att känna igen vanlig glattmuskel är vanligtvis enkel; det kännetecknas av interlacing buntar av likformiga spindlade celler med långa ovala kärnor med trubbiga ändar och avsmalnande bipolära cytoplasmatiska processer. På grund av de fascikulära arrangemangen verkar kärnorna små och runda när de skärs i tvärsnitt men långa och ovala när de skärs i längdriktningen (se följande bild).
normala fasciklar av glatt muskulatur. leiomyom har ibland små men iögonfallande nukleoler och mild kärngräns oregelbundenhet. Ibland har ett leiomyom hamartomatösa komponenter såsom fett, brosk och ben; sådana tumörer namnges i enlighet med komponentfunktionerna (t.ex. lipoleiomyom, kondroid leiomyom) och har ingen betydelse för malign potential.
sällan uppträder de glatta muskelcellerna basaloid och mindre fascikulära och liknar endometrial stroma, vilket ökar möjligheten till en stromal nodulär eller, av mer klinisk betydelse, endometrial stromal sarkom. I sådana fall innefattar histologiska ledtrådar att neoplasmen är glatt muskel fascikulär tillväxt och stora kaliberkärl. Differentiering genom immunhistokemi kan vara till hjälp, men tyvärr är det inte alltid upplysande (se immunhistokemi). Bedömning för infiltrativa gränser som är karakteristiska för endometrial stromal sarkom är till hjälp.
även om det är godartat kan leiomyomata växa till extremt stora storlekar (20-30 cm). Även om en sådan tumör i mjukvävnad per definition skulle betraktas som en malignitet, är detta inte sant för tumörer som förekommer i livmodern. På grund av hormonella influenser kan leiomyom vara mycket hypertrofisk och mitotiskt aktiv.
det är vanligt att infarkter uppstår. Dessa känns vanligtvis lätt igen av ärrbildningen längs infarktets periferi (klassificerad som hyalinnekros) (se bilden nedan). Dessutom, i en infarkt, är den glatta muskeln och kärlen nekrotiska.
Hyaliniserad nekros kännetecknad av ärrbildning. efter en infarkt genomgår leiomyom ibland hydropisk förändring. Den lossna matrisen blir edematös, vilket ger ett myxoid utseende till lesionen. En ledtråd till hydropisk förändring är närvaron av stora kärl som flyter i tomt utrymme, med glatta muskelceller pressade till periferin. Reaktiv atypi och ökade mitoser ses ofta intill ett infarktområde; därför bör cytologisk atypi bedömas bort från regioner med nekros eller infarkt.
leiomyosarkom är sällsynta och är vanligtvis lätta att diagnostisera. Utvärdering av följande 3 funktioner fortsätter att vara det mest tillförlitliga sättet att bedöma malignitet: mitotisk aktivitet, tumörcellnekros och cytologisk atypi. Med tanke på vikten av dessa funktioner diskuteras var och en nedan.
mitotisk aktivitet
i sig är det mitotiska indexet inte en oberoende prediktor för malignitet. Mitotiskt aktiva leiomyom studeras och rapporteras väl. Dessa definieras som glatta muskeltumörer med upp till 20 mitoser/10 högeffektfält (HPF), men de saknar atypi och tumörcellnekros. Även om denna funktion ensam inte betecknar malignitet, när andra oroande egenskaper är närvarande, blir mitotisk aktivitet extremt viktig vid bedömning av malign potential.
för att mäta det mitotiska indexet, hitta det mest mitotiskt aktiva området av tumören (men undvik områden som gränsar till hyaliniserad nekros) och räkna 10 HPF (40 kcal).
apoptotiska kroppar, degenererande glatta muskelceller och infiltrerande lymfocyter kan ibland simulera mitotiska figurer; därför bör mitotiska räkningar endast inkludera definitiva mitoser. Om mer än en enda atypisk mitotisk figur hittas, är vaksam bedömning motiverad; tumören bör inte kategoriskt klassificeras som godartad. Flera diagnoser kan övervägas, inklusive atypisk glatt muskulatur neoplasma, låggradig glatt muskulatur neoplasma och leiomyosarkom.
cytologisk atypi
det intilliggande nonneoplastiska myometriumet kan användas som en intern kontroll för patientens histologi för glattmuskel vid baslinjen. Typiskt har leiomyom endast något större celler och fokala kärnmembran oregelbundenheter. Cytologisk atypi bedöms genom bestämning av kärnstorlek, undersökning av membrankonturer och utvärdering av framträdande och antal nukleoler (se bilden nedan).
leiomyosarkom som visar markerad cytologisk atypi. det är välkänt att i avsaknad av andra funktioner är fokal svår cytologisk atypi vanligtvis godartad (kanske liknar gammal förändring i andra tumörer, såsom schwannomas). Dessa tumörer brukade kallas symplastiska leiomyom och klassificeras nu som leiomyom med atypi (se följande bild). Diffus svår atypi är inte en typisk egenskap hos godartade tumörer och bör utvärderas med stor omsorg. I sådana fall hjälper det mitotiska indexet att klassificera tumören.
