT för enskilda patienter, utan erbjuder snarare bred vägledning om lämplig användning av DMT. Dessutom tar riktlinjen inte upp den nuvarande grundläggande underliggande frågan vid MS-behandling: om patienter bör startas med lägre effekt (men potentiellt säkrare DMT) och eskaleras efter behov eller om alla patienter bör startas på DMT med högsta effekt först.
ser till framtiden
för att ta itu med frågan om eskaleringsterapi kontra initiering av DMT med högre effekt från början, pågående och planerade kliniska prövningar, såväl som verkliga registerdata kommer att hjälpa till att flytta MS-samhället mot större konsensus. Det är viktigt att när vi fortsätter dessa diskussioner engagerar forskare och kliniker aktivt patientgemenskapen.
har du en minut för MS? Dela @KantorNeurology
1. Meddelande om kopiering: Montalban X, guld R, Thompson AJ, et al. ECTRIMS / Ean-riktlinje för farmakologisk behandling av personer med multipel skleros. Mult Scler. 2018;24(2):96-120. Eur J Neurol. 2018 Februari; 25 (2): 215-237.
Daniel Kantor, MD, FAAN, FANA
President Emeritus i Florida Society of Neurology
grundande ordförande för det medicinska partnerskapet 4 MS (MP4MS)
programdirektör, neurologi hemvist
Florida Atlantic University
Boca Raton, FL
