Petrosal Sinusprovtagning

Inferior petrosal sinusprovtagning (IPSS) är ett invasivt förfarande där adrenokortikotropiskt hormon (ACTH)-nivåer samplas från venerna som dränerar hypofysen; dessa nivåer jämförs sedan med ACTH-nivåerna i perifert blod för att avgöra om en hypofystumör (i motsats till en ektopisk källa till ACTH) är ansvarig för ACTH-beroende Cushing-syndrom. IPSS kan också användas för att fastställa på vilken sida av hypofysen tumören är belägen.

Cushingsjukdom är resultatet av överdriven kortisolproduktion på grund av förhöjda ACTH-nivåer som produceras av en hypofystumör. Däremot inkluderar Cushings syndrom alla tillstånd av hyperkortisolism på grund av antingen ACTH-beroende orsaker (t.ex. Cushingsjukdom eller ektopisk ACTH-utsöndring av en icke-pituitär tumör) eller ACTH-oberoende orsaker (t. ex. överdriven autonom utsöndring av kortisol från en hyperfunktionell adrenokortisk tumör).

andra och sällsynta tillstånd som kan leda till Cushings syndrom inkluderar ektopisk kortikotrofinfrisättande hormon (CRH) utsöndring, primär bilateral Pigmenterad nodulär adrenal hyperplasi, makronodulär adrenal hyperplasi, ektopisk verkan av gastriska hämmande peptider och andra syndrom, såsom McCune-Albright syndrom och Carney syndrom. Pseudo-Cushing stater med liknande kliniska presentationer kan hittas i depression och alkoholberoende. Cushingoid funktioner kan också hittas i fetma.

differentiering av ACTH-beroende från ACTH-oberoende Cushing-sjukdom är ofta enkel, men det kan vara svårt att skilja Cushing-sjukdom från hyperkortisolism orsakad av ektopisk ACTH-utsöndring (dvs. från en icke-pituitär källa) på grund av den cykliska och intermittenta utsöndringen av ACTH-utsöndrande tumörer och de olika känsligheterna och specificiteterna hos de olika biokemiska testerna. Enligt Prabhu et al (2002) är värdet av tvärsnittsavbildning i ACTH-beroende Cushing-syndrom också begränsat eftersom små icke-fungerande hypofysincidentalom finns i upp till 10% av MR-skanningar utförda hos friska ungdomar.

den dåliga känsligheten för avbildning för mikroadenom i hypofysen är ett annat problem. ACTH-utsöndrande hypofysadenom är svåra att identifiera på standard 1.5 T eller 3T Mr såväl som med dynamisk kontrastavbildning. I de flesta fall kan rutinmässig tunnskivkontrastförstärkt T1-viktad Mr ge anatomisk detalj och hjälpa till att identifiera IPS-dräneringsmönstret. I vissa fall, när dräneringsmönstret inte kan identifieras, hjälper inte ens rumslig upplösning att skildra den komplexa anatomin. I en sådan situation hjälper IPSS ensam att skilja Cushings sjukdom från Cushings syndrom på grund av ektopiska ACTH-utsöndrande tumörer och är därför fortfarande guldstandarden för diagnos av ACTH-utsöndrande hypofysadenom. Det är väl etablerat att IPSS kan exakt diagnostisera Cushings sjukdom och det är också känt att MR ger större noggrannhet vid lokalisering av adenomets plats. Kakade et al. har föreslagit att vid tvetydiga Mr-hypofysfynd kan tidigare IPSS undvika onödig transsfenoidkirurgi. En studie rapporterar att 7T MR kan hjälpa till att upptäcka standard 1.5 T och 3T Mr-negativ Cushing-sjukdom och kan förhindra IPSS i framtiden.

historia av petrosal sinusprovtagning

IPSS introducerades 1977 av Corrigan et al, som rapporterade användningen av ensidig selektiv kateterisering och venös provtagning för att lokalisera ACTH-utsöndring hos en patient med en förvirrande klinisk och laboratoriebild kompatibel med antingen ektopisk ACTH-utsöndring eller hypofysberoende Cushing-syndrom. Senare fastställdes att ACTH-nivåerna i hypofysens venösa dränering kan vara asymmetriska, antingen på grund av platsen för kortikotrof adenom eller asymmetriska variationer i venös anatomi.