leiomyom med atypi (tidigare kallat sympplastic leiomyom). Notera brännpunkten hos den svåra atypien. Per definition saknar tumörer av denna typ tumörcellnekros och mitoser större än 10 mitoser per 10 högeffektfält (HPF). koagulativ tumörcellnekros
av de 3 funktioner som diskuteras verkar koagulativ tumörcellnekros vara den mest prediktiva histologiska egenskapen hos malignitet. Det största problemet är att känna igen det och inte klassificera det som en infarkt/hyaliniserad nekros. Koagulativ tumörcellnekros kännetecknas av en abrupt förändring av livskraftiga myocyter intill nekrotiska myocyter utan en mellanliggande sklerotisk kant (som är karakteristisk för infarkter) (se följande bild). Individuella nekrotiska tumörceller (spökceller) är vanligtvis urskiljbara, och kärlen är vanligtvis fortfarande livskraftiga.
leiomyom med atypi (tidigare kallat sympplastic leiomyom). Notera brännpunkten hos den svåra atypien. Per definition saknar tumörer av denna typ tumörcellnekros och mitoser större än 10 mitoser per 10 högeffektfält (HPF). om det finns stora områden med hyaliniserad nekros och ett fokalområde som är misstänkt för tumörcellnekros, kan nivåer ibland hjälpa till att identifiera en sklerotisk kant och bekräfta yngre infarkter. Dessutom, om ett myom emboliserades före operation för att kontrollera blödning, kommer de histologiska egenskaperna att likna tumörcellnekros, även om kärlen inom områdena nekros också kommer att vara nekrotiska. Om tumörcellnekros ifrågasätts kan ytterligare provtagning av den myomatiska massan hjälpa till att klargöra typen av nekros, antingen genom ytterligare foci av tumörcellnekros eller andra egenskaper som är karakteristiska för leiomyosarkom.
termen ”glatt muskeltumör av osäker malign potential” (stubbe) tillämpas ibland på fall där det finns obestämda egenskaper hos malignitet eller en kombination av funktioner som är ovanliga och därför inte rapporteras i stor utsträckning i litteraturen. Denna term bör reserveras för fall där den maligna potentialen verkligen är okänd, och den bör användas sparsamt.
STUMP är i huvudsak en icke-diagnos, och den är fylld av frustration för kliniker och patienter. De flesta studier av stubben rapporterar godartade resultat, vilket förmodligen återspeglar det faktum att termen är överutnyttjad. Om tumören har funktioner som vanligtvis är godartade men om sällsynta fall av återfall är kända kan termen ”låg återkommande potential” vara att föredra framför stubbe, eftersom den termen förmedlar mer information om den förutsagda och kända maligna potentialen.
godartad metastasiserande leiomyom är en mitotiskt inaktiv, cytologiskt intetsägande, nonnekrotisk tumör som sprider sig till lungorna och lymfkörtlarna. Det kan behandlas med resektion och hormonbehandling. Dessa tumörer har en distinkt cytogenetisk profil. Eftersom histologin för godartad metastaserande leiomyom är identisk med leiomyomata, ställs diagnosen alltid retroaktivt (t.ex. hos en kvinna som presenterar lungknutor). Det finns inga histologiska egenskaper som hjälper till att förutsäga vilken intetsägande livmoder leiomyomata kommer att ”metastasera.”
intravaskulär leiomyomatos är en intetsägande glatt muskelproliferation i vaskulära kanaler. Det kan vara fokal (demonstrera vaskulär intrång) eller multifokal och grovt synlig. Fokal vaskulär intrång är vanligtvis självbegränsad. Ibland återkommer framträdande vaskulär leiomyomatos inom bäcken eller bukkärl; sällan sträcker den sig in i den sämre vena cava och involverar så småningom hjärtat. Eftersom leiomyosarkom kan involvera blodkärl är termen ”intravaskulär leiomyomatos” reserverad för de tumörer som inte har misstänkta histologiska egenskaper (se bilden nedan).
vaskulär invasion av en leiomyosarkom. myxoid uterin glatt muskulatur neoplasmer (MUSMN) är sällsynta; dessa tumörer har endast rapporterats i några få små studier. De histologiska kriterierna för att förutsäga en aggressiv myxoidskada är fylld med svårigheter, eftersom myxoid leiomyosarkom kan vara paucicellulär och bedrägligt intetsägande. Deras histologi sträcker sig från riklig myxoidstroma, som påminner om ett myxom (se den första bilden nedan), till ett lungödemönster där tumörcellerna har tunna septaliknande alveoler (som visas i den andra bilden nedan), till ett mer klassiskt glatt muskulaturutseende som liknar myxoid nodulär fasciit. Myxoidmönstret verkar inte korrelera med malign potential.
myxommönstret för myxoida glatta muskeltumörer. Denna tumör har endast minimal atypi. 
