diskussion
de fall som presenteras här är intressanta när det gäller sällsyntheten hos denna enhet och den framgångsrika behandlingen. Bortsett från flera rapporter om äggstocksvenetrombos; det är ett ovanligt tillstånd som har uppskattats förekomma i 0,05% av alla graviditeter som resulterar i levande födda .
detta tillstånd är klassiskt en puerperal process, men det kan också uppstå i icke puerperala inställningar såsom endometrit, bäckeninflammatorisk sjukdom, malignitet, trombofili, inflammatorisk tarmsjukdom och bäcken och gynekologiska operationer . Denna artikel presenterar här tre fall av trombos ovarien ven i post partum och ett fall i icke gravid patient.
graviditet är ett hyperkoagulerbart tillstånd där det finns ökad trombocytadhesion och minskad fibrinolys i kombination med ökande nivåer av faktorer i, II, VII, VIII, IX och X . Erytrocytmassan ökar ungefär 20% till 30%, medan plasmavolymen ökar med 40% till 50%. Detta relativt hemodilutionella tillstånd under graviditeten tjänar till att begränsa moderns blodförlust vid leverans .
flera fysiologiska och anatomiska faktorer predisponerar den högra äggstocksvenen för trombos. Höger äggstocksven var inblandad i våra patienter. Studier har visat att 80% av fallen påverkar den högra äggstocksvenen, medan den vänstra äggstocksvenen och båda äggstocksvenerna är involverade i 6% respektive 14% av fallen. Ökningen av den högra äggstocksvenen kan förklaras av komprimeringen av den nedre vena cava och den högra äggstocksvenen på grund av dextrorotation av livmodern under graviditeten. Andra bidragande faktorer är antegrad blodflöde i den högra äggstocksvenen som gynnar bakteriell infektion, i motsats till retrograd blodflöde i den vänstra äggstocksvenen. Det finns också flera inkompetenta ventiler i den högra äggstocksvenen . Ett högt index för misstanke om äggstocksvenetrombos behövs för att fastställa diagnosen, oavsett inställning. Under graviditeten ökar äggstockskärlens diameter på grund av ökat blodflöde och hormonella förändringar, vilket resulterar i väsentligt ökat tryck på både kärlväggarna och ventilerna i venerna. Detta ökade tryck vid ventilerna resulterar i venös inkompetens, kompoundering venös stasis i bäckenet . Dessutom kan den gravida livmodern genomgå fysiologisk dextrorotation, vilket potentiellt komprimerar den redan engorged högra äggstocksvenen. Den högra äggstocksvenen kommer också in i den nedre vena cava i en spetsig vinkel, vilket gör den mer mottaglig för kompression, medan den vänstra vanligtvis går in i den vänstra njurvenen i rätt vinkel. Slutligen, i postpartumperioden, är blodflödet i den högra äggstocksvenen antegrad jämfört med retrograd i vänster ven, vilket potentiellt predisponerar för högersidig trombos . Det kan också komplicera grupp A och B streptokockinfektion i vagina och endometrium vilket resulterar i endotelskada.
trombos i äggstocksvenen har ofta en vag och variabel presentation, och ett högt index för misstanke krävs för att ställa diagnosen. Presentation klassiskt uppstår trombos i äggstocksvenen under de första 7 dagarna efter födseln. Under postpartumperioden kommer upp till 80% av patienterna att få feber, men bara hälften kommer att uppleva rätt nedre kvadrant buksmärta . Viktigt är att många patienter kommer att ha ospecifika symtom, inklusive sjukdom, vag diffus buksmärta eller andnöd. I sällsynta fall kan en massa vara palpabel, men detta är ett ovanligt resultat . I våra fall klagade våra patienter med buksmärta och temperatur. Diagnos av POVT kan göras genom Doppler-sonografi, kontrastförstärkt datoriserad tomografisökning och magnetisk resonansangiografi . Den senare har 100 procent känslighet och specificitet.
ultraljudsnoggrannheten vid bekräftelse av diagnosen trombos i äggstockarna är mycket operatörsberoende, vilket bör begränsa sin roll för att erhålla den initiala diagnosen . Dessutom kan överliggande tarmgas begränsa visualisering i ultraljud, vilket ofta får operatören att förväxla äggstocksvenetrombos med bilagan eller hydrouretern. Ultraljud kan dock ha en roll för uppföljningsavbildning hos patienter som tidigare diagnostiserats med tillståndet.
