diskussion
SEX
i vår lilla serie hittade vi ett förhållande mellan män och kvinnor. I vissa publikationer kan ett omvänd könsförhållande hittas.211vi har ingen tydlig förklaring till detta, förutom att de flesta publicerade serier är små (9-24 patienter). Andra författare rapporterade också en manlig övervikt.4
ålder vid tidpunkten för diagnos
medelåldern vid diagnos var 60 år. Okulärt malignt icke-Hodgkins lymfom involverar främst äldre.2-411 detta innebär inte att sjukdomen alltid sparar yngre människor. Vår yngsta patient var en kvinna på 36 år som dog 5 år efter diagnosen (Fall 5). Nyligen har en 15-årig patient rapporterats.2
första lokaliseringen
patienter med visceralt icke-Hodgkins lymfom har vanligtvis redan tecken och symtom på den systemiska sjukdomen före okulär involvering.34 ögat påverkas sekundärt genom en metastatisk spridning av cellerna i den koroidala cirkulationen. De flesta av dessa patienter är kända för att ha lymfom vid tidpunkten för okulärt engagemang.
i de primära okulära CNS-non-Hodgkins lymfom, kallad okulär retikulumcellsarkom i den äldre litteraturen, förekommer ofta okulära symtom CNS-involvering.2-4 rent intraokulärt icke-Hodgkins lymfom förekommer i 17-21% av fallen. Andra patienter utvecklar förr eller senare CNS och/eller visceralt engagemang. Detta resulterar i 61% av okulär CNS, 17% okulär visceral och 5% okulär visceral-CNS-involvering.2-4
fallen av malignt icke-Hodgkins lymfom i vår serie började med rena okulära symtom hos fyra patienter, medan två patienter hade primärt CNS-engagemang, en patient oculo-CNS-sjukdom och en annan CNS visceral involvering. Detta är jämförbart med tidigare rapporter4 11 12: hälften av patienterna börjar med primärt okulärt engagemang, ungefär en tredjedel med CNS-sjukdom och ett mindre antal med vissa kombinationer. En författare rapporterar att okulära symtom föregår CNS-involvering i 80% av fallen.3
CNS-involvering efter primär okulär lokalisering
alla våra patienter i den maligna icke-Hodgkins lymfomgruppen utvecklade CNS-involvering under sjukdomsförloppet. Förekomsten av andra serier varierar mellan 60% och 90% i litteraturen.2-4 ögat ska betraktas som en förlängning av hjärnan. CNS och ögat bildar faktiskt ett organ, så att vi har att göra med samma sjukdom i samma organ.2postmortem histopatologisk undersökning avslöjar ofta flera små foci av sjukdomen, i CNS såväl som i ögat.2
okulärt lymfom maskerat som intermediär uveit
de fem fallen med primär okulär involvering (fyra isolerade och ett med samtidig CNS-involvering) hade alla behandlats som intermediär uveit med topisk, peribulbar och/eller systemisk steroider under perioder från 4 till 15 månader. Detta har ofta rapporterats i andra publikationer.2-41113
detta understryker vikten av att tänka på ett möjligt lymfom i fall av kronisk uveit som inte längre svarar på steroidbehandling, även om den initiala regressionen av symtom med steroidbehandling kan vara vilseledande.
’vitritis’-symtomen på icke-Hodgkins lymfom bör skilja sig från vissa icke-neoplastiska sjukdomar såsom gammal näthinneavlossning, långvarig närvaro av intraokulär främmande kropp, reaktiv lymfomatös hyperplasi eller lågkvalitativ endoftalmit. Det bör också skilja sig från andra neoplastiska sjukdomar såsom leukemisk infiltration eller malignt melanom i koroid.3
roll av vitrektomi
en diagnos av okulärt lymfom kan endast göras när man avsiktligt sökt efter. Detta innebär att ögonläkaren bör överväga denna diagnos när han står inför ett fall av kronisk bakre uveit som inte längre svarar på steroidbehandling. Speciellt i fall där patienten är en äldre vuxen och / eller där oftalmoskopi avslöjar flera små runda utstansade korioretinala lesioner, bör misstanke finnas och diagnostisk vitrektomi bör övervägas.6
för det andra bör man också överväga möjligheten till lymfom när man utför en vitrektomi för en grumlig glasögon. Det är absolut nödvändigt att aspiratet omedelbart undersöks av en utbildad cytolog. Dessa fakta betonas i flera publikationer.41213ibland ställs dock diagnosen endast vid obduktion.