Myxoid leiomyom med en markant lungödem mönster. några vanliga egenskaper hos godartade lesioner inkluderar väl avgränsade gränser, intetsägande cytologi och väsentligen ingen mitotisk aktivitet (färre än 2 per 10 HPF) (se följande bild). Funktioner prediktiva för malignitet inkluderar tumörcellnekros (oavsett andra funktioner), infiltrativa gränser (igenkända av intilliggande normala myometrium splayed och separerade av myxoidstroma) och mitoser större än 2 per 10 HPF. På grund av utspädningseffekten av myxoidstroma förespråkar vissa utredare att räkna 50 HPF för att få en bättre representation av det mitotiska indexet.
mitotisk figur i en myxoid glattmuskeltumör. I genomsnitt har de flesta leiomyosarkom minst 2 mitoser per 10 högeffektfält (HPF) (eller större än 10 per 50 HPF). några tidiga rapporter om myxoid glattmuskeltumörer fann att tumörer kännetecknade av ett mitotiskt index på 0 per 10 HPF, intetsägande cytologi och infiltrativa gränser var associerade med dåliga resultat. Även om dessa resultat inte har reproducerats hittills, bör de förmodligen diagnostiseras med försiktighet; en STUBBKATEGORI kan vara mest lämplig.
ödem kan likna myxoid stroma och kan förvirra bedömningen av en glattmuskeltumör. Ödem sekundärt till perinodulär hydropisk degeneration kan orsaka svullnad av leiomyom (författarna har sett en som mätt 35 cm). Hydropisk degeneration kännetecknas vanligtvis av ödem centrerat runt de stora kärlen. Detta resulterar i förskjutning av normala glatta muskelceller till periferin av ödemet. Fartygen verkar flyta i klart utrymme. Vanligtvis, i en intetsägande myxoid glattmuskeltumör, är tumörcellerna små, men vid hydropisk degeneration är tumörcellerna storleken på normala glatta muskelceller.
Epitelioid uterus glattmuskeltumörer kännetecknas av polygonala celler med centralt placerade, runda kärnor. Ofta bildas en acellulär eosinofil matris runt cellerna, vilket ger det ett osseöst utseende när det ses under skanningsförstoring. Dessa tumörer har klassificerats under många namn, inklusive XYZ. Som med deras myxoid kusiner är tröskeln för att klassificera epitelioida glattmuskeltumörer som leiomyosarkom lägre än för vanliga glattmuskeltumörer (se 2-bilderna nedan).
markerad extracellulär matris i ett epitelioid leiomyom. 
cellulär epitelioid glattmuskeltumör. epitelioida glatta muskeltumörer överlappar kraftigt med perivaskulära epitelcelltumörer (PEComas). PEComas är tumörer av osäker differentiering som ofta förekommer i samband med tuberös skleros. De glatta muskelcellerna i PEComa delar den udda immunofenotypen av angiomyolipom och lymfangioleiomyomatos och har positivitet för glatt muskelaktin (SMA) samt perivaskulär HMB 45 positivitet (se de 2 bilderna nedan). Även om livmoderpekomer också kan uppstå i samband med tuberös skleros, är de flesta sporadiska fall.
perivaskulär epitelcelltumör (PEComa) som visar epitelioid och tydliga cellfunktioner. 
HMB45 immunohistokemisk fläck av en perivaskulär epitelcelltumör (PEComa) som visar fokal immunreaktivitet nära kärl. i 2 omfattande studier av Vang och Kempson och Folpe et al hade de flesta livmoderpekom ett utmärkt resultat. Inga tillförlitliga funktioner har dock visat sig förutsäga aggressiv potential. Vissa författare har sagt att åtskillnad av PEComa från epitelioida glattmuskeltumörer inte är nödvändig, och hmb45-positiviteten kan ses i annars vanliga epitelioida glattmuskeltumörer. De tuberösa sklerosgenerna reglerar emellertid Rheb/mTor / p70S6K-vägen, och även sporadiska fall av PEComa har ökade nivåer av p70S6K. detta är ett potentiellt område för målinriktad terapi, såsom rapamycin, som hämmar mTOR. Således, även om nomenklaturen kanske inte spelar någon roll, kan genetisk bedömning bli mer kritisk för möjliga behandlingsvägar.
ibland kan epitelioid leiomyosarkom vara infiltrativ och simulera en epitelioid gestations-trofoblastisk tumör. Premenopausal ålder, förlängning av celler i endocervikalkanalen eller dispergerad genom endometrium är ovanliga mönster för leiomyosarkom. Även om differentialdiagnosen kan vara svår, är skillnaden lätt med immunhistokemi.