Abdominopelvic CT-skanning med intravenös kontrast har en känslighet och specificitet som närmar sig 100% i vissa studier och bör betraktas som det första undersökningssteget eftersom det är lätt att få och är mer kostnadseffektivt än magnetisk resonansavbildning (MRI) .
på CT kan differentiering av den tromboserade äggstocksvenen från bilagan vara svår; visualisering av en tubulär retroperitoneal massa med central låg dämpning som sträcker sig cephalisk till den underlägsna vena cava är karakteristisk för trombos i äggstocksvenen. MR kan ge ytterligare information hos patienter med stark klinisk misstanke om diagnosen men tvetydiga CT-fynd eller hos patienter med kontrastfärgallergi .
laparoskopi är också en användbar diagnostisk metod. Appendicit, endometrit, pyelonefrit, adnexal torsion/abscess, som är vanliga orsaker till lägre buksmärtor i puerperiet, bör betraktas som differentialdiagnos . Torsion av en pedunculated livmoderfibroid bör ingå i listan över differentialdiagnos av POVT.
komplikationer av äggstocksvenetrombos förekommer oftast i postpartumperioden, den allvarligaste är systemisk sepsis och lungemboli. Risken för att utveckla komplikationer av äggstocksvenetrombos korrelerar med den kliniska inställningen där tillståndet uppstår. I en liten recension med 6 patienter som diagnostiserats med trombos i äggstockarna i samband med en malign fast tumör utvecklade ingen lungemboli eller lokal buksmärta. Dessutom visade studien att flera patienter hade upplösning av trombos i äggstocksvenen under uppföljning utan antikoagulationsbehandling. En andra studie visade att 40 av 50 patienter (80%) som genomgick Total abdominal hysterektomi med bilateral salpingo-oophorektomi och retroperitoneal lymfkörteldissektion för karcinom hade dokumenterat trombos i äggstockarna vid postoperativ övervakning CT-skanning. Ingen av dessa patienter hade buk-eller lungsymtom som tyder på några komplikationer från äggstocksvenen, och ingen behandlades med antikoagulation. Vidare fann Bates i sin studie som inkluderade både manliga och kvinnliga patienter att utvecklingen av gonadal venetrombos efter divertikulit, inflammatorisk tarmsjukdom, perforerad appendicit och pseudomembranös kolit oftare inträffade på vänster sida. Även om litteraturkroppen fortfarande är ganska liten, verkar det som om det är lämpligt att observera trombos i äggstockarna på båda sidor utan antikoagulation vid malignitet eller nyligen bäckenoperation. Komplikationer av trombos i äggstocksvenen är vanligare i postpartumperioden. Förlängning av blodproppen i den nedre hålvenen eller njurarna, akut ureteral obstruktion, sepsis, lungemboli och död har dokumenterats som en följd av trombos i äggstocksvenen under postpartumperioden .
förekomsten av lungemboli efter puerperal ventrombos i äggstockarna varierar mycket, från 0,15 till 0,33% i de högsta rapporterna, med en resulterande dödlighet upp till 4% . Upp till en sekund av postpartumfall kan leda till lungemboli och dödlighetsuppskattningar närmar sig 5% . Det finns ingen tydlig konsensus i litteraturen om optimal behandling av detta tillstånd. Bates visade i sin randomiserade studie inga episoder av lungemboli och inga resultatskillnader bland 14 kvinnor diagnostiserade med septisk bäcken tromboflebit som randomiserades till intravenösa antibiotika ensamma (n = 8) eller intravenösa antibiotika plus heparin (n = 6).
men på grund av den ökade risken för en potentiellt dödlig lungemboli, de flesta recensioner stöder behandling av postpartum äggstocksvenen trombos med intravenös antikoagulation. De flesta patienter kommer att presentera med feber, och antibiotikabehandling initieras vanligtvis för presumtiv diagnos av endometrit, innan man säkrar den sanna diagnosen av äggstocksvenetrombos. Varaktigheten av antikoagulationsbehandling är kontroversiell.
upplösning av trombos i äggstocksvenen har dokumenterats efter endast 7 till 14 dagars behandling . Andra har visat att trombos i äggstocksvenen kanske inte löser sig med kort antikoagulationsbehandling, och 3 till 6 månaders antikoagulation indikeras tills det finns radiologiskt bekräftad upplösning av tromben. Ett samband mellan puerperal ventrombos i äggstockarna och ärftliga hyperkoagulabilitetsstörningar har noterats, vilket kan predisponera dessa patienter för trombos i äggstockarna.
hanteringsmetod för POVT kan vara medicinsk eller kirurgisk behandling, med båda inspelning liknande framgång. Det huvudsakliga tillvägagångssättet för medicinsk behandling innebär användning av antikoagulant. Införandet av bredspektrumantibiotika i 7 till 10 dagar har också rekommenderats. Medan operationsplatsen i den första hanteringen av POVT är kontroversiell, föredrar vissa kliniker kirurgi för komplicerade fall i samband med fritt flytande trombos, återkommande lungemboli trots medicinsk behandling och kontraindikation för användning av antikoagulantia . Dödligheten på 52% registrerades bland obehandlade fall. Men med användning av antikoagulant minskade dödligheten bland behandlade fall från 25% till 5%. De fyra patienter som hanterades hade antikoagulantbehandling. Återfall av POVT är låg vid efterföljande graviditet. Men för patienter med underliggande hyperkoagulerbart tillstånd rekommenderas antikoagulantprofylax vid framtida graviditeter.