hypofys venös dränering är vanligtvis ipsilateral, så venös dränering på den kontralaterala sidan i förhållande till adenomen har inte ofta en hög koncentration av ACTH. Doppman et al (1984) föreslog samtidig provtagning från båda sämre petrosala bihålor (IPSs) för att undvika falskt negativa resultat i närvaro av ett hypofyskortikotrof adenom. Denna procedur kallades bilateral inferior petrosal sinus sampling (BIPSS).

många kortikotropa adenom är mottagliga för stimulering genom exogent administrerad CRH, som först beskrevs 1991 av Oldfield et al för att öka känsligheten hos BIPSS. Två olika former av CRH har använts i de olika rapporterade studierna: får CRH (oCRH) och humant CRH (hCRH). Nieman et al (1989) har rapporterat att de perifera ACTH-och kortisolresponserna på oCRH var signifikant högre än med humant CRH.

framtid och kontroverser

vissa centra har rapporterat förbättrad noggrannhet och intrasellar lokalisering med bilateral cavernös sinusprovtagning, men det finns en ökad risk för kranial nervpares, så denna teknik har ännu inte vunnit popularitet.

Intern jugular venös provtagning (IJVS) har också försökt som ett tekniskt enklare alternativ till BIPSS. Radvany et al. jämfört IJVS med IPSS hos 30 på varandra följande patienter med Mr-negativt ACTH-beroende Cushing-syndrom. Deras resultat indikerar att IJVS inte är lika användbart som IPSS vid diagnos av hypofysen som källa till överdriven ACTH. Även om IJVS har specificitet som liknar BIPSS, har den en lägre känslighet (83% mot 94%), enligt Ilias et al.

med hjälp av prover som tagits från IPSS har Oklu et al identifierat 3 små sammansatta potentiella biomarkörer för Cushingsjukdom (pyridoxat, deoxikolsyra och trimetyladipat). Dessa kan belysa tumörbiologi och Föreslå i framtiden möjliga diagnostiska molekylära avbildningsprober och terapeutiska mål hos patienter med återkommande sjukdom efter operation.

Relevant anatomi

en detaljerad beskrivning av IPS-anatomin har tillhandahållits av Miller och Doppman (1991) (se bild nedan).

underlägsen Petrosal Sinusanatomi

hos de flesta individer smalnar IPS för att bli en enda ven, tömning i den ipsilaterala inre jugularvenen (IJV). Hos cirka 25% av individerna bildar IPS-dräneringen en plexus av kanaler som töms in i IJV. I 0.6% -7% av individerna finns det ingen koppling mellan IJV och IPS, vilket gör standardprovtagning omöjlig.

hos cirka 60% av individerna är hypofys venös dränering symmetrisk, med det mesta av det venösa utflödet från varje sida av hypofysen som dränerar in i ipsilaterala IPS. Som ett resultat kan BIPSS i de flesta människor vara ett effektivt verktyg för att lateralisera kortikotropa adenom och för att undvika falskt negativa resultat.

Doppman et al (1999) tillskrivna 0.8% förekomst av falskt negativa resultat till en hypoplastisk eller anomalös IPS. Shiu et al (1968) beskrev först ett klassificeringssystem för IPS anatomiska varianter. Bonelli et al (2000) har beskrivit en modifiering av Shiu et al: s klassificeringssystem enligt följande:

• typ I( se bilden nedan): en IPS-anastomosering med IJV; den främre kondylära venen är frånvarande eller förenar IPS med ett definierat ursprung; det korta segmentet av venen från punkten för denna anastomos till IJV kallas den underlägsna kondylära sammanflödet

  IPS-variant typ 1

• typ II( se bilden nedan): ett vanligt ursprung för IPS och främre kondylarven med IJV

  IPS-variant typ 2

• typ III (se bild nedan): En IPS bestående av flera små kanaler som kommunicerar med IJV

  IPS variant typ 3

• typ IV( se bilden nedan): en IPS som kommunicerar med den främre kondylära venen och inte IJV

  IPS-variant typ 4