undersökningen av glaskroppen kan ge bevis för diagnosen i ett antal fall, men kan också vara negativ.24121415 i vår serie gav vitrektomi ett avgörande svar i six of nine eyes.
anledningarna till att cytologi hos glaskroppen inte alltid avslöjar maligna celler är många. Aspiratet innehåller endast ett litet antal celler. Detta begränsar allvarligt möjligheterna för cytologen.12 provet måste undersökas omedelbart, annars kommer en del av det redan lilla antalet celler att vara lytiska.12 vitreotomen kan förstöra några av cellerna; därför rekommenderas en låg snitthastighet.412 cellerna blandas med balanserad saltlösning i vitrektomirören under aspiration, en annan möjlig orsak till snabb lys av vissa celler. Aspiratet passerar genom slangar, steriliserade med etylenoxid som också har en cytolytisk effekt. Slutligen antas det att steroider är lymfolytiska och kan påverka tumörcellernas livskraft.4
vitrektomi har inte bara ett diagnostiskt värde utan spelar också en terapeutisk roll eftersom vitreal molnighet kan vara så tät att det orsakar allvarlig synförlust.
okulär lokalisering av NON-Hodgkins lymfom och differentialdiagnos
de flesta fall av okulärt lymfom förekommer som mellanliggande uveit (88% i denna serie) med ’vitritis’.2-4 detta är ofta förknippat med flera små korioretinala lesioner (fem av nio fall). Korioretinala lesioner nämns ofta i litteraturen2 4 6 14 15 och ibland diagnostiseras dessa fall initialt som fågelhot retinopati eller multifokal pigmentepiteliopati.2-4111316
i vissa fall är det intraokulära engagemanget begränsat till korioretina utan glasögoninvasion. En av våra patienter (Fall 9), med redan tidigare diagnostiserat småcellslymfom, presenterade en ren koroidal lokalisering utan involvering av glaskroppen. I ett sådant fall kan den okulära lokaliseringen bekräftas med en korioretinal biopsi.71417
behandling
åttio procent av patienterna med malignt icke-Hodgkins lymfom kommer så småningom att dö av komplikationer av deras CNS-lesioner.35 mer exceptionellt kommer patienter att dö av viscerala skador eller från infektion.
enligt en tidigare studie bör endast påvisbara och bevisade lokaliseringar behandlas.3 i fall där det bara finns okulärt engagemang kan vitrektomi utan strålbehandling återställa synen. Om glaskroppen aspirat inte ger tydliga histologiska bevis på sjukdomen steroidbehandling är vanligtvis installerad. Om aspiratet är uppriktigt positivt och säkert i fall där det finns tecken på snabb tillväxt, ges orbital strålbehandling. Den rekommenderade dosen varierar mellan 40 och 50 Gy.3 biverkningar av denna behandling inkluderar hornhinnesår (två av våra Fall), retinal vaskulopati, optisk neuropati och grå starr. Av sex patienter som fick strålbehandling fokuserade på ögonen utvecklade tre grå starr. När det gäller biverkningarna av strålning har frågan tagits upp om dessa inte kunde minskas genom att kombinera en lägre dos strålbehandling med kemoterapi.3
Total hjärnbestrålning av 45-50 Gy utförs oftast om CNS är involverat.3 de flesta lesioner i CNS-formen finns i hjärnhalvorna, den vita substansen, cerebellum och mellanhjärnan. Spinalskador är sällsynta.
som en allmän regel behandlas återfall efter strålbehandling inte genom bestrålning utan genom kemoterapi.3 intratekal metotrexat tillsätts ofta, vilket var fallet hos två av våra patienter (Fall 5 och 9).
prognos
i motsats till andra lokaliseringar av icke-Hodgkins lymfom som faktiskt kan behandlas med kemoterapi och/eller strålning med goda resultat,har 18 patienter med ett okulärt icke-Hodgkins lymfom en begränsad livslängd.2-4 den genomsnittliga överlevnaden efter diagnos i denna patientgrupp var 31 månader. Endast ett fåtal patienter överlever i mer än 3 år.2-4 typiskt reagerar patienter initialt positivt och ibland på ett spektakulärt sätt på behandlingen—strålbehandling, steroider och kemoterapi, ensam eller i kombination.2 de flesta av dem kommer dock att ha återkommande på samma plats eller någon annanstans, och dessa kommer så småningom att vara dödliga.
vår yngsta patient (Fall 5) hade fem återfall under de 5 år som hon överlevde efter diagnosen. Mellan återkommande kunde hon leva ett mer eller mindre normalt liv.
